事故事件管理why-tree

事故事件管理

(含whytree)安全經(jīng)驗(yàn)分享課程內(nèi)容事故的定義與分類事故的調(diào)查流程WhyTree管理層的責(zé)任事故的定義與分類工業(yè)生產(chǎn)安全事故道路交通事故火災(zāi)事故事故的分級(jí)根據(jù)人員傷亡或直接經(jīng)濟(jì)損失指標(biāo)劃分事故等級(jí)：特別重大事故：造成30人以上死亡，或者300人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者１億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；重大事故：造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬(wàn)元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；事故的分級(jí)較大事故：造成３人以上１０人以下死亡，或者１０人以上５０人以下重傷，或者１０００萬(wàn)元以上５０００萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；

一般事故：造成３人以下死亡，或者１０人以下重傷，或者１０００萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。一般事故A級(jí)：是指造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷，或者10人以上輕傷，或者100萬(wàn)元以上1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；一般事故B級(jí)：是指造成3人以下重傷，或者3人以上10人以下輕傷，或者10萬(wàn)元以上100萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；一般事故C級(jí)：是指造成3人以下輕傷，或者10萬(wàn)元以下1000元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。一般事故細(xì)分。。。事件的定義事件是任何會(huì)造成以下狀況的事件：人身傷害工藝設(shè)備損壞危害物料泄漏對(duì)生產(chǎn)和環(huán)境造成不利影響造成財(cái)產(chǎn)損失虛驚(未遂)事件根據(jù)《中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司生產(chǎn)安全事件管理辦法》，生產(chǎn)安全事件分為下列四類：●工業(yè)生產(chǎn)安全事件●道路交通事件●火災(zāi)事件●其他事件判別標(biāo)準(zhǔn)：直接損失在1000元以下。生產(chǎn)安全事件依據(jù)造成傷害的程度分為五個(gè)級(jí)別：●限工事件RWC(RestrictedWorkCase)●醫(yī)療處置事件MTC（MedicalTreatmentCase)●急救箱事件FAC（FirstAidCase)●經(jīng)濟(jì)損失事件(損失小于1000元）●未遂事件Near-miss

事故和事件的區(qū)別？事件調(diào)查的好處展現(xiàn)對(duì)安全/管理的承諾增加員工對(duì)工作場(chǎng)所安全的信心及知識(shí)找出管理系統(tǒng)的缺失發(fā)現(xiàn)其它可能會(huì)造成事件的情況預(yù)防再次發(fā)生（分享,學(xué)習(xí)并引以為鑒）事件調(diào)查的負(fù)責(zé)人事件（包括承包商事件）的調(diào)查應(yīng)及時(shí)，并由發(fā)生事件單位的直線領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)組織調(diào)查。事件（調(diào)查）報(bào)告應(yīng)在事件發(fā)生后30日內(nèi)完成，并由直線領(lǐng)導(dǎo)及安全部門進(jìn)行審核和批準(zhǔn)后按照規(guī)定存檔。事件調(diào)查的流程

應(yīng)急處理及報(bào)告

成立調(diào)查小組

確認(rèn)事證（收集證據(jù)）

確定關(guān)鍵因素（WhyTree）

確定要加強(qiáng)的管理系統(tǒng)

建議改善及預(yù)防方案

事件報(bào)告的溝通分享

跟蹤1.應(yīng)急處理及報(bào)告事故報(bào)告書要求：

事故以書面形式報(bào)告，情況特別緊急時(shí)，可用電話口頭初報(bào)，隨后書面報(bào)告。書面報(bào)告內(nèi)容：（一）事故發(fā)生單位概況；（二）事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況；（三）事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)；（四）已造成或可能造成的傷亡人數(shù)和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失；（五）已經(jīng)采取的措施；（六）其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。事件的主角(受傷員工,目擊者,直屬主管)技術(shù)人員工程師專家操作/維護(hù)人員工會(huì)代表安全人員。。。。

活的小組2.成立調(diào)查小組證據(jù)的種類型式包括：具體的證據(jù)易消失的(聲音,溫度,壓力,味道,煙霧,天候…)不易消失的(化學(xué)品,工具,設(shè)備,機(jī)械….)人員的證據(jù)(員工,主管,同事,其它目擊者…)管理,操作系統(tǒng)的證據(jù)(訓(xùn)練,規(guī)則,程序,記錄…)3.確認(rèn)事證（收集證據(jù)）天候設(shè)備判斷速度勞保用品訓(xùn)練照明分心,干擾事實(shí)證據(jù)的收集與分析會(huì)消失的證據(jù)不會(huì)消失的證據(jù)保存訪談分析關(guān)鍵因素直接因素設(shè)備、工藝、化學(xué)品、天候、工具、人員防護(hù)裝備,

….人為因素

理念、知識(shí)、技能、行為…(員工,主管,承包商…..)管理系統(tǒng)因素規(guī)則程序、訓(xùn)練、文件記錄、管理模式、紀(jì)律、

跟蹤結(jié)果、溝通、文化….

許多根本原因是來(lái)自于我們的管理系統(tǒng)，而且不易被發(fā)現(xiàn)。4.確定關(guān)鍵因素（WhyTree）WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY分析樹是一種有系統(tǒng)的,按部就班的，利用信息證據(jù)，將事件由因果關(guān)系找出根本原因

WhyTree的架構(gòu)獲取已知的事實(shí),開始勾劃WhyTree重復(fù)問(wèn)為甚么假設(shè)、求證，獲取新的事實(shí)擴(kuò)展

WhyTree完成

WhyTree檢查

WhyTree

的邏輯性WhyTree–分析樹邏輯圖在某車間的管廊下。。。。。事件發(fā)生后。。。1.

應(yīng)急處理及報(bào)告2.

成立調(diào)查小組3.

確認(rèn)事證（收集證據(jù)）4.

確定關(guān)鍵因素（WhyTree）摔斷腿地上有油踩在油漬上不會(huì)鎖螺栓不對(duì)沒(méi)檢查新員工沒(méi)培訓(xùn)沒(méi)有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)行振動(dòng)超壓腐蝕沒(méi)鎖緊墊片問(wèn)題工具不當(dāng)沒(méi)有規(guī)定有規(guī)定未執(zhí)行法蘭漏油有人潑灑或溢出踩在油漬上沒(méi)看到?jīng)]有警示故意的沒(méi)警示邊走邊聊天沒(méi)有規(guī)定有規(guī)定沒(méi)執(zhí)行WhyTree

分析樹的程序歨驟1.

定義出所要調(diào)查的事件歨驟2.

列出所見(jiàn)到的事證歨驟3.

針對(duì)所列出的事證,選定分析之優(yōu)先級(jí)歨驟4.

針對(duì)所選出之事證,假設(shè)其因素,并質(zhì)問(wèn)為甚么及如何會(huì)?歨驟

5.

證明假設(shè)因素是否存在,并加以排序分析歨驟6.

若無(wú)法實(shí)時(shí)獲取信息,來(lái)證明存在的假設(shè)因素,可先轉(zhuǎn)向分析其它假設(shè)因素歨驟

7.

當(dāng)你找到根本原因即可停止分析善加利用“為甚么”及“如何會(huì)”的詢問(wèn)技巧,來(lái)找出事件的真相WhyTree

分析樹的程序事件分析應(yīng)避免..假定：這件事看起來(lái)好像是這樣、它應(yīng)該就是這樣。猜想：我雖不能證明它，但我感覺(jué)它就是這樣。推斷:我們過(guò)去有類似的情形，它應(yīng)該是這樣。不要用主觀的經(jīng)驗(yàn)直接下定論，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)會(huì)誤導(dǎo)你5.確定要加強(qiáng)的管理系統(tǒng)

WasteMaterial&ManagementTransportingSafetyEmergencyResponseProcessSafetyManagementContractorSafetySecurityAuditingProcessTechnologyOperatingProceduresandSafePracticesManagementofChangeProcessHazardsAnalysisQualityAssurancePre-startUpSafetyReviewsMechanicalIntegrityManagementof“Subtle”ChangeEmergencyPlanningandResponseManagementofChangeIncidentInvestigationandReportingContractorSafetyandPerformanceTrainingandPerformanceMANAGEMENTLEADERSHIP&COMMITMENTMANAGEMENTMANAGEMENTLEADERSHIP&LEADERSHIP&COMMITMENTCOMMITMENT5STnPMTPM…排

除

危

險(xiǎn)降低/控制危險(xiǎn)增加規(guī)定、程序、與訓(xùn)練，以避免人員陷入危險(xiǎn)6.建議改善及預(yù)防方案事件報(bào)告,應(yīng)該與事件單位全體工員以及與相關(guān)的外包商溝通分享.若有必要應(yīng)與全公司分享對(duì)于政府機(jī)構(gòu)的調(diào)查，事件調(diào)查報(bào)告應(yīng)取得書面要求并由法律顧問(wèn)審查后，才可對(duì)外提供。 7.

事件報(bào)告的溝通分享8.

跟蹤確保所作建議受到迅速的重視在決定不執(zhí)行建議措施時(shí)，必須獲得管理層的書面核準(zhǔn)在第一年之后定期追蹤建議，以確定：·建議的實(shí)施

·良好的習(xí)慣已經(jīng)養(yǎng)成

激勵(lì)公司應(yīng)鼓勵(lì)各單位及員工積極報(bào)告涉及生產(chǎn)、辦公及生產(chǎn)輔助區(qū)域發(fā)生的任何事件，分享安全經(jīng)驗(yàn)。公司安全部門定期組織對(duì)安全經(jīng)驗(yàn)分享進(jìn)行評(píng)選，并對(duì)個(gè)人和所在單位給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于虛報(bào)、遲報(bào)和瞞報(bào)事件的，按公司規(guī)定對(duì)責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任追究。（無(wú)追訴時(shí)效策略）工作外安全管理DailySafety安全主題月工作外安全委員會(huì)IamOK工作外安全績(jī)效記錄安全里程碑及激勵(lì)（工作外安全