長(zhǎng)期壓迫引起之關(guān)節(jié)滑囊病變認(rèn)定參考指引

長(zhǎng)期壓迫引起之關(guān)節(jié)滑囊病變認(rèn)定參考指引中華民國(guó)106年1月修正修訂者：吳政龍醫(yī)師(synovialfluid),內(nèi)壁為具有細(xì)胞分泌功能且類(lèi)似滑囊(synovium)的內(nèi)皮組織,滑囊多存在於肌腱或肌肉行經(jīng)骨骼突隆(bonyprominences)的位置，滑囊具有幫助關(guān)節(jié)運(yùn)行與活動(dòng)平順自然之功能。人體全身上下有一百六十處具有滑囊，且大部份分佈在關(guān)節(jié)附近。引起滑囊發(fā)炎主要有二種原因：一是反覆性的活動(dòng)造成的壓迫與摩擦而引起發(fā)炎反應(yīng);二係創(chuàng)傷(單次的直接外力)所造成發(fā)炎現(xiàn)象。職業(yè)造成的滑囊炎有許多與工作性質(zhì)相關(guān)的特殊稱(chēng)呼(1),譬如女傭膝(housemaid'sknee)、礦工膝(miner'sknee)、地毯工人膝(carpet-layer'sknee)2)、警察足跟(police-man'sheel)、侍應(yīng)生肩(waiter'sshoulder)3)、織工臀(weaver'sbottom)、及馬冀工髖(manureshoveler'ship)?)等，某些需要長(zhǎng)期探跪姿活動(dòng)的清潔工，或摔角選手以及僧侶、修道士等，皆有可能罹患滑囊炎。二、具潛在暴露之職業(yè)(一)女傭;(二)清潔工；(四)侍應(yīng)生；(五)警察；(七)地毯工；(八)鏟冀工；(九)摔角選手；(十一)水管裝配工人(鋪設(shè)水管);(十二)鋪磁磚工人；(十三)地板木工。三、醫(yī)學(xué)評(píng)估與豔別診斷1.職業(yè)暴露史：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)與記録員工的工作史，包括：工作內(nèi)容、工作環(huán)境、工作姿勢(shì)、操作機(jī)具等等。2.相關(guān)病史：過(guò)去和現(xiàn)在的非工作引起之意外創(chuàng)傷及非職業(yè)病因，如特殊運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等。3.臨床表徵：(1)X光例行檢查以區(qū)分硬組織傷害(骨骼骨折)及軟組織傷害。(2)針筒抽吸滑囊液分析血球及生化成分，判斷是否為創(chuàng)傷性或慢性以及代謝性疾病所引起。滑囊抽吸液分析，若是內(nèi)含物呈血液狀則多半為急性創(chuàng)傷造成，若是以白血球?yàn)橹髦宄吼ひ簞t可能為慢性滑囊炎，但要注意與痛風(fēng)區(qū)別(抽出液多半混濁之黃色液體,且可以偏光顯微實(shí)證含有結(jié)晶石成份),若懷疑細(xì)菌性感染，可由格蘭氏抹片染色在顯微鏡下尋找細(xì)菌之菌體以錳別之。(3)超音波檢查，可以偵測(cè)有無(wú)滲液聚積、囊壁增厚及區(qū)別肌腱及肌膜輿皮下組織的變化。診斷關(guān)節(jié)滑囊病變需與肌腱炎、皮下組織血腫、骨折傷害、腕骨軟骨軟化、關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等其他疾病作鑑別區(qū)分，因滑囊炎多半出現(xiàn)在關(guān)節(jié)附近，所以可由病史及身體檢查觸摸疼痛部位或以針筒抽吸及超音波，與肌腱炎及皮下組織血腫作鑑別；至於骨折傷害、腕骨軟骨軟化之區(qū)分，可以X光、超音波檢查及磁振攝影來(lái)區(qū)分；而關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等亦可由X光片有無(wú)發(fā)現(xiàn)骨骼關(guān)節(jié)退化性病灶或抽取關(guān)節(jié)液或滑囊液作血球及生化檢查而判定。當(dāng)(細(xì)菌性)感染性滑囊炎非屬局部感染，而是由身體其他部位蔓延時(shí),則不屬於職業(yè)性疾病。跪姿工作與膝蓋汗損可能造成膝關(guān)節(jié)局部滑囊炎；其他身體部位的滑囊炎也同様可能源自於細(xì)菌穿透工作導(dǎo)致局部污損皮膚而造成感染許多職業(yè)在工作場(chǎng)所中，需要長(zhǎng)時(shí)間探用跪姿而導(dǎo)致膝腹骨前滑囊病變(prepatellarbursitis),慢性壓力刺激容易出現(xiàn)在某些過(guò)度使用蹲跪姿的職業(yè),例如地毯工人、清潔工、礦工及角力選手等。有關(guān)各種職場(chǎng)環(huán)境引起滑囊病變之研究報(bào)告多來(lái)自英國(guó)、德圓、瑞典及丹麥等國(guó),文獻(xiàn)記載多以描述地方工人及地毯織工與礦工的職傷為主，這些職業(yè)的勞工在工作中多探取蹲(squatting)與跪(kneeling)的姿勢(shì)，成為造成膝關(guān)節(jié)部位傷害的危險(xiǎn)因子。Jensen在1996年所發(fā)表文獻(xiàn)回顧研究指出(5),因蹲跪工作引起膝部傷害的研究，共有五篇報(bào)告討論到滑囊炎的病癥。VonNauwald(6)對(duì)101位鋪水管工人與74位對(duì)照組工人(非採(cǎi)蹲跪姿工作)進(jìn)行身體檢查，結(jié)果顯示有44%的水管工人出現(xiàn)有右膝的滑囊炎，而左膝則有36%,至於對(duì)照組工人則無(wú)任何膝滑囊炎出現(xiàn)。位工人，其中有169位地板工人探蹲跪工作，發(fā)生膝滑囊炎的比率為8.3%,而其他各類(lèi)工人(非探蹲跪工作姿)發(fā)生比率僅為0.7%。另外，在Thun及其同僚的研究輿Tanaka的報(bào)告中，合計(jì)有112位地毯及地板工人，42位拼花磁磚工人，與對(duì)照組的243位水車(chē)木匠及砌磚工人(探非蹲跪姿工作者),研究結(jié)果顯示有20%的地毯及地板工人及11%拼花磁磚工人出現(xiàn)膝滑囊炎。在Kivimaki的問(wèn)卷研究(10)中，168位地毯及地板工人中有19%出現(xiàn)膝滑囊炎，使用現(xiàn)場(chǎng)録影發(fā)現(xiàn)地毯及地板工人將近有40%的工作時(shí)間是探取跪姿(kneeling)工作，而對(duì)照組146位的油漆工人則僅有2%的發(fā)生率。以上各學(xué)者的研究報(bào)告顯示，以膝跪姿(kneeling)工作具有很高的滑囊病變發(fā)生率，以地毯及地板工人而言約有3.2%到9.5%,而其他工作類(lèi)型且於作業(yè)時(shí)探跪姿之勞工，其滑囊盛行率約介於1.8%至率極高，並於Watkins發(fā)表五年後,Sharrardl2-14)提出造成礦工膝滑囊炎的原因解釋與病理報(bào)告。Reid等人於2010年整理1950年至2009年間,職業(yè)性膝關(guān)節(jié)疾病的相關(guān)文獻(xiàn)(15),分析輿膝關(guān)節(jié)滑囊炎有關(guān)的危險(xiǎn)因子包括：跪姿、使用膝蓋撞撃(kneekicker)、跪姿除外的長(zhǎng)時(shí)間髖骨受壓迫，如彎膝(leaning);個(gè)人因素導(dǎo)致部分，如個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣可能造成膝關(guān)節(jié)滑囊的感染。Jensen等人在2012年的橫斷式研究中(16),使用磁振攝影診斷滑囊炎，比較92位鋪地板男性工人(floorlayers)與49位平面設(shè)計(jì)工人(graphicdesigners)的罹病率及相關(guān)危險(xiǎn)因子，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)調(diào)整身體質(zhì)量指數(shù)、過(guò)去膝蓋外傷、膝關(guān)節(jié)負(fù)荷運(yùn)動(dòng)嗜好及年齡等因子，鋪地板工人罹患髖骨深層下滑囊炎校正危險(xiǎn)比是平面設(shè)計(jì)工人的353倍，95%信賴(lài)區(qū)間(95%信賴(lài)區(qū)間0.64-19.6);關(guān)節(jié)旁滑囊炎bursitis,包括腓腸肌下或半膜肌下)的校正勝算比為2.04倍(95%信賴(lài)區(qū)間0.89-4.69);關(guān)節(jié)旁滑囊炎中，年資短於或等於20年的勢(shì)工校正勝算比為12.2倍(95%信賴(lài)區(qū)間1.31-113)。歐盟於2009年公告的「職業(yè)病診斷指引(Informationnoticeson中共有四項(xiàng)屬於與工作有關(guān)之「滑囊炎疾病」,包括：壓力導(dǎo)致關(guān)節(jié)旁滑囊疾病、髓骨前及髓骨下滑囊炎、鷹嘴突滑囊炎及肩膀滑囊炎，滑囊炎可分為急性或慢性滑囊發(fā)炎，滑囊炎本身不會(huì)造成關(guān)節(jié)變形，但可能引起明顯疼痛及活動(dòng)受限，大部分的滑囊炎發(fā)生在應(yīng)嘴突、肩膀、及膝關(guān)節(jié)等，但也可能位於其他部位，如(阿基里斯)跟腱、髂恥區(qū)域(髂腰肌)、坐骨及股骨轉(zhuǎn)子等。頁(yè)6頁(yè)6造成滑囊炎的其他致病因素，許多病原體可能因?yàn)榧毙曰蚵愿腥疽饌魅拘约凹?xì)菌性滑囊炎，最常見(jiàn)的是金黃色葡萄球菌。另外，滑囊炎也可能是全身性疾病的結(jié)果之一，例如：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、僵直性脊椎癥、硬皮癥等。勒帶的退化性變化及鈣化可能刺激下方的滑囊，並引起滑囊炎，例如：脊上肌鈣化或痛風(fēng)引發(fā)的次發(fā)性肩峰下滑囊炎。疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：(一)根據(jù)工作史確認(rèn)是否暴露：詳細(xì)訪(fǎng)談以收集職務(wù)內(nèi)容，將有助於了解工作特性輿可能造成滑囊炎的相關(guān)性。(二)臨床癥狀:主要包括關(guān)節(jié)周?chē)奶弁醇皦和?；關(guān)節(jié)可能因疼痛而活動(dòng)困難,疼痛常在夜間加劇(參考各部位滑囊炎癥狀表現(xiàn))。(三)身體徵象(參考各部位滑囊炎癥狀表現(xiàn))。(四)實(shí)驗(yàn)室檢查及X光主要用來(lái)排除其他疾病。急性滑囊炎的暴露標(biāo)準(zhǔn)：(一)最低暴露劑量：透過(guò)病歷紀(jì)録確認(rèn),跌倒撞撃膝蓋、直接撞撃膝蓋、或膝蓋鈍挫傷等證據(jù)。(二)最短暴露時(shí)間:從幾(afew)秒鐘、幾分鐘至8小時(shí)。慢性滑囊炎的暴露標(biāo)準(zhǔn)：(一)最低暴露劑量：經(jīng)由過(guò)去史和評(píng)估作業(yè)內(nèi)容，盡可能地確認(rèn)工作暴露，作業(yè)內(nèi)容需具備皮膚與髖骨反覆磨擦的證據(jù)。(二)最短暴露時(shí)間:數(shù)個(gè)(several)月。丹麥職業(yè)傷害國(guó)家委員會(huì)(NationalBoardofIndustrialInjuries)在2015年公告之職業(yè)疾病診斷指引第10版(18)中，D類(lèi)第2項(xiàng)為「膝關(guān)節(jié)滑囊炎」,J類(lèi)第1項(xiàng)為「膝關(guān)節(jié)以外部位滑囊炎」。診斷標(biāo)準(zhǔn)需要同時(shí)(combination)符合下列條件：(一)病患主訴癥狀:包括發(fā)紅、腫脹(滑囊中液體增加)、疼痛、發(fā)熱、可能因疼痛限制活動(dòng)。(二)臨床客觀(guān)身體檢查：如滑囊腫脹、滑囊增厚、關(guān)節(jié)可能因疼痛而活動(dòng)限制、急性期可能發(fā)熱、腫脹、發(fā)紅、及觸診時(shí)壓痛、滑囊上胼胝等。(三)其他檢查：如抽血檢驗(yàn)、或X光、磁振攝影、電腦斷層檢查等。滑囊炎是相對(duì)常見(jiàn)的疾病，但如滑囊受感染，大多不屬於職業(yè)相關(guān)疾病，惟工作時(shí)探跪姿，膝關(guān)節(jié)持續(xù)受壓迫，將增加罹患滑囊炎的危險(xiǎn)。前述具危害的工作內(nèi)容需要達(dá)到物理及生理上相關(guān)強(qiáng)度，也就是説工作暴露必須足以造成滑囊負(fù)擔(dān)並導(dǎo)致受傷,此尚須透過(guò)具體評(píng)估才能確認(rèn)工作是否與疾病發(fā)生有關(guān),例如職務(wù)內(nèi)容身體關(guān)節(jié)受到持續(xù)性外來(lái)壓迫，工作持續(xù)受壓迫之時(shí)間需數(shù)日或更久，工作負(fù)荷每天至少半個(gè)工作天(3至4小時(shí)),工作內(nèi)容與疾病具相當(dāng)關(guān)聯(lián)性，可符合造成滑囊炎之危害因素。職業(yè)疾病診斷之先決條件需符合疾病與工作之時(shí)序關(guān)係，職務(wù)負(fù)荷必須考量個(gè)案之身型和體重，並考量過(guò)去疾病史，包括：全身性疾病、全身性感染造成次發(fā)性滑囊腫脹等。長(zhǎng)期壓迫引起之嗣節(jié)滑囊病燮熱定參考指引頁(yè)81英圓1958(11)究899位診斷為「疼痛膝」的礦工作性組織炎同時(shí)合餅蜂窩性組織炎。礦工中以掘進(jìn)(Coal-getters)盛行率最高為57.2人，其中169位地板工人用蹲跪工作14位地板工人(floormoulders)發(fā)生率8.3%;其他非探蹲跪工作姿勢(shì)的各類(lèi)工人發(fā)生率為0.7%。盛行率比為11.9倍且具統(tǒng)計(jì)3德國(guó)1986(6),橫斷式研究101位鋪管工人(pipe鋪管工人有44%右膝及36%左膝出現(xiàn)病灶。4美園1987(8)112位地毯及地板工人、42位拼花磁磚工人，用蹲跪姿勢(shì)工作地毯及地板工人的年齡標(biāo)準(zhǔn)化盛行率為20%,對(duì)照率比為3.2(90%CI=1.9-5.4);回歸模型顯示使用膝關(guān)節(jié)撞撃(kneekicker)的調(diào)整後勝算比為5.3(95芬蘭1992(10)168位地毯及地板工人,146位油漆工人對(duì)照組地毯及地板工人發(fā)生率19%,對(duì)照組發(fā)生率2%。盛行率比6丹麥(5)5篇與滑囊炎相關(guān)5篇研究[6-8,10]皆題示跪姿工作增加疾病的盛行率。7英園1954(19)究以肩膀頂住鑽孔機(jī)重量約40磅，工作時(shí)需要長(zhǎng)時(shí)間抵住，作業(yè)時(shí)寶際轉(zhuǎn)速至500轉(zhuǎn)。罹患滑囊炎的鑽孔工人每天平均鑽孔約677年至26年。肩膀病變位於外側(cè)鎖骨或鄰近8英國(guó)1963(12)受檢的579位男性工人中有233位在當(dāng)時(shí)或過(guò)去罹患疼痛膝。病灶主要位於髖骨前滑囊。主要造成非發(fā)炎性或急性復(fù)發(fā)滑囊炎的原因是跪姿傷9英國(guó)1983(20)個(gè)案報(bào)告長(zhǎng)期跪坐壓足背滑囊炎24嵗男性鋪地板工人(floorlayers)。究4例個(gè)案報(bào)告未説明髂腰肌滑囊炎接造成，例如大量髖關(guān)節(jié)彎曲或伸直時(shí)撞撃滑囊。肌力步、田徑比賽等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目也容易發(fā)生。美圓2010(15)14項(xiàng)外在及內(nèi)在危險(xiǎn)因子外在職業(yè)因子包括：跪姿、使用膝蓋撞撃(kneekicker)、跪姿除外的長(zhǎng)時(shí)間髖骨受壓迫，如壓膝(leaning)。內(nèi)在個(gè)人因子如個(gè)人衡生習(xí)鋪地板工作滑囊炎平面設(shè)計(jì)工人罹患髖骨前滑囊炎的盛行率是10.9%,鋪地板工地板工人罹患髖骨深層下滑囊炎的盛行率是10.9%,平面設(shè)計(jì)工人為4.1%,勝算比為3.53,95%信賴(lài)區(qū)間(95%信賴(lài)區(qū)間0.64-19.6)。開(kāi)節(jié)旁滑囊炎(包括腓腸肌下或半膜肌下)中，年資短於或等於20年的勞工勝算比為12.2倍(95%信賴(lài)區(qū)間1.31-113),其他滑囊炎更前滑囊炎外，勝算比皆大於1但無(wú)統(tǒng)計(jì)顯著差異。控制身體質(zhì)量指數(shù)、過(guò)去膝蓋外傷、膝關(guān)節(jié)負(fù)荷運(yùn)動(dòng)、年資是否罹患深層髖骨下滑囊炎的勝算比為1.03(95%信賴(lài)區(qū)間0.99-1.07)是否罹患關(guān)節(jié)旁滑囊炎的勝算比為1.06(95%信賴(lài)區(qū)間1.00-1.13)附録I506.12急性鷹骨突滑囊炎；1.疾病史：職業(yè)外傷,或手肘後側(cè)的直接創(chuàng)傷等暴露2.臨床癥狀:急性外傷後可能突然發(fā)作、手肘後側(cè)局部腫脹、患處疼痛，或無(wú)痛腫脹、加壓時(shí)疼痛加劇、夜間疼痛加劇;1.最低暴露劑量：經(jīng)由過(guò)去史評(píng)估職業(yè)傷害及工作暴露，取得包含手肘受壓迫的工作內(nèi)容證據(jù);手肘主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的疼痛可能是鷹骨突骨折引錳別診斷:尺骨鷹嘴突骨折；;肌腱腱鞘囊腫、手肘關(guān)節(jié)囊變;手肘關(guān)節(jié)週邊勒帶發(fā)炎；附録I506.12慢性鷹骨突滑囊炎；1.疾病史：職業(yè)史；2.臨床癥狀:手肘後側(cè)階段性惡化腫痛，有時(shí)不痛；脹通常不會(huì)痛；3.徵象：手肘後側(cè)局部軟性腫脹;可能溫暖及發(fā)紅；觸診時(shí)可能疼痛；手肘關(guān)節(jié)活動(dòng)範(fàn)圍正常，可能因1.最低暴露劑量：經(jīng)由過(guò)去史和評(píng)估作業(yè)內(nèi)容反覆手肘創(chuàng)傷的證據(jù);2.最短暴露時(shí)間:數(shù)個(gè)月；錳別診斷:感染癥狀;網(wǎng)球肘；關(guān)節(jié)旁滑囊的囊腫;尺骨鷹嘴突骨折；結(jié)晶發(fā)炎性關(guān)節(jié)病；1.疾病史：工作中受傷,或工作內(nèi)容過(guò)度使用肩膀或大範(fàn)圍活動(dòng)肩關(guān)節(jié);時(shí)受壓而疼痛加劇。外展手臂30至40度時(shí)感到疼1.最低暴露劑量：工作中受傷,或透過(guò)病歷紀(jì)録確認(rèn)是否工作中過(guò)度使用肩膀；2.最短暴露時(shí)間:從幾秒鐘幾分鐘到8小時(shí);3.最久潛伏期：3天。罐別診斷:感染癥狀,急性肩膀感染的能痛程度可能類(lèi)似急性滑囊炎。感染時(shí)通常會(huì)出現(xiàn)全身癥狀,像是白血球數(shù)目或紅血球沉降率增加。急性單一頁(yè)11頁(yè)12長(zhǎng)期壓迫引起之開(kāi)節(jié)滑囊病燮認(rèn)定參考指引頁(yè)121.工作史c2.臨床癥狀:主動(dòng)活動(dòng)範(fàn)圍受限；疼痛；夜間疼痛；盡可能地分析以確認(rèn)職業(yè)暴露，是否有工作中抬舉手臂反覆活動(dòng),或反覆拋投及搖擺動(dòng)作等證據(jù);2.最短暴露時(shí)間:數(shù)個(gè)月；炎性關(guān)節(jié)??；全身性疾病；骨頭腫瘤。22.3.3.鷹嘴突滑囊炎手肘部位長(zhǎng)時(shí)間受壓2.3.4髓骨前滑液囊炎3脹、發(fā)紅、及觸診時(shí)壓痛、滑囊上胼胝等；3.其他檢查。如：抽血檢驗(yàn)、或X光、磁振攝影、電腦斷層檢查等。天(3至4小時(shí))3.需要符合疾病輿具負(fù)荷職務(wù)的時(shí)序關(guān)係。需身性感染造成的次發(fā)性滑囊腫服。認(rèn)定職業(yè)疾病最重要部分在於提出工作上合理之暴露證據(jù),而且癥狀發(fā)生在任職該工作後,具有明確之時(shí)序性。壓力造成之滑囊炎與暴露時(shí)間長(zhǎng)短、壓迫力量大小等具其相關(guān)性，爰暴露時(shí)間、頻率、強(qiáng)度都應(yīng)進(jìn)行收集並記録，並描述及評(píng)估具體工作內(nèi)容及滑囊負(fù)荷情形進(jìn)一步針對(duì)工作負(fù)荷引起疾病部分進(jìn)行個(gè)人化之影響評(píng)估，説明疾病的發(fā)生與病情進(jìn)展，診斷當(dāng)時(shí)或過(guò)去是否有其他疾病、癥狀、或其他可能造成不適的其他原因，並調(diào)查工作內(nèi)容是否需探用跪姿或其他會(huì)壓迫、摩擦或反覆動(dòng)作關(guān)節(jié)附近滑囊之作業(yè)姿態(tài),此部分可透過(guò)訪(fǎng)談、工廠(chǎng)環(huán)境實(shí)地訪(fǎng)視或録影收集暴露證據(jù)。目前有關(guān)長(zhǎng)期壓迫引起關(guān)節(jié)滑囊病變的暴露劑量效應(yīng)關(guān)係之人類(lèi)流行病學(xué)研究資料仍屬不足，根據(jù)我國(guó)專(zhuān)家會(huì)議結(jié)論,建議具有危害之作業(yè)內(nèi)容每天至少半個(gè)工作天(3至4小時(shí));最短暴露時(shí)間:三個(gè)月頁(yè)14長(zhǎng)期壓迫引起之關(guān)節(jié)滑囊病變認(rèn)定參考指引頁(yè)14罹患滑囊炎區(qū)域可包括：壓力導(dǎo)致關(guān)節(jié)旁滑囊疾病(跟腱、髂腰肌、坐骨及股骨轉(zhuǎn)子)、髓骨前及髓骨下、鷹嘴突、及肩膀等部位。1.疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，需同時(shí)符合下列三項(xiàng)：(1)主訴癥狀,包括疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等；(2)臨床客觀(guān)檢查發(fā)現(xiàn),例如：局部腫脹積水、壓痛、主動(dòng)活動(dòng)受限(3)抽取滑液成分、X光、超音波、磁振攝影檢查或手術(shù)所見(jiàn)證實(shí)。2.工作暴露標(biāo)準(zhǔn)，需同時(shí)符合下列項(xiàng)目：(1)工作內(nèi)容具有探跪姿，或須以膝腹骨前緣直接接觸器具或物體;或須壓迫、摩擦、或反覆操作使用身體其他關(guān)節(jié)部位；(2)慢性滑囊炎的暴露標(biāo)凖為:最低暴露劑量：經(jīng)由過(guò)去史和評(píng)估作業(yè)內(nèi)容，盡可能地確認(rèn)工作暴露，作業(yè)內(nèi)容需具備前述工作內(nèi)容的證據(jù),每天至少半個(gè)工作天(3至4小時(shí));最短暴露時(shí)間:三3.適當(dāng)排除各種非職業(yè)性致病因素及其他的病變。如全身性感染或關(guān)節(jié)疾病等c1.相同工作內(nèi)容(姿勢(shì))的職工者，在工作中或之後也産生相同的疾病。2.不再?gòu)氖略摴ぷ鲀?nèi)容，其疾病癥狀可舒緩減輕或恢復(fù)正常。1.Hunter,D.,Diseasesofoccupations.1978,London:Hodderand2.Myllymaki,T,etal,Carpet-layer'sknee.Anultrasonographicradiologica(Stockholm,Sweden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