高血壓及降壓藥

高血壓病高血壓病指以體循環(huán)收縮壓和〔或〕舒張壓持續(xù)升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓高血壓是常見(jiàn)病，是腦血管病和冠心病的重要發(fā)病因素。估計(jì)我國(guó)目前高血壓患者有1.6億，高血壓已是當(dāng)前最大的流行病之一。更多是體檢或病發(fā)后發(fā)現(xiàn)。正常成人：收縮壓小于140mmHg

舒張壓小于90mmHg原發(fā)性高血壓：占90%-95%發(fā)病機(jī)制不明繼發(fā)性高血壓：是一些疾病的表現(xiàn)血壓水平的定義和分類(lèi)分類(lèi)收縮壓舒張壓理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130～13985～891級(jí)高血壓〔輕〕140～15990～99臨界高血壓140～14990～942級(jí)高血壓〔中〕160～179100～1093級(jí)高血壓〔重〕≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90臨界收縮期高血壓140～149<90

病因：不明危害：并發(fā)癥的發(fā)作心、腦、腎治療：終身服藥、監(jiān)測(cè)血壓水平五、抗高血壓藥物分類(lèi)☆一、腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥ACEI

二、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑〔AT1受體拮抗劑〕ARB三、鈣通道阻滯藥四、利尿藥五、β受體阻斷藥六、血管擴(kuò)張藥七、復(fù)方制劑是一線抗高血壓藥腎素--血管緊張素--配醛固酮系統(tǒng)一

腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥本類(lèi)藥物應(yīng)用前景好。高效長(zhǎng)效低毒分三類(lèi)〔按照與ACE活性部位結(jié)合的基團(tuán)〕含巰基：卡托普利、阿拉普利含羧基：依那普利、賴諾普利、喹那普利、培哚普利等含次磷酸基：福辛普利(一)血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)又名巰甲丙脯氨酸/開(kāi)博通，人工合成的ACEI，1981年用于臨床體內(nèi)過(guò)程：吸收快15min，食物影響吸收，宜餐前服用半衰期2h，巰基易在體內(nèi)被氧化其他如：培哚普利、依那普利、喹那普利等是前體藥，ACEI作用弱，需轉(zhuǎn)化前方有強(qiáng)的酶抑制作用?？ㄍ衅绽鸆aptopril【藥理作用】特點(diǎn)：擴(kuò)血管降壓、對(duì)原發(fā)和高腎素性高血壓效果好

無(wú)反射性心率加快、體位低血壓、不影響心輸出量保護(hù)靶器官：抑制心肌、血管平滑肌肥大增生，逆轉(zhuǎn)重構(gòu)腎阻力降低，腎血流量增加，保護(hù)腎臟不影響脂質(zhì)代謝，對(duì)胰島素增敏，改善胰島素抵抗改善心功能：降低前后負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀血管，抗心功能不全卡托普利ACEI的降壓機(jī)制〔以卡托普利為例〕血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素I降解產(chǎn)物緩激肽血管緊張素II1、抑制ACE減少AngII，舒張AV降低血管阻力2、減少緩激肽降解，并促進(jìn)NO和PG生成，舒血管3、抑制ACE，防止血管重構(gòu)，改善順應(yīng)性4、減少AngII對(duì)受體的作用，減少NA釋放，抑制中樞RAS，降低交感中樞活性5、減少腎組織AngII,減輕醛固酮介導(dǎo)的水鈉潴留卡托普利的降壓機(jī)制與以下哪些有關(guān)：A.減少血管緊張素Ⅱ的形成B.減少緩激肽失活C.減少血管緊張素Ⅰ的形成D.阻斷血管緊張素Ⅱ受體E.抑制腎素活性test1、高血壓：各型適用〔一線〕，單用于輕-中度原發(fā)高血壓、腎性高血壓、高腎素高血壓首選ACEI+利尿藥+β受體阻斷藥，用于重型或頑固性高血壓療效較好。合并有糖尿病腎病、慢性心衰、缺血性心臟病的患者，可明顯改善生活質(zhì)量，停藥不反跳。2、充血性心力衰竭：擴(kuò)血管減輕前后負(fù)荷，保護(hù)靶器官3、心肌梗死：改善心功能、降低病死率臨床應(yīng)用不良反響發(fā)生率低，病人耐受良好咳嗽〔5%-20%〕：最常見(jiàn)，用藥1w-6m出現(xiàn)，非劑量依賴，停藥后消失首劑低血壓〔2%〕：重度高血壓易發(fā)，合用利尿藥、低鈉、心衰等高腎素狀態(tài)下易發(fā)高血K+：抑制醛固酮分泌導(dǎo)致高血鉀，腎功能受損并使用保鉀利尿藥時(shí)易發(fā)久用血Zn2+↓：皮疹,嗜酸細(xì)胞增多,瘙癢,口腔潰瘍,嗅覺(jué)味覺(jué)減退,脫發(fā)等禁忌癥血管性水腫：偶可發(fā)生于喉頭致命ACEl過(guò)敏：妊娠：育齡婦女可以使用ACEI，但一且疑心妊娠或診斷妊娠即應(yīng)停用，否那么影響胎兒發(fā)育。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄：ACEI可以擴(kuò)張腎小球入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈，但對(duì)出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張程度大于對(duì)入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張，會(huì)引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降，特別是腎動(dòng)脈狹窄的病人，可造成“功能性腎衰竭”。AngⅡ受體的類(lèi)型:AT1-4。AT1主要分布在心、腦、腎、血管、腎上腺皮質(zhì)球狀帶，介導(dǎo)AngII的作用。AT1拮抗劑對(duì)抗由AT-1受體介導(dǎo)的AngⅡ引起的血管收縮、促腎上腺素分泌、釋放兒茶酚胺、釋放醛固酮和影響水鹽代謝等作用；其他亞型功能尚未完全清楚。代表藥物：氯沙坦〔科索亞〕是第一個(gè)、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦〔目前最優(yōu)〕對(duì)抑制局部RAS更為有效；不抑制緩激肽的降解,無(wú)致干咳、血管神經(jīng)性水腫等副作用二血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑【藥理作用】抑制Ca2+內(nèi)流作用機(jī)制：阻滯血管平滑肌細(xì)胞的L-型鈣通道，使進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的鈣總量減少小動(dòng)脈平滑?。核沙?，外周阻力降低。心?。菏湛s力下降結(jié)果：血壓下降。心肌收縮力減退。降低心肌耗氧量。其他作用：抑制血小板聚集，改善血流動(dòng)力學(xué)，逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，保護(hù)缺血心肌。三鈣通道阻滯藥三鈣通道阻滯藥【常用藥物】1.二氫吡啶類(lèi)〔DHPs〕：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平；對(duì)血管平滑肌作用強(qiáng)，較少影響心臟，可引起反射性心率加快。2.苯硫氮卓類(lèi)〔BTZs〕：地爾硫卓，對(duì)心臟作用略強(qiáng)3.苯烷胺類(lèi)〔PAAs〕：維拉帕米。對(duì)心臟作用強(qiáng)，對(duì)血管作用弱，引起負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)作用和負(fù)性肌力作用，不引起反射性心率加快。硝苯地平〔nifedipine,心痛定〕【抗高血壓作用特點(diǎn)】1、降壓作用快而強(qiáng)對(duì)血管擴(kuò)張的作用＞對(duì)心臟的抑制對(duì)高血壓患者的降壓作用比正常血壓者顯著選擇性擴(kuò)張阻力血管，外周阻力越高作用越顯著2、反射性興奮交感神經(jīng)血管擴(kuò)張，引起反射性交感興奮，心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)，抵消藥物對(duì)心臟的直接抑制作用3、不影響電解質(zhì)平衡和脂質(zhì)代謝硝苯地平【臨床應(yīng)用】作用廣泛，對(duì)輕、中、重度均有效可單獨(dú)使用，也可與其他一線藥物合用本身具有反射性引起心率↑、心輸出量↑、腎素活性↑的缺點(diǎn)與β受體阻斷藥合用〔心率↓、心輸出量↓、腎素活性↓〕增強(qiáng)降壓效果，并減少不良反響?！静涣挤错憽垦苁鎻埿灶^痛、顏面潮紅、惡心低血壓：硝苯地平多見(jiàn)，尼群地平較少輕中度的心率加快：原因：舒張血管，反射性引起交感興奮，刺激竇房結(jié)，導(dǎo)致心率↑，此時(shí)可加用β受體阻斷藥鈉潴留：硝苯地平常見(jiàn)，可加利尿藥。其他：尼群地平：對(duì)血管選擇性高，降壓作用持久，心率加快作用弱。老年性高血壓適用。氨氯地平：絡(luò)活喜。作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)，對(duì)心臟的抑制不明顯，反射性交感興奮作用輕，副作用少。地爾硫卓：其負(fù)性肌力作用弱于維拉帕米，對(duì)外周血管也有舒張作用可降壓，用于輕中度高血壓，及伴有室上性心律失常者三鈣通道阻滯藥【藥理作用】初期〔排鈉利尿〕排Na+、利尿→血容量↓→BP↓長(zhǎng)期〔舒張小動(dòng)脈，降低外周阻力〕持續(xù)排鈉→細(xì)胞內(nèi)Na+↓→平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+↓→Na+-Ca2+交換↓→胞內(nèi)Ca2+↓→平滑肌舒張細(xì)胞內(nèi)鈣↓→降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)〔如NA、血管緊張素II〕的反響性誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)(激肽、PGI2等〕〔證據(jù)：大量攝取Na能對(duì)抗降壓作用，低鹽飲食強(qiáng)化其降壓〕四利尿藥【代表藥及臨床應(yīng)用】氫氯噻嗪：?jiǎn)斡?輕度；合用-中重度〔需限鹽〕呋塞米：用于高血壓危象吲達(dá)帕胺:擴(kuò)血管作用更強(qiáng)，且不引起血脂改變【不良反響】長(zhǎng)期大劑量使用：低血鉀、高血糖、高血脂、高尿酸血癥四利尿藥代表藥：普萘洛爾〔Propranolol〕藥理作用特點(diǎn)：降壓作用起效緩慢，數(shù)周心輸出量降低或不變外周阻力降低腎血流量降低但不影響腎功能不易產(chǎn)生耐受性五β-腎上腺素受體阻斷藥1、阻斷心臟β1-R→心收縮力↓，心率↓，心輸出量↓→BP↓2、阻斷球旁細(xì)胞β1-R→腎素分泌↓，血管阻力↓3、阻斷突觸前膜的β2-R→抑制NA釋放的正反響→NA釋放↓→外周交感神經(jīng)活性↓4、在中樞水平影響交感系統(tǒng)作用機(jī)制用于輕、中度高血壓〔一線首選藥〕高腎素型高血壓〔首選〕心排出量偏高型高血壓伴心動(dòng)過(guò)速、心絞痛、心律失常、偏頭痛、焦慮癥的高血壓較好臨床應(yīng)用禁忌癥心血管方面：心衰〔嚴(yán)重左心衰，β1阻斷〕竇性心動(dòng)過(guò)緩〔β1〕房室傳導(dǎo)阻滯〔β1〕外周血管痙攣性疾病〔血管平滑肌β2阻斷〕支氣管平滑肌支氣管哮喘〔β2〕本卷須知普萘洛爾能延長(zhǎng)Insulin降血糖持續(xù)時(shí)間。長(zhǎng)期應(yīng)用可增加血中甘油三酯〔脂肪分解〕。小劑量開(kāi)始用藥，每天不超過(guò)300mg；不能驟然停藥，誘發(fā)加重心絞痛，停藥前10-14天逐步減量。禁忌癥和本卷須知降壓機(jī)制：直接作用于小動(dòng)脈，松弛平滑肌，降低PR，BP↓代表藥物：直接擴(kuò)血管藥物：肼屈嗪、硝普鈉

K通道開(kāi)放藥:吡那地爾、米諾地爾、二氮嗪六

血管擴(kuò)張藥肼屈嗪〔hydralazine,肼苯噠嗪〕口服降壓藥，中、重度高血壓，多合用，少單用。特點(diǎn)：直接擴(kuò)張小動(dòng)脈平滑肌，降低外周阻力降壓對(duì)靜脈作用弱，一般不引起體位低血壓血壓下降快，能反射性興奮交感，心肌耗氧量增加，增加腎素活性〔削弱降壓效果并誘發(fā)心絞痛，可用β受體阻斷藥對(duì)抗〕硝普鈉

〔SodiumNitroprusside〕【藥理作用與機(jī)制】特點(diǎn)：快速、強(qiáng)效、短效降壓藥理作用：直接松弛小A、小V平滑肌作用機(jī)制：硝普鈉→釋放NO→激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶→cGMP生成↑→抑制蛋白激酶C〔PKC〕磷酸化→外Ca2+內(nèi)流↓、內(nèi)Ca2+釋放↓→胞漿內(nèi)Ca2+↓→動(dòng)脈和靜脈均舒張→BP↓其擴(kuò)張血管作用可減輕心臟前后負(fù)荷，利于改善心功能【藥動(dòng)學(xué)】口服不吸收，需靜脈滴注給藥，1-2min明顯降壓，停藥5min血壓上升。水溶液不穩(wěn)定，遇光熱及久置分解產(chǎn)生氰化物。需現(xiàn)配現(xiàn)用，淡棕色，變色失效，黑紙包裹避光使用，不宜超過(guò)4h，過(guò)久易中毒?！九R床應(yīng)用】高血壓危象高血壓腦病惡性高血壓及伴心衰的高血壓患者【不良反響】強(qiáng)烈擴(kuò)血管和降壓引起頭脹痛、心悸、出汗、嘔吐、肌肉痙攣等〔停藥減量可消失〕。滴注過(guò)久〔72h以上〕可致氰化物中毒。〔急性精神病、甲減〕抗高血壓藥小結(jié)1．β阻滯劑：優(yōu)點(diǎn)：每日只服一次，適用于合并心絞痛和心肌堵塞者。缺點(diǎn)：可致TG升高，HDL－C下降，腎血流量進(jìn)一步下降。2．鈣拮抗劑：優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)血管而通過(guò)刺激交感和腎素系統(tǒng)，不減少腎血流，無(wú)不良代謝副作用。缺點(diǎn)：副作用發(fā)生率較高。3．ACEI：優(yōu)點(diǎn)：不伴體液潴留或交感過(guò)度興奮，也無(wú)不良代謝副作用，改善高血壓病人的抗胰島素狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)靶器官的繼發(fā)損傷，改善腎血流，抗心肌缺血，每日服藥一次。4．利尿藥：應(yīng)用利尿藥已肯定可減少心血管并發(fā)癥，廉價(jià)，每日只服藥一次。缺點(diǎn)：代謝副作用，高尿酸血癥，糖耐量降低，低血鉀，低血鎂，TG升高，膽固醇升高。案例分享高血壓病不標(biāo)準(zhǔn)堅(jiān)持用藥致S身邊高血壓患者抗高血