腦側枝循環(huán)的評估與卒中治療課件

此ppt下載后可自行編輯腦側枝循環(huán)評估與卒中治療目錄腦側枝循環(huán)的定義、分類腦側支循環(huán)的評估腦側枝循環(huán)評估臨床意義腦側枝循環(huán)治療的目標和可能的策略腦側枝循環(huán)的定義當腦血管狹窄、閉塞時，血流可以通過擴大或新開放的側枝到狹窄或閉塞以下的血管使缺血區(qū)血液循環(huán)得到不同程度的代償恢復，稱為腦側枝循環(huán)。CTA顯示人腦豐富的側枝循環(huán)腦側枝循環(huán)的分類腦側枝循環(huán)按照性質可分為：

1.動脈側枝循環(huán)

ArterialCollateralCirculation

2.靜脈側枝循環(huán)VenousCollateralCirculation腦動脈側枝循環(huán)按照部位可分為：1.顱外側枝循環(huán)

ExtracranialCollateralCirculation

2.顱內側枝循環(huán)IntracranialCollateralCirculation1.LiebeskindDS.CollateralCirculation.Stroke2003,34:2279-2284.顱外動脈側枝循環(huán)通過面動脈(a)，上頜動脈(b)，腦膜中動脈(c)

與眼動脈

建立側枝

。

腦膜中動脈吻合支(d)及枕動脈通過乳突孔(e)及頂孔(f)與顱內腦膜吻合，建立側枝循環(huán)。LiebeskindDS.CollateralCirculation.Stroke2003,34:2279-2284.顱內動脈側枝循環(huán)后交通動脈(a)聯(lián)系前后循環(huán)，大腦前與大腦中動脈(b)，大腦中動脈與大腦后動脈(c)，大腦后動脈與小腦上動脈(d),小腦動脈遠端(e)通過豐富的腦膜吻合支廣泛聯(lián)系.腦靜脈側枝循環(huán)靜脈側枝循環(huán)豐富，通過以下靜脈側枝進行廣泛聯(lián)系。

翼靜脈叢(a)，大腦中靜脈(b)，巖下竇(c)，

巖上竇(d)，

Trolard靜脈吻合(e)，Labbé靜脈吻合(f)，髁靜脈(g)，

乳突靜脈(h)，頂葉靜脈(i)，

枕葉靜脈(j)腦側枝循環(huán)的分類腦側支循環(huán)開放共分三級：主要是一、二級側枝起作用。一級側枝：Willis環(huán)二級側枝：眼動脈及軟腦膜側支三級側枝：缺血區(qū)周圍新生血管形成1．一級側支血管—Willis環(huán)Willis環(huán)是顱內最重要的側支代償途徑，它將兩側半球和前、后循環(huán)聯(lián)系在一起。前交通動脈平衡兩側大腦前部區(qū)域的血液供應。后交通動脈可為前、后循環(huán)提供側支代償。一級側支血管—Willis環(huán)實例一MRA提示一側ICA閉塞

后前位DSA提示健側ICA血流通過前交通動脈供應患側大腦前動脈DSA提示健側基底動脈通過患側后交通動脈供應患側大腦中動脈區(qū)域Willis環(huán)解剖變異單側動脈缺如者圖中未特指側別，也可發(fā)生在另一側二級側支血管—眼動脈軟腦膜側枝2.1軟腦膜血管吻合軟膜血管來自大腦前、中、后動脈分支到達皮質表面所形成的軟腦膜動脈網(wǎng)。2.2硬腦膜與軟腦膜血管間的吻合經(jīng)皮質血管可因軟腦膜與硬腦膜血管相吻合提供更多的腦組織血供，以皮質及皮質下受益為主。腦膜中動脈與ACA,MCA,PCA皮質終末支的吻合大腦鐮前動脈與ACA的吻合腦膜后動脈與SCA,PICA間的吻合等。當腦組織供血動脈狹窄或閉塞時，該類吻合可一定程度提供吻合支鄰近的腦組織血流。2.3顱內外血管的吻合顱外代償可通過相關的肌支及穿支向腦組織提供側支灌注，主要有：頸外動脈上頜內動脈分支和面動脈的終末支與眼動脈間的吻合為主，翼管動脈可直接溝通頸內、外動脈；枕動脈既可在頸外動脈與椎動脈間架起血管“橋梁”，又可經(jīng)乳突及頂骨穿支與顱內血管建立聯(lián)系；而顳淺動脈、圓孔動脈等也可提供額外側支血流。實例二三級側支血管—新生血管形成通過血管發(fā)生和血管生成等方式產生的新生供血血管，依腦動脈狹窄或閉塞的速度、部位、年齡、治療等不同其產生的速度、數(shù)量而不同。病理狀態(tài)下常見側支血管的變化正常情況下，腦兩側及前后循環(huán)的血液壓力相近，前、后交通動脈僅作為具有代償潛力的血管而存在。當某局部腦血流量改變，壓力平衡遭破壞，血流可經(jīng)Willis環(huán)改變流向、重新分配以獲得新的平衡。Willis環(huán)被認為是頸動脈疾病的重要側支代償來源。頸內動脈阻塞患者能通過Willis環(huán)的前交通動脈和同側后交通動脈的側支代償來維持腦灌注壓、滿足代謝需求。Willis環(huán)完整的比例較高，良好的側支循環(huán)可有效降低該類患者半球卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的危險性３.1頸內動脈狹窄或閉塞經(jīng)Willis環(huán)代償有4種方式：(1)僅由雙側A1段及前交通動脈代償；(2)僅由后交通動脈代償；(3)由前、后交通動脈共同代償；(4)無代償。圖5單側ICA阻塞、對側ICA狹窄＜70％時同側Willis環(huán)側支的4種代償模式。注：A1段即為大腦前動脈的A1段此外，Willis環(huán)不能滿足需求時則可通過眼動脈“攝取”來自頸外動脈的血液建立側支代償。嚴重頸動脈系統(tǒng)狹窄或閉塞時，枕動脈可在顱外將之與椎基底動脈系統(tǒng)建立聯(lián)系。相對大腦前、后動脈，大腦中動脈是研究較多的腦內大動脈。目前認為，大腦中動脈近段栓塞后，軟腦膜支吻合可在大腦中動脈閉塞后10s內迅速募集形成，主要通過來自大腦前動脈、亦可來自大腦后動脈的血流逆灌來實現(xiàn)大腦中動脈皮層供血區(qū)的灌注。3.2大腦中動脈近端栓塞男患,47歲，有高血壓病史多年，在發(fā)作2次右頸內動脈系統(tǒng)TIA后發(fā)生腦分水嶺梗死，臨床表現(xiàn)為左側肢體純運動性輕偏癱,肌力3-4級。MRA發(fā)現(xiàn)右側大腦中動脈M2段的2支閉塞，DSA證實MRA的檢查結果，右大腦半球的大部分由右大腦前動脈的軟腦膜支反流供血。腦側支循環(huán)的評估-影像學評估技術-側支循環(huán)的評分方法腦側支循環(huán)的影像學評估技術側支循環(huán)的直接評估（血管）：TCD、CTA、MRA、DSA側支循環(huán)的間接評估（灌注）：CTP、MRP、Xe-CT、SPECT、PET《缺血性卒中側支循環(huán)評估與干預中國專家共識》TCD和TCCDTCD是評估頸內動脈閉塞/狹窄患者側支循環(huán)的可靠工具，評估前交通動脈的敏感性和特異性高于后交通動脈；TCD無創(chuàng)、便捷、廉價，可用于人群篩查或基層醫(yī)院初步診斷；主要缺陷是顱骨肥厚導致經(jīng)顳超聲束穿透不充分，以及檢查結果易受到操作者的主觀影響?！度毖宰渲袀戎аh(huán)評估與干預中國專家共識》MRA側枝循環(huán)評價MRA優(yōu)點：無創(chuàng)、無輻射等特點，可以清楚的顯示一級側枝循環(huán)，但其空間分辨率有限，對于二級側枝循環(huán)顯示較CTA及DSA差。MRA顯示人腦一級側枝Willis環(huán)（圓圈），及大腦后動脈與大腦中動脈間二級側枝（箭頭）。CTA側枝循環(huán)評價CTA優(yōu)點：無創(chuàng)、快速、空間分辨率高等特點，可以清楚的顯示一級側枝循環(huán)，對二級側枝循環(huán)顯示良好。可以在顯示動脈側枝的同時觀察靜脈側枝，但不能動態(tài)觀察血流方向，評估血流速度。CTA側枝循環(huán)評價CTA顯示人腦豐富的側枝循環(huán)，不僅能顯示動脈側枝，對靜脈側枝（如圖中的Trolard靜脈吻合）也顯示良好。CTA顯示豐富的靜脈側枝循環(huán)及二級側枝Trolard靜脈吻合CTA側枝循環(huán)評價頭頸部聯(lián)合CTA顯示左側頸總動脈嚴重狹窄（黃箭頭）同側頸內動脈閉塞（綠箭頭）

該患者通過豐富的二級側枝循環(huán)得到了較好的代償，維持了部分患側大腦中動脈區(qū)域的供血。CTA側枝循環(huán)評價CTA顯示一側頸內動脈閉塞，通過前交通動脈供應患側大腦前動脈，而患側大腦中動脈僅僅近端顯影，遠端側枝代償差。

該患者由于側枝循環(huán)代償差，

出現(xiàn)患側大面積腦梗塞。DSA側枝循環(huán)評價DSA特點：空間分辨率高，可以清楚的顯示一級側枝循環(huán)，對二級側枝循環(huán)顯示良好。可動態(tài)觀察血流方向及血流速度，可以分別顯示動脈象和靜脈象，但不能同時顯示全腦血管動靜脈及其吻合側枝。DSA顯示通過前交通動脈供應

對側大腦前動脈的側枝循環(huán)間接評估—CTP、MRP、PET等通過評估腦血流狀態(tài)間接提供側支循環(huán)的信息；當上游動脈閉塞時，維持灌注的動脈來源是無法證實的；在灌注的相關研究中，動脈血流的MTT延長通常提示存在側支血供?！度毖宰渲袀戎аh(huán)評估與干預中國專家共識》CBFCBVMTT腦側支循環(huán)的評分方法側支循環(huán)的常用分級標準為美國介入和治療神經(jīng)放射學學會/介入放射學學會(ASITN/SIR)側支循環(huán)評估系統(tǒng)，此方法基于DSA影像的分析；0級：沒有側支血流到缺血區(qū)域；1級：緩慢的側支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷；2級：快速的側支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域；3級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域；4級：通過逆行灌注血流快速而完全的灌注到整個缺血區(qū)域?！度毖宰渲袀戎аh(huán)評估與干預中國專家共識》CTA評分標準—rLMC評分（基于對軟腦膜動脈和豆紋動脈的分級）0分：無；1分：較少；2分：等于或多于對側相應區(qū)域評估的區(qū)域包括6個ASPECTS區(qū)域（M1-6）及大腦外側窩、前動脈區(qū)域和基底節(jié)?！度毖宰渲袀戎аh(huán)評估與干預中國專家共識》rLMC:regionalleptomeningealcollateral科研中最常用的側枝循環(huán)的分級TIMI分級法：ThrombolysisInMyocardialInfarctionTIMI最早應用于心肌梗死，目前廣泛應用于腦梗塞側枝循環(huán)評價。TIMI0級：無再灌注或閉塞遠端無血流TIMIⅠ級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血動脈充盈不完全TIMIⅡ級：部分再灌注或造影劑能完全充盈動脈遠端，但造影劑進入和清除的速度都較正常的動脈慢TIMIIII級：完全再灌注，造影劑在動脈內能迅速充盈和清除腦側枝循環(huán)評估臨床價值單側ICA阻塞時Willis環(huán)側支的4種代償模式：

(1)僅由雙側A1段及前交通動脈代償；(2)僅由后交通動脈代償；(3)由前、后交通動脈共同代償；(4)無代償。頸動脈閉塞患者腦側枝循環(huán)代償腦側枝循環(huán)與頸動脈閉塞患者的預后相關

HendersonRD,EliasziwM,FoxAJ,RothwellPM,BarnettHJ,fortheNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)Group.Angiographicallydefinedcollateralcirculationandriskofstrokeinpatientswithseverecarotidarterystenosis.Stroke2000;31:128–132在一項納入339例保守治療，及342例手術治療的頸內動脈閉塞患者的研究究中，研究者發(fā)現(xiàn)隨著側支循環(huán)開放級別的升高，患者2年內再發(fā)生卒中和TIA的機會顯著減少。HendersonRD,EliasziwM,FoxAJ,RothwellPM,BarnettHJ,fortheNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)Group.Angiographicallydefinedcollateralcirculationandriskofstrokeinpatientswithseverecarotidarterystenosis.Stroke2000;31:128–132腦側枝循環(huán)與頸動脈閉塞患者的預后相關

腦側枝循環(huán)與急性缺血性腦梗死的體積相關BangOY,SaverJL,BuckBH,AlgerJR,StarkmanS,OvbiageleB,etal.Impactofcollateralflowontissuefateinacuteischaemicstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry2008b;79:625–9.在一項44例患者的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)隨著側支循環(huán)開放級別的升高，腦梗死的數(shù)量和容積顯著減少。BangOY,SaverJL,BuckBH,AlgerJR,StarkmanS,OvbiageleB,etal.Impactofcollateralflowontissuefateinacuteischaemicstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry2008b;79:625–9.腦側枝循環(huán)與急性缺血性腦梗死的體積相關腦側枝循環(huán)與急性缺血性腦梗死的預后相關在一項納入92例顱內動脈近端閉塞的急性腦梗塞患者的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)CTA腦側枝循環(huán)與患者3個月的mRS評分及預后密切相關。側枝代償能力好的患者預后較好。側枝循環(huán)與腦卒中的介入治療效果相關側枝循環(huán)與缺血性腦卒中的介入治療效果相關該研究共納入222例經(jīng)過介入治療的的急性腦梗塞患者，對治療前的側枝循環(huán)進行TIMI分級，研究者發(fā)現(xiàn)側枝循環(huán)好的患者41.5%經(jīng)介入治療后達到血管再通。而側枝循環(huán)不好的患者僅有14.1%經(jīng)介入治療后達到血管再通。因此，研究者認為治療前側枝循環(huán)的情況與缺血性腦卒中的介入治療效果密切相關。BangOYetal.Collateralflowavertshemorrhagictransformationafterendovasculartherapyforacuteischemicstroke.Stroke.2011;42(8):2235-9.豐富的側枝循環(huán)可減少缺血性腦卒中介入治療后的出血性轉化2011

側枝循環(huán)與腦卒中介入后出血性轉化該研究共納入222例經(jīng)過介入治療的的急性腦梗塞患者，對治療前的側枝循環(huán)進行TIMI分級，研究者發(fā)現(xiàn)側枝循環(huán)好的患者（即TIMI2-3的患者）較側枝循環(huán)差的患者（即TIMI0-1的患者）出現(xiàn)出血性轉化的幾率明顯減少。當血管再通時，側枝循環(huán)差的患者更容易出現(xiàn)癥狀惡化。故研究者認為豐富的側枝循環(huán)可減少缺血性腦卒中介入治療后的出血性轉化。。豐富的側枝循環(huán)可減少缺血性腦卒中介入治療后的出血性轉化側枝循環(huán)可改變顱內動脈粥樣硬化患