孕產(chǎn)婦紅細(xì)胞特殊血型抗原-抗體監(jiān)測與輸血管理專家共識(shí)

2022孕產(chǎn)婦紅細(xì)胞特殊血型抗原-抗體監(jiān)測與輸血管理專家共識(shí)（全文）本共識(shí)的全部推薦條款見表5。事$"畢產(chǎn)婦紅細(xì)胞特殊m型抗原-抗體監(jiān)測與精m管理專家於町的推薦條軟序號(hào)推泮甬容讓.據(jù)圾由TOC\o"1-5"\h\z—~陌讀一學(xué)IRJM性進(jìn)行姓地枸卻n愜血乎粕項(xiàng)M稔忻,包拆「11皿血機(jī)低屋定用.制IU血用和It!用怠外作怵箭檸1A2蛀撇早期應(yīng)記錄孕扣恒亶虎清學(xué)唬弟果.甘AECi況型孕婦注行美曳響訊試監(jiān)-HKI山用性孕E迎行破訊試監(jiān).村血IA堆意外抗體冗查陽性孕歸割TILS!童并抗*待異性鑒定、抗體誠冊(cè)和1例；菲體什型定村刑iMid阻性且拭一。眼性初次蛀照的姓婦、至小在華禪、至S&周分別進(jìn)行章外樁體啤在；封就蝠gtfc的孕如，肆4網(wǎng)位M1H］吹。非抗體排酉4在狂相令牌期懺何時(shí)催出現(xiàn)玷周氏蟹的收降州帶時(shí)，理諛在花h內(nèi)進(jìn)行餉阿作用*龜庶治疔學(xué)用］節(jié)￥27MT未川理IA致地現(xiàn)級(jí)，血型寤外抗體輸者I尖性，世以在柴器周近M如防性相關(guān)免我洽打5素外抗體筋咨陽性孕41、在蛀城中期福據(jù)旅休SS揄初0抗悻亞3!蜜感檜濯，MCA-PSV等靖果蟀合i￥估胎兒是有存1A在我叔.4IUE型毋H需在華M用ftjk莊襯婪刑折認(rèn)試安快在IA遂說KhPISJHJLit-P劇性孕E在芋恐刊〔成）肪冏證村點(diǎn)卅攪#啼村，實(shí)時(shí)許.估胎陽護(hù)況.根據(jù)產(chǎn)科博捉隨iffIA芋山慈外骯林;叩在id性且伉林致優(yōu)和r或〕ifi,吭棒呼型定定崗牌耕果仃注溺地商峪咨nr成笑時(shí)"評(píng)怯防土情況.適時(shí)果it1＜招直治療Jift蝦IttihMf止M蛇準(zhǔn)柄AI聞亞型利微巾111皿性且推-I嘲性殖婦終止蚯岫TffftiF.與時(shí)機(jī)西鹿亍產(chǎn)群指任IA慈外抗怵席皆陽性.kL抗體斌扮和｛成）1理抗體&辱妃M檢清靖果折那撾推鬲有毋.胎JL出隔產(chǎn)鮑誨血加氯"生伽時(shí).IA應(yīng)K時(shí)賓止旺點(diǎn)ABOtSJfijaO^洗濕燈細(xì)胞:HlihPIfkJlK-1邱I博訂適AM］血果I-iJ'HHhI淚|ft：?［細(xì)胞就升:業(yè)外抗*Hi查陽性首逃ItAHU|.iJfJJLlfl仰.炸祉怖的好.抗原陽性如泅馳尚分L2危及qI牛命r無hhm啤同!y和相容n舊心所懺用〔戒雁外機(jī)附外對(duì)厲抗埋風(fēng)性如.細(xì)胞虛址時(shí),n靄裁生命為第一i.\厄則.籀汁勤鼎噸是啡-迎掉時(shí)，那迎抒，餌。問⑶l府山0［性和i或逾殲抗體伯時(shí)底就晾戒M芝r.挈跑或辦^：:MCA-FSV;大呻1r前慷收?qǐng)鰅割嫌貝?:花速M(fèi)hlrlI-IwEh04山宅-|fk，1Millievrli.riE^）摘要為了防止特殊血型孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血時(shí)輸血的延遲和（或）減少非ABO血型系統(tǒng)胎兒或新生兒溶血病發(fā)生，中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床輸血學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)專家經(jīng)共同討論，制定了本專家共識(shí)。本專家共識(shí)的內(nèi)容包括：妊娠全周期的特殊血型抗原-抗體監(jiān)測項(xiàng)目與時(shí)機(jī)，出現(xiàn)異常結(jié)果時(shí)應(yīng)對(duì)措施，終止妊娠標(biāo)準(zhǔn)與時(shí)機(jī)，以及備血和輸血等?！娟P(guān)鍵詞】孕婦；ABO血型系統(tǒng)；Rh血型系統(tǒng)；抗原抗體反應(yīng)；免疫球蛋白G；Rho（D）免疫球蛋白；輸血從輸血醫(yī)學(xué)的血型免疫學(xué)角度考慮，多次妊娠會(huì)給紅細(xì)胞特殊血型孕產(chǎn)婦的妊娠全周期輸血與胎兒或新生兒生命安全帶來極大的挑戰(zhàn)［1-2］,最主要的是非ABO血型系統(tǒng)胎兒或新生兒溶血病(hemolyticdiseaseofthefetusandnewborn,HDFN)發(fā)生率明顯增加。另外，目前諸多因素導(dǎo)致我國多胎孕產(chǎn)婦中高齡所占比例較高，以及“一胎”高剖宮產(chǎn)率而引起的瘢痕子宮妊娠、胎盤植入和前置胎盤等，導(dǎo)致產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。產(chǎn)后出血是我國孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因［3-5］。如孕產(chǎn)婦體內(nèi)存在紅細(xì)胞特殊血型抗體，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，難以找到匹配的血液時(shí)，可能危及生命［6］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床輸血學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合組建專家組，通過反復(fù)討論和修改，形成本共識(shí)，以建立孕婦在妊娠全周期的紅細(xì)胞特殊血型抗原-抗體監(jiān)測流程，減少HDFN和延誤輸血等不良事件。一、特殊血型抗原與抗體(一)特殊血型抗原截至2022年6月，國際輸血協(xié)會(huì)已確認(rèn)人類紅細(xì)胞有378個(gè)抗原，其中345個(gè)抗原構(gòu)成43個(gè)紅細(xì)胞血型系統(tǒng)。在ABO血型系統(tǒng)中，最多見的是A］、B、O和A1B血型，但極少數(shù)由于紅細(xì)胞A或B抗原結(jié)構(gòu)和性能或抗原位點(diǎn)數(shù)存在一定差異，可出現(xiàn)A亞型或B亞型。A亞型主要有A2、A3、Ax和Am等，B亞型主要是B3、Bm和BX等。A或B亞型均會(huì)導(dǎo)致ABO血型鑒定時(shí)出現(xiàn)正反定型不符。除ABO血型系統(tǒng)外，其他血型系統(tǒng)主要包括Rh血型、MNS血型、Kell血型、P血型、Kidd血型、Duffy血型、Lewis血型和Diego血型等。（二）特殊血型抗體1.ABO血型抗體：在ABO血型系統(tǒng)中，以入2亞型最多見?；ㄗ狭獾龋?］研究發(fā)現(xiàn)，7111例A型和AB型血標(biāo)本中，經(jīng)血型血清學(xué)和分子生物學(xué)檢測同時(shí)確認(rèn)A2型和A2B亞型者28例（0.39%）。A2亞型的紅細(xì)胞上只有A抗原，其血清中除含抗-B抗體外，還含有抗-A］抗體?？?A］抗體與A］型紅細(xì)胞交叉配血試驗(yàn)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)凝集反應(yīng)。2.意外抗體：國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，43471例女性中紅細(xì)胞血型意外抗體篩查陽性295例（0.68%），涉及意外抗體的紅細(xì)胞血型系統(tǒng)依次為Rh血型、MNS血型、Diego血型、Kidd血型、Duffy血型和P血型［6］。上海市一項(xiàng)截至2021年的多中心前瞻性研究（文獻(xiàn)待發(fā)表）發(fā)現(xiàn)，167918例孕婦中，紅細(xì)胞血型意外抗體篩查陽性443例（0.26%）;其中，明確抗體特異性者365例（82.39%）。涉及的血型系統(tǒng)依次為MNS血型179例（40.41%），Rh血型141例（31.82%），Lewis血型32例（7.22%），P血型8例（1.81%），Diego和Duffy血型各2例（各0.45%），以及Kidd血型1例（0.23%）。由于既往妊娠和（或）輸血可使孕產(chǎn)婦機(jī)體出現(xiàn)遲發(fā)性血清學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生紅細(xì)胞特殊血型意外抗體，主要見于抗-E、抗-D、抗-c或抗-C等。另外，部分孕婦天然產(chǎn)生抗-M。因此，如發(fā)生產(chǎn)后出血且難以找到匹配的血液時(shí)，可能危及生命［6,8-9］。首次妊娠的RhD抗原陰性孕婦在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，胎兒紅細(xì)胞易進(jìn)入母體，又由于初次免疫反應(yīng)產(chǎn)生IgM性質(zhì)抗體需2?6個(gè)月，且抗體活性相對(duì)較弱，不能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，故首次妊娠一般不發(fā)生HDFN。當(dāng)再次妊娠時(shí)，孕婦體內(nèi)的IgG抗體可通過胎盤進(jìn)入胎兒的血液循環(huán)，并包被胎兒紅細(xì)胞，后者在胎兒或新生兒的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)受到破壞而引起HDFN。在我國，可導(dǎo)致嚴(yán)重的HDFN主要見于抗-D、抗-E、抗-c、抗-C或抗-K等［6,10］，且血型意外抗體效價(jià)與HDFN嚴(yán)重度成正比。本共識(shí)中的抗體效價(jià)值均為試管法測定。若采用微柱法，其效價(jià)值應(yīng)減少1個(gè)梯度。二、特殊血型抗原-抗體監(jiān)測管理（一）備孕期推薦1建議備孕期女性進(jìn)行妊娠相關(guān)血型血清學(xué)項(xiàng)目檢查，包括但不限于ABO血型正反定型、RhD血型和血型意外抗體篩查。（證據(jù)級(jí)別［11-12］:1A）通過詢問既往史、家族史、生育史、輸血史和血型等情況，對(duì)備孕夫婦進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。必要時(shí)可進(jìn)行妊娠相關(guān)血型血清學(xué)項(xiàng)目檢查［13-14］，包括但不限于ABO血型正反定型、RhD血型和血型意外抗體篩查，為妊娠全周期健康提供最佳條件。（二）妊娠早期（<孕13周）推薦2妊娠早期應(yīng)記錄孕婦血型血清學(xué)項(xiàng)目結(jié)果。對(duì)ABO亞型孕婦進(jìn)行類型確認(rèn)試驗(yàn)，對(duì)RhD陰性孕婦進(jìn)行確認(rèn)試驗(yàn)，對(duì)血型意外抗體篩查陽性孕婦進(jìn)行血型意外抗體特異性鑒定、抗體效價(jià)和IgG抗體亞型定量檢測。（證據(jù)級(jí)別：1A）1.在建立《孕婦健康手冊(cè)》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)詢問孕婦血型血清學(xué)項(xiàng)目檢查結(jié)果。如孕婦不了解本人血型血清學(xué)項(xiàng)目檢查結(jié)果，應(yīng)建議進(jìn)行相應(yīng)檢查。如孕婦已知本人血型血清學(xué)項(xiàng)目檢查結(jié)果，醫(yī)護(hù)人員需將結(jié)果填寫在《孕婦健康手冊(cè)》上，但應(yīng)注明“自述”。在醫(yī)護(hù)人員已知曉孕婦是ABO亞型、RhD陰性和（或）血型意外抗體篩查陽性時(shí)，應(yīng)建議孕婦前往臨床用血保障能力較強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立《產(chǎn)前檢查記錄冊(cè)》，并在該機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查與分娩［15］。2.在建立《產(chǎn)前檢查記錄冊(cè)》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)護(hù)人員需復(fù)查孕婦血型血清學(xué)項(xiàng)目，并將結(jié)果填寫在《產(chǎn)前檢查記錄冊(cè)》上。對(duì)血型血清學(xué)項(xiàng)目結(jié)果異常的孕婦，應(yīng)將結(jié)果告知孕婦本人及配偶，相關(guān)內(nèi)容應(yīng)涉及：孕婦定期進(jìn)行包括但不限于血型意外抗體特異性鑒定、抗體效價(jià)和IgG抗體亞型定量檢測（簡稱妊娠全周期血型血清學(xué)檢查，見表1）和定期隨訪的重要性、孕期和分娩期輸血利弊等方面知識(shí)，以提高孕婦就醫(yī)的依從性。ftI證虹*同HI毋辯井由僵幟睡-U站gmRi協(xié)代IHIHiKIn'binai^awi-*1書*蛛h伸iimi4ilXjE.Eanflfi*iva：.VKHH-H就5fln.就耳技蛆⑴后;折#*v?日刑痛?嘩H|單ITU.'ILIi-l'W心….狂葉盅#4并4II.SJ6HWHS電hk電!sivip疽iKMM?a.Tic2*：』故偉出勵(lì)誠iICMiKlibiriMiN.KSIV?Ipl.Mi卜眄，nmtnS-MlAiZS.ELHJi-VVL：g首J申略盛?.尊?4供?村Alfet亦麗1化比氐IF板懼敢物l|f；Lll4iftlU'MITJH4ata：＜u&U.村估新.此釁世.＞K.3MAL評(píng)認(rèn)Ki.LH崖1引?「底隴UkJBH號(hào)HI止mniirfARF董舊宅P咽布宣＜ttiMrftSIS5出HI制*神?孺rm”Kif-afrHU-lf*IfXRa.ktH中#傾』珥迎01AMLei眥，對(duì)ABO亞型孕婦可進(jìn)行類型確認(rèn)試驗(yàn)和（或）血型基因序列檢測和（或）家系調(diào)查等。對(duì)RhD血型陰性孕婦可進(jìn)行陰性確認(rèn)試驗(yàn)、Rh主要抗原（C、c、E、e）檢測和（或）RhD血型抗原遺傳多態(tài)性檢測等。對(duì)配偶進(jìn)行Rh主要抗原檢測［13,15］。對(duì)血型意外抗體篩查陽性孕婦的配偶可進(jìn)行孕婦紅細(xì)胞特殊血型抗體的對(duì)應(yīng)抗原測定。如配偶血液中存在對(duì)應(yīng)血型抗原，孕婦需定期進(jìn)行妊娠全周期血型血清學(xué)檢查。如配偶是RhD陰性且確認(rèn)試驗(yàn)陰性，血液中不存在孕婦紅細(xì)胞特殊血型意外抗體的對(duì)應(yīng)血型抗原，孕婦可延長隨訪間隔。（三）妊娠中期（孕14?27周）推薦3RhD陰性且抗-D陰性初次妊娠的孕婦，至少在孕18、28、36周分別進(jìn)行意外抗體篩查；對(duì)妊娠》2次的孕婦，每4周監(jiān)測1次意外抗體篩查。（證據(jù)級(jí)別：1A）推薦4在妊娠全周期任何時(shí)段出現(xiàn)致敏現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素時(shí)，建議在72h內(nèi)進(jìn)行預(yù)防性相關(guān)免疫治療。孕期至孕27周+6未出現(xiàn)致敏現(xiàn)象，血型意外抗體篩查陰性，建議在孕28周進(jìn)行預(yù)防性相關(guān)免疫治療。（證據(jù)級(jí)別：1A）推薦5意外抗體篩查陽性孕婦，在妊娠中期根據(jù)抗體效價(jià)和IgG抗體亞型定量檢測、MCA-PSV等結(jié)果綜合評(píng)估胎兒是否存在貧血。（證據(jù)級(jí)別：1A）1.對(duì)于ABO亞型孕婦，可根據(jù)產(chǎn)科情況隨訪。對(duì)于RhD陰性且抗-D陰性孕婦，如為初次妊娠，需在孕18、28、36周分別進(jìn)行血型意外抗體篩查；對(duì)妊娠》2次的孕婦，需每4周進(jìn)行1次血型意外抗體篩查。孕期至孕27周+6未出現(xiàn)致敏現(xiàn)象，建議在孕28周進(jìn)行預(yù)防性相關(guān)免疫治療［15］應(yīng)密切關(guān)注在妊娠全周期導(dǎo)致致敏現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素，如腹部創(chuàng)傷、前置胎盤、胎盤早剝、先兆流產(chǎn)、有創(chuàng)（穿刺）相關(guān)檢查等［16-17］特別是有創(chuàng)（穿刺）相關(guān)檢查前需進(jìn)行血型意外抗體篩查。如篩查結(jié)果陰性，建議孕婦在檢查后72h內(nèi)進(jìn)行預(yù)防性相關(guān)免疫治療，治療后4周進(jìn)行血型意外抗體篩查。如篩查結(jié)果陽性，需進(jìn)行妊娠全周期血型血清學(xué)檢查。2.對(duì)于意外抗體篩查陽性孕婦，應(yīng)根據(jù)孕婦的抗-D和（或）其他血型意外抗體效價(jià)，并結(jié)合既往病史、超聲檢查等情況綜合決定隨訪周期和處置對(duì)策。如抗-D效價(jià)＜16和（或）其他血型意外抗體效價(jià)＜2,通常每4周進(jìn)行1次妊娠全周期血型血清學(xué)檢查，以及超聲多普勒測定大腦中動(dòng)脈收縮期峰值流速（middlecerebralartery-peaksystolicvelocityMCA-PSV）等［18-19］；如未發(fā)現(xiàn)異常，則定期密切觀察直至分娩。如抗-D效價(jià)＞32和（或）其他血型意外抗體效價(jià)＞4，通常至少每2周進(jìn)行1次妊娠全周期血型血清學(xué)檢查及MCA-PSV測定等，評(píng)估胎兒是否存在貧血。如抗-D效價(jià)＞64和（或）其他血型意外抗體效價(jià)＞8，并出現(xiàn)胎兒MCA-PSV異常，結(jié)合孕婦情況，適時(shí)采取相應(yīng)治療措施，包括但不限于使用提高孕婦血紅蛋白水平的藥物（如鐵劑、葉酸、維生素B12等）［19］、宮內(nèi)輸血或血漿置換等。在條件允許的情況下，宜在＞孕16周檢測孕婦血漿中胎兒游離DNA（cell-freefetalDNA，cffDNA）確定胎兒紅細(xì)胞特殊血型基因。如能明確胎兒紅細(xì)胞未攜帶母親血型意外抗體的對(duì)應(yīng)血型抗原，即可排除HDFN［20］（四）妊娠晚期（＞孕28周）推薦6ABO亞型孕婦需在孕28周再次進(jìn)行類型確認(rèn)試驗(yàn)檢查。（證據(jù)級(jí)別：1A）推薦7建議RhD陰性且抗-D陰性孕婦在孕32和（或）36周進(jìn)行意外抗體篩查，實(shí)時(shí)評(píng)估胎兒情況，根據(jù)產(chǎn)科情況隨訪。（證據(jù)級(jí)別：1A）推薦8孕婦意外抗體篩查陽性且抗體效價(jià)和（或）IgG抗體亞型定量檢測結(jié)果有逐漸增高趨勢，應(yīng)實(shí)時(shí)評(píng)估胎兒情況，適時(shí)采取相應(yīng)治療，做好隨時(shí)終止妊娠準(zhǔn)備。（證據(jù)級(jí)別：1A）1.由于國內(nèi)能開展ABO亞型分子生物學(xué)檢測技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚少，幾乎絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ABO亞型類型確認(rèn)試驗(yàn)仍依賴于血型血清學(xué)檢測技術(shù)。然而，血型血清學(xué)檢測目前均為手工操作，其結(jié)果需具有一定的經(jīng)驗(yàn)人員肉眼判讀，存在一定人為誤差風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了確保血型結(jié)果的正確性，對(duì)于ABO亞型孕婦，需在孕28周再次進(jìn)行類型確認(rèn)試驗(yàn)和RhD血型鑒定。如結(jié)果與原記錄一致，同時(shí)意外抗體篩查結(jié)果仍陰性，則根據(jù)產(chǎn)科情況隨訪。2.對(duì)于RhD陰性且抗-D陰性孕婦，如孕28周未進(jìn)行預(yù)防性相關(guān)免疫治療，初次妊娠且無致敏現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素，建議在孕36周進(jìn)行血型意外抗體篩查；對(duì)于其中妊娠次數(shù)刀次的孕婦，建議在孕32和（或）36周進(jìn)行意外抗體篩查［15］。如結(jié)果陰性，則可根據(jù)產(chǎn)科情況安排隨訪。如結(jié)果陽性，需實(shí)時(shí)評(píng)估胎兒情況，做好隨時(shí)終止妊娠的準(zhǔn)備。對(duì)于孕28周進(jìn)行預(yù)防性相關(guān)免疫治療的孕婦，為了確認(rèn)治療有效性，建議在孕32和（或）36周進(jìn)行血型意外抗體特異性鑒定和抗體效價(jià)檢測。如抗體特異性檢測結(jié)果為抗-D，其效價(jià)為1?2，則為治療有效，可根據(jù)產(chǎn)科情況進(jìn)行隨訪。3.對(duì)于意外抗體篩查陽性孕婦，抗-D和（或）其他血型意外抗體效價(jià)、IgG抗體亞型定量檢測結(jié)果有逐漸增高趨勢，且伴有胎兒水腫和（或）貧血逐漸加重證據(jù)者，建議每周進(jìn)行1次妊娠全周期血型血清學(xué)檢查、MCA-PSV和胎心監(jiān)測等，實(shí)時(shí)評(píng)估胎兒情況。對(duì)于其中抗-D效價(jià)＞64和（或）其他血型意外抗體效價(jià)＞8，或抗體效價(jià)值逐漸增高；和（或）MCA-PSV＞1.5中位數(shù)倍數(shù)（multipleofmedian，MoM），如孕18、28、32和36周MCA-PSV分別大于34.5、55.4、66.6和80.2cm/s和（或）超聲異常（如胎兒水腫等），同時(shí)胎兒嚴(yán)重溶血危及生命時(shí)，建議考慮實(shí)施宮內(nèi)輸血治療和（或）血漿置換術(shù)等。4.宮內(nèi)輸血：分為臍靜脈輸血和腹腔內(nèi)輸血。（1）輸血量計(jì)算：①臍靜脈輸血量（ml）=胎兒體重x輸血系數(shù)（表2），適用于胎齡＞24周者。例如，胎兒體重10g，輸血前紅細(xì)胞比容0.15，將紅細(xì)胞比容提高到0.40時(shí)，系數(shù)是0.05,則輸血量=10x0.05=50ml（注：輸注懸浮紅細(xì)胞的紅細(xì)胞比容為0.75）。②腹腔內(nèi)輸血量（ml）=（孕周-20）x10。例如，胎齡28周胎兒輸血量=（28-20）x10=80ml。一般腹腔內(nèi)血液可在7~10d吸收完畢。（2）紅細(xì)胞成分的選擇：RhD陰性孕婦應(yīng)選擇O型RhD陰性洗滌紅細(xì)胞；抗體篩查抗體陽性孕婦應(yīng)選擇血型意外抗體對(duì)應(yīng)抗原陰性的O型洗滌紅細(xì)胞。（3）輸血間隔時(shí)間：通常第1次輸血后的紅細(xì)胞比容升高不超過0.25，可在48h內(nèi)進(jìn)行第2次輸血，盡可能將胎兒紅細(xì)胞比容升至正常范圍；第3次輸血可在第7~10天。5.血漿置換：血漿置換是將全血引出體外分離成血漿和細(xì)胞成分，將患者的血漿舍棄，然后以同等速度將新鮮血漿和血漿代用品回輸進(jìn)體內(nèi)的過程。該過程可以盡量清除致病物質(zhì)，減輕患者體內(nèi)的病理損害。(1)適應(yīng)證與禁忌證：對(duì)意外抗體篩查陽性孕婦體內(nèi)IgG抗體效價(jià)達(dá)到何種水平應(yīng)進(jìn)行血漿置換，至今無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有時(shí)意外抗體效價(jià)并不高，但胎兒伴有嚴(yán)重貧血征象；反之有時(shí)意外抗體效價(jià)很高，甚至為024，但胎兒貧血征象并不明顯。因此，意外抗體篩查陽性孕婦體內(nèi)抗體效價(jià)值不是血漿置換的絕對(duì)適應(yīng)證。通常孕婦抗-D效價(jià)＞64和(或)其他血型IgG抗體效價(jià)》8時(shí)，需高度重視，應(yīng)嚴(yán)密觀察胎兒是否伴有貧血征象。如存在嚴(yán)重貧血，應(yīng)在充分綜合評(píng)估后決定是否進(jìn)行血漿置換。孕婦進(jìn)行血漿置換無絕對(duì)禁忌證，但相對(duì)禁忌證包括：對(duì)血漿、人血清蛋白、肝素等有嚴(yán)重過敏史；活動(dòng)性出血、嚴(yán)重出凝血障礙者等。(2)置換量和頻次：每次置換血漿量為機(jī)體血漿總量的1?1.5倍。每天或間隔1?2d進(jìn)行1次，一般3?5次為1個(gè)療程，或直到致病血型意外抗體效價(jià)值降至最低，甚至陰性。(3)注意事項(xiàng)：第一，治療過程中常用枸櫞酸鈉抗凝，注意監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間等凝血指標(biāo)；輸注大量置換液時(shí)，應(yīng)加溫后輸注。第二，應(yīng)密切觀察血漿分離機(jī)運(yùn)行情況，包括但不限于全血流速、血漿流速、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等。第三，應(yīng)嚴(yán)密觀察孕婦的意識(shí)狀態(tài)，每15?30分鐘監(jiān)測1次基本生命體征，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，進(jìn)行持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)等。表2胎兒紅細(xì)胞比容的預(yù)期增高幅度和相應(yīng)輸血系數(shù)胎兒紅細(xì)胞比容的預(yù)期蠟高幅度愉m系數(shù)0.100.020.150.03().20(HH0.250.{J50300.06（五）分娩期推薦9ABO亞型和（或）RhD陰性且抗-D陰性孕婦終止妊娠的指征與時(shí)機(jī)取決于產(chǎn)科指征。（證據(jù)級(jí)別：1A）推薦10意外抗體篩查陽性，且抗體效價(jià)和（或）IgG抗體亞型定量檢測結(jié)果有明顯增高趨勢，胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重溶血征象危及生命時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。（證據(jù)級(jí)別：1A）入院應(yīng)進(jìn)行ABO血型正反定型、RhD血型和意外抗體篩查。2.應(yīng)告知孕婦，ABO亞型和（或）RhD陰性且抗-D陰性不會(huì)影響胎兒正常的生長發(fā)育，終止妊娠的指征與時(shí)機(jī)取決于產(chǎn)科指征。3.意外抗體篩查陽性孕婦終止妊娠的時(shí)機(jī)：（1）如抗-D效價(jià)＜64和（或）其他血型意外抗體效價(jià)＜8，MCA-PSV和胎心監(jiān)護(hù)等未發(fā)現(xiàn)異常，終止妊娠的指征與時(shí)機(jī)取決于產(chǎn)科指征。（2）抗-D效價(jià)＞64和（或）其他血型意外抗體效價(jià)＞8,或抗體效價(jià)逐漸增高，伴有胎兒嚴(yán)重溶血征象危及其生命時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。（3）既往有因溶血導(dǎo)致死胎或分娩新生兒發(fā)生溶血的孕婦，需在孕32周或上次妊娠出現(xiàn)死胎前1?2周入院，做好分娩前的充分準(zhǔn)備和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，擇期終止妊娠。4.分娩前準(zhǔn)備：在入院時(shí)應(yīng)對(duì)紅細(xì)胞特殊血型孕產(chǎn)婦和配偶詳細(xì)告知血源準(zhǔn)備和交叉配血可能出現(xiàn)的各種疑難問題以及解決方案、發(fā)生HDFN等情況，簽署相關(guān)知情同意文書［15］。根據(jù)孕產(chǎn)婦實(shí)際情況，可選擇分娩前儲(chǔ)存式自體輸血。術(shù)中回收式自體輸血應(yīng)充分評(píng)估后慎重開展。備血與輸血的要求可參見本共識(shí)的相應(yīng)章節(jié)。（六）產(chǎn)褥期1.對(duì)于RhD陰性且抗-D陰性的產(chǎn)婦，建議在分娩后72h內(nèi)進(jìn)行預(yù)防性相關(guān)免疫治療。2.對(duì)于RhD陰性且抗-D陰性和意外抗體篩查陽性的產(chǎn)婦，建議在產(chǎn)后4?8周進(jìn)行妊娠全周期血型血清學(xué)檢查，評(píng)估本次妊娠對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體的影響。三、特殊血型孕產(chǎn)婦備血與輸血（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)與備血量由于國內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）幾乎不儲(chǔ)備紅細(xì)胞特殊血型的血液成分，應(yīng)對(duì)伴有基礎(chǔ)疾病或生殖系統(tǒng)異常的紅細(xì)胞特殊血型孕產(chǎn)婦實(shí)時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，根據(jù)病情備血。見表3。袁3將型血型孕產(chǎn)心屁險(xiǎn)項(xiàng)實(shí)評(píng)估學(xué)皺M俗血，廿J4隆國素31布中.必血小梅與［單位或帝41曰*甄色｛高叫跪｝再生障辟性竟血-皿小煎德少fmi嵌。版］成進(jìn)行性卜爵或it有出盅褊向一亞sc扒1似血孔弱1'11.，.「|血疝.炭血以廊障叫樣有山幌向，R.以上婭媼標(biāo)成心怵場能誠退、國限性山段昭悝.胎期甲剝普4-&存在*K振味少時(shí).2^3撤色1較高址險(xiǎn)）*1曜血小麒M-07L］、重度貧血〔盅紅淮H40-60由」崖血網(wǎng)矩障昭無北血知".JI制i以1溥聚.Hh血?jiǎng)t水合一咖捫子米麻孑暫手術(shù)問隔學(xué)瞬痕『殲作中騏性前罟盼做或伴有可雎脂席植入洛您門T『未史理次普3-4布化血小擔(dān)網(wǎng)少時(shí).1-2黃色f揪鳳險(xiǎn)｝生耕道晴形.骨萱眺小、幣良孕產(chǎn)史、奇盛于有.子窩就瓣或卵巢燃脖科頃，盆舵手術(shù)史，輔虻如.奸和1開血小段嫉快NUhlStSO-LUOJXI所Lim無出也偵向，蛀娠做斜血E血JI曲'160-1】部.）威窟妊床#36同胎住不止自2大魅色〔低岡降）基本情配良蚌.需找生茹岷臺(tái)井戰(zhàn)和并眼折1-2無（二）輸血推薦11ABO亞型首選O型洗滌紅細(xì)胞；RhD陰性且抗-D陰性首選ABO血型同型RhD陰性紅細(xì)胞成分；意外抗體篩查陽性首選ABO同型且血型意外抗體的對(duì)應(yīng)抗原陰性紅細(xì)胞成分。（證據(jù)級(jí)別：1A）推薦12危及孕產(chǎn)婦生命且無ABO血型同型和相容且RhD陰性和（或）意外抗體的對(duì)應(yīng)抗原陰性紅細(xì)胞成分時(shí)，以搶救生命為第一原則，輸注紅細(xì)胞是唯一選擇時(shí)，可選擇ABO同型且RhD陽性和（或）意外抗體的對(duì)應(yīng)抗原陽性紅細(xì)胞成分。（證據(jù)級(jí)別：1A）1.血液成分同型和相容性輸注原則見表4。紅細(xì)胞成分［23-27］：對(duì)于ABO亞型孕產(chǎn)婦，首選O型洗滌紅細(xì)胞。對(duì)于RhD陰性且抗-D陰性孕產(chǎn)婦，首選ABO血型同型RhD陰性紅細(xì)胞成分。在危及孕產(chǎn)婦生命且無ABO血型同型和相容的RhD陰性紅細(xì)胞成分時(shí)，以搶救孕產(chǎn)婦生命為第一原則。輸注紅細(xì)胞