哮喘的簡(jiǎn)介與防治課件

哮喘的簡(jiǎn)介與防治主講：**世界哮喘病日WorldAsthmaDay哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾??；具有喘息、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀病史，伴有可變的呼氣氣流受限，呼吸道癥狀和強(qiáng)度可隨時(shí)間而變化

哮喘是一種常見的慢性呼吸道疾病，在不同國(guó)家的發(fā)病率占人群的1%-18%，哮喘癥狀的特點(diǎn)為強(qiáng)度隨時(shí)間變化，通常有觸發(fā)因素為如抗原或刺激物暴露、季節(jié)變化或病毒性呼吸道感染；Definition哮喘的定義DefinitionofAsthma支氣管哮喘是由多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。哮喘的本質(zhì)是氣道慢性變應(yīng)性炎癥

細(xì)胞:嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞(Th2),B細(xì)胞,嗜堿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和居民細(xì)胞如上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞Inflammation≠InfectionInflammationInfection哮喘的本質(zhì)Inflammation非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥

嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主

吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主

抗生素抗感染治療為主主要特征：慢性氣道炎癥，氣道對(duì)多種刺激因子產(chǎn)生的氣道高反應(yīng)性，廣泛而多變的可逆性氣流受限，氣道結(jié)構(gòu)改變-氣道重塑。臨床表現(xiàn)：為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生，可自然緩解或經(jīng)治療緩解。根據(jù)全球哮喘防治指南規(guī)范化治療和管理，80%可達(dá)到臨床控制。DefinitionofAsthma哮喘常見表型過敏性哮喘非過敏性哮喘遲發(fā)哮喘伴固定性氣流受限的哮喘肥胖伴哮喘童年發(fā)病，常有過敏性疾病史或相應(yīng)家族史，如濕疹，過敏性鼻炎，食物或藥物過敏史等。誘導(dǎo)痰或病理學(xué)顯示氣道較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。這種哮喘常常對(duì)吸入激素治療反應(yīng)較好。過敏性哮喘：

一些成人哮喘與過敏無關(guān)，此類患者痰里細(xì)胞可為中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞或只有很少量炎癥細(xì)胞（粒細(xì)胞缺乏性哮喘paucigranulocyticasthma）。此類患者吸入激素治療效果差一些。非過敏性哮喘：一些成人尤其女性哮喘患者，初次發(fā)生哮喘，這些患者多為非過敏性哮喘，常需要大劑量吸入激素或?qū)に叵鄬?duì)耐受。遲發(fā)哮喘：一些患者長(zhǎng)期哮喘，因氣道重塑產(chǎn)生固定氣流受限。伴固定性氣流受限的哮喘：一些肥胖的哮喘患者，呼吸道癥狀明顯，但氣道嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥并不明顯。肥胖伴哮喘：哮喘的病因

遺傳因素：

多基因遺傳,家族聚集性。

atopy：特應(yīng)反應(yīng)性體質(zhì)/過敏體質(zhì)，過敏性鼻炎過敏性皮炎、濕疹、食物或藥物過敏等環(huán)境因素

Allergens（過敏原）AirPollutants（空氣污染）Respiratoryinfections（呼吸道感染）Exercise（運(yùn)動(dòng)）Weatherchanges（天氣變化）Food,additives,drugs（食物、添加劑、藥物）etc.哮喘的病因

炎癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素

(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素哮喘發(fā)病機(jī)制

急性炎癥

發(fā)作時(shí)間慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過程急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣流可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖細(xì)胞外基質(zhì)增多哮喘的病理生理改變

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性\氣道阻塞氣道炎癥（黏液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘的發(fā)病金字塔臨床表現(xiàn)一、癥狀典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解

臨床表現(xiàn)哮喘的發(fā)病特征是①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重②時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。不典型哮喘:發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)?？人宰儺愋韵?，胸悶變異性哮喘哮喘診斷

患者有喘息等癥狀詢問病史及輔助檢查排除其他疾病（否）

肺功能或PEF、舒張?jiān)囼?yàn)、激發(fā)試驗(yàn)

確定診斷一、哮喘特征性呼吸道癥狀1.以下癥狀超過一個(gè)，尤其成人：喘息、氣短、咳嗽、胸悶；2.癥狀通常在夜間或凌晨惡化；3.癥狀隨時(shí)間變化和強(qiáng)度變化；4.觸發(fā)癥狀的因素：病毒感染（感冒）、運(yùn)動(dòng)、過敏原暴露、氣候變化、大笑、刺激性物質(zhì)如汽車尾氣、香煙及強(qiáng)刺激性氣味。哮喘診斷哮喘診斷哮喘可能性較小的癥狀1.孤立性咳嗽（無其他呼吸道癥狀）；2.慢性咳痰；3.與頭暈、頭重腳輕、外周刺痛（感覺異常）等相伴隨的氣短；4.胸痛；5.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的呼吸困難伴喘鳴（即：運(yùn)動(dòng)的時(shí)候喘憋）哮喘診斷二、肺功能測(cè)定支持哮喘（常見）：獲得可逆性氣流受限的證據(jù)（以下一項(xiàng)或多項(xiàng)陽(yáng)性）1、支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（停用SABA4小時(shí)以上、LABA15小時(shí)以上），成人改善FEV1（第一秒用力呼氣容積）>12%且其絕對(duì)值增加200ml，兒童>12%。2、兩周PEF（呼氣峰值流速）日變異率成人>10%、兒童>13%3、經(jīng)4周抗炎治療肺功能顯著改善（成人FEV1較基線值改善>12%、200ml，或PEF改善超過20%）哮喘診斷4、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（成人FEV1較基線降低10%、200mL，兒童FEV1降低12%以上，或PEF降低超過15%）。5、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（僅用于成人）6、不同次就診之間肺功能測(cè)定差異巨大：成人FEV1差異>12%、200mL，兒童FEV1差別12%以上或PEF差異超過15%。實(shí)驗(yàn)室和其它檢查1、血液檢查：IgE測(cè)定，嗜酸性粒細(xì)胞增高2、痰液檢查：顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。3、肺功能檢查：略實(shí)驗(yàn)室和其它檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查4、動(dòng)脈血?dú)夥治鱿瓏?yán)重發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒5、胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；

6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)測(cè)定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍哮喘的分期哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)哮喘嚴(yán)重程度既涉及疾病本身的嚴(yán)重性，也涉及其對(duì)治療的反應(yīng)根據(jù)臨床控制水平對(duì)哮喘進(jìn)行分類臨床特征控制部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（≤2次/周）每周>2次任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動(dòng)受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）急性加重?zé)o每年≥1次任何1周有1次

分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續(xù)（第3級(jí)）每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%～79%預(yù)計(jì)值或PEF60%～79%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動(dòng)受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%病情嚴(yán)重程度的分級(jí)小結(jié)分期和分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷如：支氣管哮喘分期如：急性發(fā)作期（重度）分級(jí)如：未控制所有的哮喘患者診斷均應(yīng)包含上述三項(xiàng)哮喘治療(Treatment)

哮喘治療模式：評(píng)估、治療……

GINA2014指南指出：哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持臨床控制治療

以達(dá)到哮喘控制第二步第一步評(píng)估哮喘控制水平哮喘治療特點(diǎn)1.不能根治2.長(zhǎng)期規(guī)范化治療使80%的患者達(dá)到良好或完全的臨床控制哮喘治療方法一、確定并減少危險(xiǎn)因素脫離變應(yīng)原二.藥物治療

(Drugtreatment)哮喘治療的進(jìn)展197519801985199019952000使用單一吸入器

吸入激素的基礎(chǔ)上加用

LA?A

Kipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支氣管阻塞炎癥氣道重塑大量使用短效

2受體激動(dòng)劑害怕使用短效

2受體激動(dòng)劑1972年開始吸入激素的治療第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)GINA2014:治療分級(jí)

哮喘教育

環(huán)境控制按需使用速效β2-激動(dòng)劑低劑量ICS可作為備選，尤其是存在急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)按需使用速效β2-激動(dòng)劑控制藥物選擇選擇一種選擇一種加用一種或更多加用一種或兩種低劑量ICS低劑量ICS加LABA中或高劑量ICS加LABA口服糖皮質(zhì)激素

(最低劑量)白三烯調(diào)節(jié)劑中或高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗-IgE治療低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿降級(jí)升級(jí)ICS:吸入糖皮質(zhì)激素LABA:長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑不建議規(guī)律使用短效或長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑，除非同時(shí)規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素升級(jí)治療1）持續(xù)升級(jí)：升級(jí)治療至少維持2～3個(gè)月，而后再評(píng)估，若無效則降至升級(jí)前級(jí)別，并考慮加用其他治療方法；2）短期升級(jí)：一般1～2周，主要是針對(duì)病毒感染或過敏季節(jié)的來臨；3）每日劑量調(diào)整：主要是針對(duì)使用布地奈德/福莫特羅或者二丙酸倍氯米松/福莫特羅作為控制和緩解藥物者，需要臨時(shí)作為緩解藥物應(yīng)用時(shí)，可根據(jù)癥狀增加劑量，癥狀緩解后需恢復(fù)至維持劑量。降級(jí)治療1）哮喘癥狀得到良好控制，且肺功能已穩(wěn)定3個(gè)月及以上，則考慮降級(jí)治療。如果存在急性發(fā)作或固定氣流受限的危險(xiǎn)因素，無嚴(yán)密監(jiān)管下不可降級(jí)治療；2）選擇適當(dāng)時(shí)間（無呼吸道感染等）；3）采用的各級(jí)治療均為試驗(yàn)性治療；4）每3個(gè)月降低ICS劑量25～50%，對(duì)于大多數(shù)患者是安全可行的。對(duì)于停藥，新版指南認(rèn)為如果過去6～12個(gè)月內(nèi)無癥狀，且無任何危險(xiǎn)因素，可考慮停用控制藥物。藥物治療藥物治療目前，糖皮質(zhì)激素是哮喘治療中最有效的抗炎藥物，研究證實(shí)它能改善肺功能，降低氣道高反應(yīng)，緩解癥狀，減少急性發(fā)作的頻