2022中國霍奇金淋巴瘤的診斷與治療指南

2022中國霍奇金淋巴瘤的診斷與治療指南(最全版)

霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma,HL)是一種少見的累及淋巴結(jié)及

淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤。隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的加深及新藥的臨床應(yīng)用，中國

HL患者治療選擇增加，生存得到改善。為提高我國HL診斷、鑒別診斷及

規(guī)范化治療水平，中國抗癌協(xié)會(huì)血海中瘤專業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)

分會(huì)、中國霍奇金淋巴瘤工作組組織專家根據(jù)國際上相關(guān)指南及循證醫(yī)學(xué)

研究結(jié)果，結(jié)合目前我國淋巴瘤的診治水平和現(xiàn)狀制訂了中國HL診斷與

治療指南(2022年版)。

一、定義

HL(舊稱霍奇金病)是一種少見的累及淋巴結(jié)及淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤。

HL分為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL(nodularlymphocytepredominant

Hodgkinlymphoma,NLPHL)和經(jīng)典型HL(classicHodgkin

約占的,特征為腫瘤細(xì)胞-里德-斯特

lymphoma,cHL)0cHLHL90%

恩伯格(HodgkinReed-Sternberg,HRS)細(xì)胞與異質(zhì)性非腫瘤炎性細(xì)

胞混合存在,HRS細(xì)胞CD30高表達(dá)且下游NF-kappaB通路持續(xù)性激活,

為青年人中最常見的惡性腫瘤之一。cHL可分為4種組織學(xué)亞型，即結(jié)節(jié)

硬化型、富于淋巴細(xì)胞型、混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞消減型。

全球數(shù)據(jù)(GLOBOCAN2020)顯示年全球新發(fā)HL共83087例，其中

男性48981例，女性34106例,死亡23376例，其中男性14288例,

女性9088例。而中國2020年新發(fā)HL也達(dá)6829例，其中男性4506

例，女性2323例，死亡2807例，其中男性1865例，女性942例。

在我國，HL占全部淋巴瘤的8.54%,男性多于女性。我國HL發(fā)病年齡

較小，中位發(fā)病年齡為30歲左右，90%的HL以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，

以頸部淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)常見，然后擴(kuò)散至其他淋巴結(jié)，晚期可侵犯

血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等。

二、診斷、鑒別診斷、分期和預(yù)后

(-)病理診斷

1.病理檢查：

病理檢查是確診及分型的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦病變淋巴結(jié)或結(jié)外病灶切除活檢,

應(yīng)選擇增長(zhǎng)迅速、飽滿、質(zhì)韌的腫大淋巴結(jié)，盡量完整切除；盡量選擇受

炎癥干擾較小部位的淋巴結(jié)；術(shù)中應(yīng)避免擠壓組織，切取的組織應(yīng)盡快切

開固定。除切除活檢外，不推薦細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)于縱隔或深部淋

巴結(jié)可以考慮行粗針多條組織穿刺活檢以明確病理診斷。

2.形態(tài)學(xué)：

cHL有獨(dú)特的病理特征，在炎癥細(xì)胞和反應(yīng)性細(xì)胞所構(gòu)成的微環(huán)境中散在

分布少量Reed-Sternberg(R-S)細(xì)胞及變異型R-S細(xì)胞。典型R-S細(xì)

胞為體積大、胞質(zhì)豐富，雙核或多核巨細(xì)胞，核仁嗜酸性，大而明顯；若

細(xì)胞表現(xiàn)為對(duì)稱的雙核時(shí)則稱為鏡影細(xì)胞。NLPHL中典型R-S細(xì)胞少見，

腫瘤細(xì)胞因細(xì)胞核大、折疊，似爆米花樣，故又稱為爆米花細(xì)胞或淋巴細(xì)

胞性和(或)組織細(xì)胞性R-S細(xì)胞變型細(xì)胞。

3.免疫組織化學(xué)評(píng)估：

診斷HL應(yīng)常規(guī)進(jìn)行免疫組織化學(xué)評(píng)估,IHC標(biāo)志物包括CD45(LCA)、

CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3、MUM1、Ki-67和EBV-EBER。cHL

常表現(xiàn)為CD30(+)、CD15(+/-),PAX5(弱+)、MUM1(+)、

CD45(-)、CD20(-/弱+)、CD3(-)、B0B.1(-)、0CT2(-/+),

部分患者EBV-EBER(+)0NLPHL常表現(xiàn)為CD20(+)、CD79a(+)、

BCL6(+)、CD45(+)、CD3(-)、CD15(-)、CD30(-)、B0B1

(+)、OCT2(+)、EBV-EBER(-)0在進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，需增加相應(yīng)

的標(biāo)志物。

(二)鑒別診斷

很多情況都可引起淋巴結(jié)腫大，可能伴有發(fā)熱、盜汗、體重減輕或其他表

現(xiàn)。鑒別診斷包括感染性、自身免疫性和多種惡性疾病。

1.反應(yīng)性疾病：

感染性、自身免疫性和其他炎性疾病均可引起淋巴結(jié)腫大、器官腫大、發(fā)

熱和其他難以與cHL區(qū)分的全身癥狀。反應(yīng)性疾病可以出現(xiàn)類似cHL的

多形性細(xì)胞浸潤，但無診斷性HRS細(xì)胞，上述細(xì)胞可通過獨(dú)特的形態(tài)和

免疫表型確定。

2.EB病毒(EBV)陽性的皮膚黏膜潰瘍：

EBV陽性的皮膚黏膜潰瘍是以孤立性局限性潰瘍病變?yōu)樘卣鞯募膊?，通?/p>

見于老年人，有時(shí)發(fā)生于免疫抑制者。病變最常見于口咽部，但也可發(fā)生

于皮膚或胃腸道；表現(xiàn)為多形性炎性浸潤背景中混有散在的EBV感染的B

細(xì)胞，可能包括一些形態(tài)和免疫表型與HRS細(xì)胞類似的細(xì)胞。該病與cHL

的鑒別要點(diǎn)是其結(jié)外表現(xiàn)、良性病程、經(jīng)常自行緩解及保守治療效果極好。

3.間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL):

可能與淋巴細(xì)胞消減型cHL(LDCHL)的某些變異型難以區(qū)分，部分ALCL

可產(chǎn)生炎性反應(yīng)和組織纖維化，與宿主對(duì)HRS細(xì)胞的反應(yīng)類似。然而，

結(jié)合形態(tài)學(xué)和免疫表型特征一般均可區(qū)分開：

(1)cHL:CD15陽性、CD30陽性、PAX/BSAP陽性、T細(xì)胞抗原陰性,

ALK陰性。

(2)ALCL:CD15陰性,CD30強(qiáng)陽性，PAX5/BSAP陰性,一種或多種

T細(xì)胞抗原陽性，ALK陽性/陰性，細(xì)胞毒性標(biāo)志物(穿孔素、顆粒酶B、

TIA-1)陽性。

4.其他B細(xì)胞淋巴瘤:

（1原發(fā)性縱隔B細(xì)胞淋巴瘤PMBL）:PMBL和結(jié)節(jié)硬化型cHKNSCHL）

有一些共同的臨床特征，包括存在縱隔腫塊及主要發(fā)生于年輕女性。PMBL

的活檢可能顯示與cHL的HRS細(xì)胞類似的細(xì)胞，該病的基因表達(dá)模式與

NSCHL相似。但PMBL的惡性細(xì)胞通常表達(dá)泛B細(xì)胞抗原弱表達(dá)CD30,

極少表達(dá)CD15。而cHL的HRS細(xì)胞通常表達(dá)CD15和CD30。HRS細(xì)

胞表達(dá)的成束蛋白可幫助區(qū)分EBV陰性的cHL與PMBL。盡管如此，少

數(shù)病例同時(shí)具有PMBL和HL的特征屬于灰區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤不能分類，

其特征介于DLBCL和cHL之間。

（2）T細(xì)胞/組織細(xì)胞豐富型大B細(xì)胞淋巴瘤（THRLBCL）:THRLBCL

也難以與cHL區(qū)分。THRLBCL最常見于中年男性，與cHL類似，腫瘤細(xì)

胞可能僅占細(xì)胞總數(shù)的小部分（按照定義，腫瘤細(xì)胞比例小于10%）。然

而/THRLBCL的惡性B細(xì)胞通常有類似于其他B細(xì)胞淋巴瘤的免疫表型，

如泛B細(xì)胞標(biāo)志物陽性，而CD15、CD30和EBV陰性。

（三）分期

淋巴瘤的臨床分期依據(jù)疾病侵犯部位及有無B癥狀，目前采用的是2014

版Lugano分期標(biāo)施表11根據(jù)患者有無B癥狀［①不明原因發(fā)熱＞38℃,

連續(xù)3d以上，排除感染；②夜間盜汗（可浸透衣物）；③體重于診斷前

半年內(nèi)下降＞10%］分為A組（無B癥狀）和B組（有B癥狀）。

表12014版淋巴瘤Lugano分期

分期侵犯范圍

局限期

I期僅侵及單一淋巴結(jié)區(qū)域（I期），或侵及單一結(jié)外器官不伴

淋巴結(jié)受累（IE期）

口期侵及橫膈一側(cè)22個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域（II期），可伴同側(cè)淋巴結(jié)

引流區(qū)域的局限性結(jié)外器官受累（UE期）

口期伴縱隔包塊MMR>0.33,其他部位最大直徑210cm

大包塊

進(jìn)展期

m期侵及橫膈肌上下淋巴結(jié)區(qū)域，或橫膈以上淋巴結(jié)區(qū)受侵伴脾

臟受侵（ms期）

w期侵及淋巴結(jié)引流區(qū)域外的結(jié)外器官

注：MMR:腫塊最大徑/胸腔最大徑

（四）預(yù)后

預(yù)后評(píng)價(jià)主要分為局限期預(yù)后評(píng)分和進(jìn)展期預(yù)后評(píng)分。I~II期cHL根據(jù)

有無預(yù)后不良因素分為預(yù)后良好組及預(yù)后不良組（不良預(yù)后因素見表2）,

in~IV期主要采用國際預(yù)后評(píng)分（IPS）（表3）。

表2I~II期霍奇金淋巴瘤的不良預(yù)后因素

預(yù)后因素EORTCGHSGNCCN

年齡250歲

ESR和B>50mm/lh且無>50mm/lh且無>50mm/lh或

癥狀B癥狀；B癥狀；有B癥狀

>30mm/lh且有>30mm/lh且有

B癥狀B癥狀

縱隔大腫MTR>0.35MMR>0.33MMR>0.33

塊

受累淋巴>3>2>3

結(jié)區(qū)

結(jié)外病灶有

大腫塊直>10cm

徑

注：EORTC:歐洲癌癥研究與治療組織；GHSG:德國霍奇金淋巴瘤研究

組；NCCN:美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)；ESR:紅細(xì)胞沉降率；MTR:腫塊

最大徑/胸腔T5或T6水平橫徑；MMR:腫塊最大徑/胸腔最大徑

表3晚期霍奇金淋巴瘤國際預(yù)后評(píng)分(IPS)

不良預(yù)后因素

白蛋白<40g/L

血紅蛋白<105g/L

男性

年齡245歲

IV期病變

白細(xì)胞增多（WBC>15xlOVL）

淋巴細(xì)胞減少[淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于白細(xì)胞總數(shù)的8%,和（或）淋巴細(xì)胞

計(jì)數(shù)<0.6X109/L]

注：表中每項(xiàng)因素計(jì)1分，積分0~3分為預(yù)后好，積分24分為預(yù)后差

三、治療

HL患者疾病治愈的可能性很高，治療的選擇必須權(quán)衡取得高治愈率與盡

量減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

（-）治療前評(píng)估

治療前（包括復(fù)發(fā)患者治療前）應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，應(yīng)至少包括：

1.病史采集和體格檢查：

病史（包括有無B癥狀，淋巴結(jié)腫大的范圍和持續(xù)時(shí)間，有無瘙癢、乏力、

腹脹/腹痛及酒精不耐受）和體格檢查（應(yīng)評(píng)估腫大淋巴結(jié)的大小、數(shù)量和

具體區(qū)域，有無肝腫大或脾腫大，心臟和呼吸系統(tǒng)狀況及體能狀態(tài)）。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查:

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降冢ESR）、肝功能、腎功能、乳酸脫氫酶（LDHX

C反應(yīng)蛋白（CRP）、堿性磷酸酶（ALP）、白蛋白；乙型肝炎病毒（HBV）

表面抗原/抗體和核心抗體、HBVDNA及丙型肝炎病毒（HCV）、HIV;

妊娠試驗(yàn)（針對(duì)育齡期女性）。

3.心臟功能：

通過超聲心動(dòng)圖或放射性核素心室造影評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)（）若考

LVEF0

慮使用以意環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的化療，則LVEF通常應(yīng)250%。

4.肺功能測(cè)定：

若考慮使用含博來霉素的化療方案（如ABVD方案或BEACOPP方案），

有條件者可行肺功能測(cè)定（pulmonaryfunctiontest,PFT）,包括肺一

氧化碳彌散量（diffusingcapacityofthelungsforcarbonmonoxide,

）通常情況下，的患者可以使用博來霉素治療。

DLCO0DLCO260%

5.影像學(xué)檢查：

包括正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET/CT）、全身增強(qiáng)CT、胸部X線。

鼓勵(lì)行胸部X線檢查，尤其是在有較大縱隔腫物時(shí)。增強(qiáng)CT掃描范圍為

頸部/胸部/腹部/盆腔，至少應(yīng)包括PET/CT檢查顯示異常的區(qū)域。PET/CT

掃描前患者禁食以上，測(cè)患者血糖（＜）靜息坐臥

6~8h11.1mmol/L0

15min后注射18F-FDG（3.7~7.4mBq/kg）,封閉視聽神經(jīng)靜臥（60±

5）min,排空膀胱并飲水后，行常規(guī)PET/CT掃描。掃描范圍為顱頂至中

部大腿（必要時(shí)加做四肢掃描）。應(yīng)用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，獲得全身

PET圖像、CT圖像及PET/CT融合圖像，所有圖像通過工作站顯示。在特

定病例中需要加做增強(qiáng)MRI或PET/MRI。

6.骨髓檢查：

待診斷患者可行骨髓穿刺和活檢，若已行PET/CT檢查，則可不選擇骨髓

檢查。如果存在貧血以外無法解釋的血細(xì)胞減少（如血小板減少或中性粒

細(xì)胞減少）和PET/CT陰性，則進(jìn)行充分的骨髓活檢。

（二）治疔方案

1.初治cHL的一線治療：

HL的治療目標(biāo)為治愈，同時(shí)在不影響療效的情況下盡可能減輕治療相關(guān)

毒性反應(yīng)，降低早期及晚期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。HL應(yīng)采用綜合治療及個(gè)體

化治療的原則，依據(jù)分期及有無預(yù)后不良因素進(jìn)行分層治療，I~11期HL

采用以化療聯(lián)合放療為主的綜合治療，單純化療適用于部分放療長(zhǎng)期毒性

風(fēng)險(xiǎn)超過疾病短期控制獲益的患者。印?IV期cHL的治療原則通常為化療,

局部放療僅限于化療后殘存病灶超過2.5cm者。對(duì)于早期患者應(yīng)追求更

低的毒性，減少合并癥，降低繼發(fā)性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，降低心臟及肺臟毒性，而

晚期患者應(yīng)設(shè)法提高治愈率。

I~UA期預(yù)后良好患者的治療：標(biāo)準(zhǔn)治療為2~4個(gè)周期ABVD方案（阿

霉素+博來霉素+長(zhǎng)春花堿+達(dá)卡巴嗪）化療聯(lián)合放療。對(duì)于一部分不伴危

險(xiǎn)因素、預(yù)后良好的患者可行ABVDX2個(gè)周期+放射治療（RTI20Gy）;

也可以根據(jù)ABVDx2個(gè)周期后PET/CT評(píng)估結(jié)果調(diào)整用藥方案（圖1）,

但即使早期PET/CT陰性，綜合治療的無進(jìn)展生存（PFS）率也較單純化

療更局）。

ABVD:阿霉素+博來霉素+長(zhǎng)春花堿+達(dá)卡巴嗪；AVD:阿霉素+長(zhǎng)春花

堿+達(dá)卡巴嗪

▲圖11~口A期預(yù)后良好霍奇金淋巴瘤患者的治療

I~UB期預(yù)后不良患者的治療：標(biāo)準(zhǔn)治療為2個(gè)周期ABVD方案后行

PET/CT評(píng)估評(píng)分1~3分患者考慮2個(gè)周期ABVD方案化療聯(lián)合30Gy

放療或4個(gè)周期AVD方案；評(píng)分4~5分的患者推薦2個(gè)周期增強(qiáng)劑量

BEACOPP方案后再行PET/CT評(píng)估，根據(jù)PET/CT評(píng)估結(jié)果調(diào)整用藥方

案（圖2）。

ABVD:阿霉素+博來霉素+長(zhǎng)春花堿+達(dá)卡巴嗪；AVD:阿霉素+長(zhǎng)春花

堿+達(dá)卡巴嗪；BEACOPP:博來霉素+依托泊昔+阿霉素+環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春

新堿+丙卡巴嗪+潑尼松

▲圖2I~UB期預(yù)后不良霍奇金淋巴瘤患者的治療

期患者的治療：標(biāo)準(zhǔn)治療為ABVD方案x6個(gè)周期士RT,局部放療

僅限于化療后殘存病灶2.5cm以上者，期間行PET/CT評(píng)估，評(píng)分4~5

分患者更換高強(qiáng)度方案化療；對(duì)于W60歲患者，增強(qiáng)劑量BEACOPP方案

x4~6個(gè)周期可提高PFS率，但骨髓抑制、生殖系統(tǒng)不良反應(yīng)和第二原發(fā)

腫瘤累積發(fā)生率增加;根據(jù)ABVD方案/增強(qiáng)劑量BEACOPP方案x2個(gè)周

期后PET/CT評(píng)估結(jié)果調(diào)整用藥方案（圖3）。另外，基于2021年公布

的ECHELON-1研究結(jié)果，BV聯(lián)合AVD組和ABVD組5年改良PFS率

分別為82.2%和75.3%（A0.0017）,達(dá)到研究終點(diǎn)，同時(shí)改善了肺毒

性，推薦BV+AVD方案x6個(gè)周期，用于初始in~IV期cHL成年患者（圖

3）。

ABVD:阿霉素+博來霉素+長(zhǎng)春花堿+達(dá)卡巴嗪；AVD:阿霉素+長(zhǎng)春花

堿+達(dá)卡巴嗪；BEACOPP:博來霉素+依托泊昔+阿霉素+環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春

新堿+丙卡巴嗪+潑尼松；BV:維布妥昔單抗

▲圖3HI~IV期霍奇金淋巴瘤患者的治療

值得注意的是，ABVD方案中的長(zhǎng)春花堿目前國內(nèi)不可及，可用其他長(zhǎng)春

堿類藥物替代，如長(zhǎng)春地辛（3mg/m2）0鑒于eBEACOPP方案中藥物

的可及性及相對(duì)較大的近期和遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，各中心可根據(jù)自己的情況選

擇合適的方案。

2.復(fù)發(fā)或難治性cHL的治療方案：

復(fù)發(fā)或難治性cHL的治療目標(biāo)主要有兩個(gè)，一是采用優(yōu)化的風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)性治

療方案實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期疾病控制（即治愈），二是根據(jù)復(fù)發(fā)低風(fēng)險(xiǎn)患者的大劑量

化療（HDT）/自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）需求評(píng)估選擇治療方案，降

低治療相關(guān)毒性和并發(fā)癥。

復(fù)發(fā)或難治性cHL的治療原則首選二線挽救方案化療后進(jìn)行大劑量化療

聯(lián)合ASCT,二線化療盡可能達(dá)到完全緩解（CR）。維布妥昔單抗聯(lián)合化

療方案如ICE方案（CR率88%）、ESHAP方案（CR率70%）、DHAP

方案（CR率81%）使更高比例患者獲得了CR，增加了ASCT的成功率。

維布妥昔單抗聯(lián)合苯達(dá)莫司?。–R率73.6%）及維布妥昔單抗聯(lián)合PD-1

單抗（CR率61%）是NCCN（2022年版）指南的推薦聯(lián)合用藥方案。

PD-1單抗聯(lián)合GVD方案（CR率85.2%）,PD-1單抗聯(lián)合ICE方案（CR

率86.5%）,PD-1單抗聯(lián)合Gemox方案（CR率90%）,在復(fù)發(fā)/難治

性（r/r）HL中獲得較好療效。對(duì)于不符合ASCT條件的患者，可選擇化

療、維布妥昔單抗土化療、PD-1單抗土化療和（或）放療。挽救治療方案

見圖及表

44O

HDT:大劑量化療；ASCT:自體造血干細(xì)胞移植；RT:放射治療

▲圖4復(fù)發(fā)難治經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（cHL）的治療

表4復(fù)發(fā)/難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的治療方案

治療方案治療方案

維布妥昔單抗苯達(dá)莫司汀

維布妥昔單抗+苯達(dá)莫司汀苯達(dá)莫司汀+卡伯+依托泊昔

維布妥昔單抗+PD-1單抗C-MOPP（環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+

甲基莘陰+潑尼松）

維布妥昔單抗+ICE或ESHAP或D依維莫司

HAP方案

DHAP方案（地塞米松+順粕+大劑GCD（吉西他濱+卡粕+地塞米

量阿糖胞昔）松）

ESHAP方案（依托泊昔+甲潑尼龍+GEMOX（吉西他濱+奧沙利伯）

順粕+大劑量阿糖胞昔）

GDP方案（吉西他濱+順粕+地塞米來那度胺

松）

GVD方案（吉西他濱+長(zhǎng)春瑞濱+MINE（依托泊昔+異環(huán)磷酰胺+

脂質(zhì)體阿霉素）美司鈉+米托意醍）

ICE方案（異環(huán)磷酰胺+卡粕+依托Mini-BEAM（卡莫司汀+阿糖胞

泊昔）昔+依托泊昔+美法侖）

IGEV方氟異環(huán)磷酰胺+吉西他濱+PD-1單抗

長(zhǎng)春瑞濱）

卡瑞利珠單抗+地西他濱PD-1單抗+GVD或ICE或苯達(dá)莫

司汀或GEMOX

移植后鞏固：對(duì)于接受ASCT且移植后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，維布妥昔單

抗維持治療可以延長(zhǎng)患者PFS時(shí)間，我們建議ASCT后30-45d開始維

布妥昔單抗治療,1.8mg/kg每3周1次最長(zhǎng)持續(xù)16個(gè)周期。AETHERA

是唯一針對(duì)移植后鞏固治療的研究，維布妥昔單抗治療組的PFS期較安慰

劑組顯著延長(zhǎng)(A/?=0.57,95%670.40~0.81,A0.001),長(zhǎng)達(dá)42.9

個(gè)月。PD-1單抗維持治療可能對(duì)接受ASCT后的r/rcHL患者有臨床效果，

一項(xiàng)多中心研究在患者ASCT出院后的21d內(nèi)開始靜脈予帕博利珠單抗

治療，20mg/次，每3周1次，最長(zhǎng)持續(xù)8個(gè)周期。28例可評(píng)估患者的

18個(gè)月PFS率為82%，總生存(OS)率為100%,毒性可控。維布妥昔

單抗聯(lián)合PD-1單抗也為可選方案。

移植后或后續(xù)復(fù)發(fā)：維布妥昔單抗、PD-1單抗如信迪利單抗、替雷利珠

單抗、卡瑞利珠單抗、帕博利珠單抗和賽帕利珠單抗可用于大劑量化療聯(lián)

合ASCT后復(fù)發(fā)的患者。抗體藥物偶聯(lián)物關(guān)鍵II期研究顯示，維布妥昔單

抗單藥治療r/rHL的總體有效率為75%,CR率為34%,中位治療周期

數(shù)為9(1~16)個(gè)。PD-1單抗在r/rHL患者中的單藥有效率為

率為單抗聯(lián)合苯達(dá)莫司汀(

69%~90.6%,CR16%~62.9%OPD-1CR

率57%”33,39,40］、卡瑞利珠單抗聯(lián)合地西他濱(CR率71%)也是復(fù)發(fā)或

［］

難治性cHL患者的可選方案33,39oASCT后復(fù)發(fā)且仍對(duì)化療敏感的年輕患

者可考慮行異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)治療。使用維布妥昔單

抗及免疫檢杳點(diǎn)抑制劑后復(fù)發(fā)或難治性患者首選進(jìn)入臨床試驗(yàn)，此外，常

規(guī)聯(lián)合化療橋接allo-HSCT可選。不符合allo-HSCT條件患者可考慮采

用單藥姑息化療方案，挽救放療在其他治療方案受限的情況下可考慮采用。

3.NLPHL的治療：

無臨床不良預(yù)后因素的I~HA期患者首選單純放療(30Gy)oIB-nB

期或有臨床不良預(yù)后因素的I~IIA期患者可采用化療士利妥昔單抗士放

療。m~iv期根據(jù)臨床判斷采用化療土利妥昔單抗土放療或利妥昔單抗，化

療方案可選擇ABVD、CHOP、CVP方案。治療采用PET/CT評(píng)估，如緩

解且無癥狀則觀察，以前未行RT可考慮RT,如疾病穩(wěn)定或進(jìn)展則需進(jìn)行

活檢，活檢結(jié)果陰性且無癥狀可繼續(xù)觀察，活檢結(jié)果陽性則參考以下復(fù)發(fā)

難治患者治療方案。

NLPHL復(fù)發(fā)難治性患者：對(duì)疑似復(fù)發(fā)者推薦重復(fù)PET/CT或診斷性CT評(píng)

估，再重新進(jìn)行活檢以排除轉(zhuǎn)化為侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤的可能。復(fù)發(fā)時(shí)病

變局限者可應(yīng)用利妥昔單抗單藥治療，病灶廣泛者可選擇利妥昔單抗聯(lián)合

二線挽救方案治療。

4.老年HL患者：

老年cHL患者常伴有不良結(jié)局其中有B癥狀、體能狀態(tài)差、混合細(xì)胞型、

淋巴細(xì)胞耗竭型、EBV陽性和有合并癥患者更為常見。老年患者相關(guān)研究

數(shù)據(jù)較少，因此在標(biāo)準(zhǔn)和替代一線治療之間的選擇應(yīng)基于臨床判斷，以取

得最高療效且盡量降低毒性為目標(biāo)。

I~口期預(yù)后良好型：首選A(B)VD方案x2個(gè)周期±AVD方案?jìng)€(gè)周

期+受累部位放療(ISRT)(20-30Gy)0

I~II期不良病變或in~iv期病變：A（B）VD方案x2個(gè)周期+AVD方案

x4個(gè)周期，ABVD方案2個(gè)周期治療后PET/CT陽性患者需要個(gè)體化治

療。對(duì)于治療有效的患者（CR或部分緩解），維布妥昔單抗繼以AVD方

案，有條件應(yīng)予維布妥昔單抗治療增加患者獲益。也可考慮維布妥昔單抗

+DTIC（達(dá)卡巴嗪）方案。

復(fù)發(fā)或難治性老年患者的結(jié)局普遍較差，無法作出統(tǒng)一建議，但可推薦臨

床試驗(yàn)或可能的單藥治療聯(lián)合姑息療法，選擇包括：苯達(dá)莫司汀、維布妥

昔單抗、RT、PD-1單抗。

5.放療原則以及劑量推薦：

根據(jù)臨床狀況，可采用光子或質(zhì)子治療，化療后采用受累部位或受累淋巴

結(jié)照射，不做擴(kuò)大野或大面積照射。建議使用調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）技術(shù)，

為了減少心臟照射，可采用呼吸門控技術(shù)（DIBH）等放療新技術(shù)。

ISRT或受累淋巴結(jié)放療（INRT）劑量如下：

（1）聯(lián)合治療：

①非腫塊型病變（I~口期）：20-30Gy（若采用ABVD方案），每次

1.8~2.0Gy;

②非腫塊型病變（1B~nB期）:30Gy,每次1.8~2.0Gy;

③腫塊型病變部位（所有分期）：30-36Gy,每次1.8-2.0Gy;

④對(duì)化療部分緩解的部位（I~n期）：30-36Gy,每次1.8~2.0Gy。

（2）單純ISRT（不常用，可用于早期NLPHL）:

受累區(qū)：30~36Gy（NLPHL患者主要采用30Gy），每次L8~2.0Gy;

非受累區(qū):25~30Gy,每次1.8-2.0Gy;

ISRT用于NLPHL時(shí)，臨床靶區(qū)（CTV）比化療后大，建議包括整個(gè)受累

的淋巴結(jié)區(qū)域。

（3）姑息放療：4~30Gy0

6.HL治療相關(guān)并發(fā)癥的治療：

HL化療應(yīng)關(guān)注劑量相關(guān)不良反應(yīng)，針對(duì)不良反應(yīng)給予支持治療。

在應(yīng)用維布妥昔單抗時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)周圍神經(jīng)病變（PN）和中性粒細(xì)胞減

少癥，若PN>2級(jí)需暫停給藥，直至毒性恢復(fù)到W1級(jí)或基線水平，重新

開始治療需考慮將劑量降至1.2mg/kg;若出現(xiàn)4級(jí)，則終止治療。對(duì)于

出現(xiàn)3級(jí)或4級(jí)中性粒細(xì)胞減少癥的患者，需暫停給藥，直至毒性恢復(fù)至

<2級(jí)或基線水平，然后采用相同劑量的給藥方案重新開始治療。在后續(xù)

周期中考慮使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）或粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺

激因子（GM-CSF）支持治療。維布妥昔單抗聯(lián)合AVD方案初始治療cHL

時(shí)，建議預(yù)防性使用

G-CSF0

標(biāo)準(zhǔn)治療方案中的博來霉素相關(guān)肺毒性會(huì)影響HL患者的OS,其中接受

ABVD方案治療的患者中有25%的患者會(huì)出現(xiàn)博來霉素相關(guān)肺毒性，而發(fā)

生博來霉素肺毒性患者的5年OS率較不發(fā)生博來霉素肺毒性患者降低

27%，肺毒性反應(yīng)表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸痛、肺部啰音等，導(dǎo)致非特

異性^炎和肺纖維化，患者甚至快速死于肺纖維化。HL患者的基線檢查

應(yīng)包括肺功能檢查，其中必須含DLCO指標(biāo)，并建議所有患者戒煙。有研

究顯示，通常基線DLCO260%的HL患者可以使用含博來霉素的化療方

案進(jìn)行治療。另外，在使用含博來霉素的化療方案治療期間，建議至少每

4個(gè)周期評(píng)估1次肺功能，并根據(jù)結(jié)果決定患者是否能繼續(xù)應(yīng)用含博來霉

素的化療方案治療。

第二腫瘤的發(fā)生：HL生存者的第二惡性腫瘤大多為實(shí)體瘤，其中乳腺癌、

肺癌和胃腸道癌最常見。盡管總體上血液系統(tǒng)惡性腫瘤較少見，但相對(duì)危

險(xiǎn)度高于一般人群相對(duì)風(fēng)險(xiǎn):白血病：10~8。倍非霍奇金淋巴瘤NHL）:

3~35倍；實(shí)體瘤（肺癌、乳腺癌、骨癌、胃癌、結(jié)腸癌、甲狀腺癌及黑

色素瘤）：大于2倍。

心血管疾?。盒难芗膊∈荋L長(zhǎng)期幸存者中最常見的非惡性腫瘤致死原

因。HL治療后可能出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈疾病、瓣膜病變、心包疾病、心律失常、

心肌病和外周動(dòng)脈疾病。

生育力的影響：幾乎所有男性患者在接受含烷化劑化療方案治療后都會(huì)發(fā)

生無精子癥，后期精子活力恢復(fù)的比例極低，而ABVD方案也可致男性患

者短期無精子癥發(fā)生。女性HL患者在接受烷化劑化療后，可能出現(xiàn)卵巢

功能減退，提早絕經(jīng)及發(fā)生閉經(jīng)的比例都顯著升高。建議在擬行治療前,

進(jìn)行生育咨詢，行保留生育功能治療方案，包括低溫保存精液、體外受精

（IVF）或低溫保存卵巢組織或卵母細(xì)胞。

四、療效評(píng)價(jià)

HL的療效評(píng)價(jià)主要參考2014年Lugano療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)推薦應(yīng)用PET/CT

或全身增強(qiáng)CT掃描檢查評(píng)估（表5）。PET/CT采用Deauville評(píng)分系統(tǒng)

（表6）進(jìn)行評(píng)估。腫瘤免疫治療（尤其是免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療）療效

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)推薦使用LYRIC（lymphomaresponseto

immunomodulatorytherapycriteria）標(biāo)準(zhǔn)（表7）。

表52014Lugano療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效部位PET/CT（代謝緩解）CT（影像學(xué)緩解）

完全緩淋巴結(jié)和結(jié)外Deauville評(píng)分法"1靶病灶（淋巴結(jié)）LD

解病灶~3分"，伴或不伴殘i<1.5cm且無淋巴

余腫塊結(jié)外病灶

不可測(cè)病灶不適用消失

器官腫大不適用恢復(fù)正常

新發(fā)病灶無無

骨髓骨髓無18F-FDG親和形態(tài)正常，如不能明

性病灶證據(jù)確需流式細(xì)胞術(shù)檢查

陰性

部分緩淋巴結(jié)和結(jié)外Deauville評(píng)分法"4最多6個(gè)靶病灶SPD

解病灶或5分"〃F_FDG攝降低250%,如病灶

取較基線降低，殘余過小，CT無法測(cè)量，

病灶可為任意大小5mmx5mm為默

認(rèn)值，不可見病灶為

0mmxOmm

不可測(cè)病灶不適用消失/正常，殘余病灶

未增大

器官腫大不適用脾臟垂直徑縮小值〉

原垂直徑增大值的5

0%

新發(fā)病灶無無

骨髓殘留攝取高于正常骨不適用

髓組織但較基線降

低。如淋巴結(jié)緩解情

況下骨髓持續(xù)存在結(jié)

節(jié)性異常改變，需M

RI或活檢進(jìn)一步診斷

無緩解淋巴結(jié)和結(jié)外Deauville評(píng)分法"4最多6個(gè)靶淋巴結(jié)S

或疾病病灶或5分"，在中期或治PD降低<50%,且不

穩(wěn)定療結(jié)束時(shí)FDG攝取符合疾病進(jìn)展所有條

與基線比較無顯著變件

化

不可測(cè)病灶不適用沒有與進(jìn)展相符的增

加

器官腫大不適用沒有與進(jìn)展相符的增

加

新發(fā)病灶無無

骨髓與基線相比無變化不適應(yīng)

進(jìn)展性單獨(dú)的靶病灶Deauville評(píng)分法"4至少一個(gè)靶病灶進(jìn)展

疾?。馨徒Y(jié)/結(jié)節(jié)或5分"/F-FDG攝即可診斷，淋巴結(jié)/

性腫塊、結(jié)外取較基線增加，和結(jié)外病灶需同時(shí)符合

病灶）（或）與中期或治療下述要求：①LDi>l.

結(jié)束評(píng)估相一致的新5cm;（2）PPD?fflc

發(fā)高FDG攝取病灶點(diǎn)相比增加250%

（較最小狀態(tài)）：③]

Di或SDi較最小狀態(tài)

增加0.5cm（<2c

m病灶）或1cm（>

2cm病灶）

器官腫大不適用脾大情況下，脾臟垂

直徑增大〉原垂直徑

增大值的50%;若基

線無脾大，垂直徑需

在基線基礎(chǔ)上至少增

加2cm;新發(fā)或復(fù)

發(fā)脾臟腫大

不可測(cè)病灶無新發(fā)或不可測(cè)量病灶

明確進(jìn)展

新發(fā)病灶新發(fā)18F-FDG親和性新發(fā)淋巴結(jié)任意徑

病灶與淋巴瘤一致，線>1.5cm;新發(fā)結(jié)

病因不明確時(shí)應(yīng)行活外病灶任意徑線>1

檢cm,如<1cm,必

須能夠證實(shí)與淋巴瘤

相關(guān)；明確與淋巴瘤

相關(guān)的任意大小的病

灶

骨髓新發(fā)或復(fù)發(fā)18F-FDG新病灶或復(fù)發(fā)病灶

親和性病灶

注：LDi:病灶最長(zhǎng)徑；SDi:垂直于LDi的病灶最短徑；PPD:單個(gè)病灶

LDi與SDi的乘積；SPD:多個(gè)病灶的PPD之和

表6PET/CT5分評(píng)分（Deauville標(biāo)準(zhǔn)）

評(píng)分PET/CT檢查結(jié)果

陰性1病灶18F-FDG攝取不超過背景放射性分