旅行返回者發(fā)熱常見原因及診治方法主要內(nèi)容

旅行返回者發(fā)熱常見原因及診治方法主要內(nèi)容旅行返回者出現(xiàn)發(fā)熱在臨床上非常常見，可能是一些非常嚴(yán)重或者致命性疾病的唯一癥狀。根據(jù)美國統(tǒng)計，近3%的短期出國旅行者返回后出現(xiàn)發(fā)熱性疾病，旅行門診中28%的歸國者以發(fā)熱為主訴就診。目前，旅行返回者發(fā)熱的診療面臨更大的挑戰(zhàn)主要來自兩方面：一是大于60歲的旅行者比例增多，出國醫(yī)療保健者（旅行醫(yī)療）比例增多，這些患者合并癥多且感染后死亡率高；二是感染多重耐藥病原體的可能性增大，還包括埃博拉、中東呼吸道病毒和寨卡病毒等新發(fā)傳染病的流行。旅行返回者發(fā)熱是臨床的一大挑戰(zhàn)，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志近期發(fā)表一篇綜述，對一些嚴(yán)重威脅生命的感染性疾病的暴發(fā)和流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查進行了回顧和總結(jié)。旅行返回者發(fā)熱有無數(shù)種可能原因，并且由于很多疾病的診斷試驗不可靠或者當(dāng)?shù)夭豢色@得，導(dǎo)致診斷困難。即使在擁有診斷專家的轉(zhuǎn)診中心、，仍有約25%的病例沒有得到最終診斷（通常患者癥狀不重）。因此，推薦基于風(fēng)險的臨床路徑（圖1），即優(yōu)先識別和治療威脅生命的發(fā)熱病因，因其可能傳染醫(yī)護人員、實驗室人員和廣大群眾。識別威脅生命的發(fā)熱原因?qū)Τ霈F(xiàn)發(fā)熱癥狀的旅行返回者的初步評估應(yīng)該跟對任何疑似感染的病人一樣。完整地采集病例，以確定暴露風(fēng)險，特定的地理區(qū)域風(fēng)險，可能的潛伏期。進行完整的體格檢查，特別注意病重的跡象、皮疹和可能的感染灶，如肺部感染或黃疸提示肝炎?；诮诘谌螄H膿毒癥和膿毒性休克定義共識（sepsis3.）推薦的快速膿毒癥相關(guān)器官衰竭評估（qSOFA），可以快速確定患者的嚴(yán)重膿毒癥的風(fēng)險，相應(yīng)給予高級別的護理和經(jīng)驗性抗感染治療。應(yīng)該仔細尋找焦痂：對于從南非返回的旅行者，焦痂可能指向相對良性的非洲蟬蟲斑疹傷寒（由非洲立克次氏體引起的）；但是對于那些從南亞或東南亞返回的旅行者，焦痂提示恙蟲?。|方體屬恙蟲感染），是一種潛在的致命疾病。往往因為錯過焦痂而漏診恙蟲病，因為恙螨常常咬在身體被覆蓋的潮濕部位，如生殖器、會陰、乳房下的區(qū)域。從優(yōu)先角度考慮，對所有從瘧疾流行地區(qū)返回的旅行者，應(yīng)該積極排除瘧疾診斷，無論患者是否已經(jīng)接受化學(xué)預(yù)防（圖1）。應(yīng)進行厚和薄血涂片檢測，陰性者應(yīng)該重復(fù)兩次。床旁和實驗室的快速診斷試驗可以在幾分鐘內(nèi)診斷瘧疾。盡管確診仍依靠血涂片，但這些檢測對于缺乏顯微鏡檢查瘧原蟲經(jīng)驗的地區(qū)來說非常有用。對于昏迷的，有休克、酸中毒、嚴(yán)重貧血、低血糖、重要器官功能障礙的證據(jù)，或嚴(yán)重寄生蟲血癥（＞10%）的，無法可靠地采取服藥物的瘧疾患者，應(yīng)該按照重癥瘧疾進行治療。研究證實，成人、兒童和孕婦的嚴(yán)重瘧疾應(yīng)及時給予腸外青蒿琥酯治療，相對于奎寧可以顯著降低死亡率。隨后，在患者可以服服藥的情況下，序貫以服青蒿素為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法（ACT）。對于疑似危及生命的感染患者應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和可能的暴露風(fēng)險給予經(jīng)驗治療。如果懷疑嚴(yán)重膿毒癥，應(yīng)遵循當(dāng)?shù)睾蛧抑改稀⒒颊呗眯械貐^(qū)的抗菌藥物耐藥性的流行情況的差異。類鼻疽（感染環(huán)境中的類鼻疽伯克氏菌）在東南亞部分地區(qū)是引起膿毒癥常見原因之一，由于細菌對大多數(shù)0內(nèi)酰胺類和氨基糖甙類抗生素天然耐藥，疑似感染者應(yīng)予碳青霉烯類或頭孢他啶治療。如果懷疑嚴(yán)重恙蟲病，東方體屬恙蟲和立克次體屬對0內(nèi)酰胺類天然耐藥，應(yīng)在經(jīng)驗性治療方案的基礎(chǔ)上加用多西環(huán)素。識別高傳染性病原體引起的發(fā)熱高度傳染性病原體的風(fēng)險評估是診治發(fā)熱的旅行者最為關(guān)鍵的第一步（圖1）。風(fēng)險分類情況下進行防護，旨在保護醫(yī)療工作者和實驗室工作人員、其他患者、游客和社區(qū)人群避免危及生命的感染。必須考慮病毒性出血熱，包括埃博拉病毒、克里米亞-剛果出血熱、馬爾堡出血熱和拉沙熱，因為感染這些病原體后死亡率高，人際傳播可能導(dǎo)致院內(nèi)感染暴發(fā)。也應(yīng)該考慮通過飛沫或氣溶膠傳播的疾病，如流感、MERS-CoV感染、麻疹和結(jié)核病，還有MRSA、耐碳青霉烯的腸桿菌科等的定植和感染。英國公共衛(wèi)生司和CDC發(fā)表的公共衛(wèi)生風(fēng)險評估中指出，患者有以下情況應(yīng)懷疑有病毒出血熱：發(fā)熱（》37.5°C）或24小時內(nèi)出現(xiàn)過發(fā)熱，3周內(nèi)去過病毒性出血熱流行地區(qū)。風(fēng)險程度取決于接觸史，直接接觸疑似流行性出血熱的人或動物的體液為高風(fēng)險。與感染者有過性接觸和參加感染者的葬禮同樣增加感染埃博拉病毒、拉沙、馬爾堡病毒的暴露和感染風(fēng)險。在疑似病毒性出血熱的患者中，瘧疾仍然是最可能的診斷，因此血涂片和其他基本檢驗（血培養(yǎng)、血常規(guī)和肝腎功能）應(yīng)立即完善。并通知所有實驗室，所提交的標(biāo)本來自疑似病毒性出血熱患者。英國公共衛(wèi)生司建議使用生物安全二級實驗室程序和自動分析器進行分析，并采取標(biāo)準(zhǔn)的防護措施。定植或感染耐藥性細菌感染可能使治療更為復(fù)雜，容易傳播給他人。前往熱帶地區(qū)旅行可能瞬時獲得耐藥菌在胃腸道定植，可持續(xù)約3個月；衛(wèi)生保健的全球化，包括醫(yī)療旅游的發(fā)展，對患者和醫(yī)院帶來了新的風(fēng)險。對于致命的高傳播風(fēng)險的感染者，應(yīng)立即單獨隔離。在確定患者是否定植或感染了耐藥菌之前，患者跨國轉(zhuǎn)運前同樣需要進行隔離。醫(yī)護人員與高度疑似病毒出血熱或嚴(yán)重呼吸道傳播疾病患者直接接觸時，可通過增加個人防護級別，嚴(yán)格手衛(wèi)生、雙層手套、一次性防水防護服、面罩和護目鏡、防水呼吸器（FFP3或N95），可以降低暴露的風(fēng)險。負壓隔離可以減少空氣中的病原體的傳染給其他病人和醫(yī)護人員的風(fēng)險。最后，醫(yī)院感控制和公共衛(wèi)生負責(zé)人必須了解所有疑似或確診危及生命的感染患者潛在的人際傳播風(fēng)險。低風(fēng)險的旅行返回者發(fā)熱的診治一旦危及生命和高傳染性的發(fā)熱原因排除后，需考慮眾多引起發(fā)熱的其他原因，并不是所有發(fā)熱都與熱帶地區(qū)旅行和感染性疾病相關(guān)（圖1）。通過識別可能的接觸史和各種感染性疾病的潛伏期，可以排除相當(dāng)一部分旅行相關(guān)的感染性疾病。詳細的旅行和活動史是至關(guān)重要的。旅行的地區(qū)不同，發(fā)熱者的臨床表現(xiàn)不同，必須確定每個國家訪問日期，識別相關(guān)活動的風(fēng)險，包括住宿、食物；接觸的動物、水源和血行傳播性疾?。ㄈ缤ㄟ^紋身或牙科就診）；蟲咬；性行為。與生病者的接觸，包括在醫(yī)院探望患者，可能與醫(yī)院暴發(fā)疾病直接聯(lián)系。旅行的原因，旅行者年齡、性別和免疫狀態(tài)，可能會影響的發(fā)熱的風(fēng)險和可能原因。拜訪親戚或朋友的旅行者瘧疾、腸源性發(fā)熱、不伴有腹瀉的腸道寄生蟲感染、呼吸道癥狀、肺結(jié)核和性傳播疾病的風(fēng)險更高。外派人員的慢性感染風(fēng)險不成比例增高，包括瘧疾、絲蟲病、血吸蟲病、類圓線蟲病、賈第蟲病、布魯氏菌病和結(jié)核病在內(nèi)的疾病比短期旅行者更高。年齡超過60歲的旅行者致命性疾病的比例顯著升高，尤其是重癥瘧疾和下呼吸道感染；兒童則腹瀉、皮疹、上呼吸道感染占大多數(shù)。性別對易感性尚不確定的，但女性似乎比例比男性更有可能出現(xiàn)急性或慢性腹瀉和上呼吸道感染，而瘧疾或立克次體感染少見。服用免疫抑制藥物或糖皮質(zhì)激素和控制欠佳的HIV感染的旅行者感染的風(fēng)險顯著增。大多數(shù)旅行中有接觸史患者在一個月內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱性疾病。對疾病潛伏期的了解可以縮小鑒別診斷的范圍。例如，旅行歸來后3周以上出現(xiàn)發(fā)熱者，登革熱、立克次體感染、寨卡病毒感染、病毒性出血熱可能性小。相關(guān)的旅行前疫苗接種和預(yù)防治療信息可以進一步縮小鑒別的范圍，雖然兩種預(yù)防方法都不是1%有效的。疫苗可預(yù)防疾病相對少見（占大約3%的病例），研究旅行預(yù)防性接種疫苗可以有效減少發(fā)病率和死亡率。初步檢查應(yīng)包括血常規(guī)、肝腎功能、血培養(yǎng)、瘧疾和登革熱快速檢測、血漿PCR檢測如立克次氏體）、血清學(xué)抗體測試、胸片、血涂片檢查和尿液檢查（包括試紙檢測、鏡檢、培養(yǎng)和可能的PCR檢測（圖1）。對于臨床上懷疑的疾病，可能要求其他特異性檢測，如大便檢查寄生蟲及蟲卵、頭顱影像學(xué)檢查和腰椎穿刺，腹部或泌尿系統(tǒng)超聲或CT?？捎玫臒釒Р〖磿r快速診斷試驗也越來越多，尤其廣泛用于診斷瘧疾和登革熱。小結(jié)目前有許多網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測系統(tǒng)對旅行返回者發(fā)熱性疾病的診斷和治療提供非常實用的信息，包括基于旅行診所的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（