醫(yī)學知識一Hoffa骨折

Hoffa骨折的診斷與治療第一頁，共十九頁。概述解剖診斷分類治療康復第二頁，共十九頁。Hoffa首次描述了股骨外側髁冠狀面骨折，隨著內(nèi)側髁及雙髁冠狀面骨折報道的增多，目前把股骨遠端單髁或雙髁的冠狀面骨折均稱為Hoffa骨折，為關節(jié)內(nèi)骨折AlbertHoffa(1859-1907)第三頁，共十九頁。多因屈膝時，膝關節(jié)屈曲90°或更大角度時，軸向應力集中在股骨髁的后半部，股骨髁受到高能量軸向伴內(nèi)、外翻應力作用所致，常合并半月板、交叉韌帶及鄰近部位損傷股骨后髁冠狀面骨折，即Hoffa骨折。Hoffa骨折的發(fā)生率很低。外側Hoffa骨折發(fā)生率通常是內(nèi)側的三倍以上，但具體原因并不清楚。受傷機制第四頁，共十九頁。股骨遠端粗大并發(fā)生旋轉，呈喇叭狀，主要由松質(zhì)骨組成，向兩側延伸即為股骨髁，為膝關節(jié)重要組成局部。外側髁較寬大，內(nèi)側髁較狹長，位置較低，內(nèi)外側髁間深凹為髁間窩，上有2個切跡，膝交叉韌帶附著其上。前交叉韌帶附著于外髁內(nèi)面的最后部，后交叉韌帶那么附著于股骨內(nèi)髁外面的前部。因此，發(fā)生Hoffa骨折，骨折塊上常附有股骨外側髁或內(nèi)側髁后部突起的關節(jié)面。外側髁骨折塊常向后、外旋轉移位，可有膝前交叉韌帶和腘肌腱、腓腸肌外側頭附著；內(nèi)側髁骨折塊常無后交叉韌帶附著第五頁，共十九頁。診斷Hoffa骨折為高能量損傷所致，多見于青壯年。在X線正、側位片上，骨折線因為分別被同側或對側髁部重疊，移位不明顯且易漏診，易導致治療延遲。Nork等報道202例股骨遠端骨折中發(fā)現(xiàn)存在股骨遠端冠狀位骨折77例(38.1%)，其中59例(76.6%)累及單髁，50例(85%)為外側髁，約41%的股骨髁間骨折合并股骨髁冠狀面骨折。在涉及關節(jié)的粉碎性骨折中，約68.5%存在股骨髁冠狀面劈裂，而達30%的股骨遠端冠狀面骨折在X線片上漏診。術前明確Hoffa骨折的存在，對于選擇正確的治療方式非常必要。

CT掃描矢狀位片及其三維重建有助于診斷股骨髁冠狀位的隱匿性骨折、骨折移位程度及骨塊大小，有利于制定手術方案。MRI檢查對半月板、交叉韌帶、側副韌帶等損傷的診斷有很大幫助。因股骨遠端膝關節(jié)上方神經(jīng)、血管密集，診斷Hoffa骨折時，必須評估膝關節(jié)周圍血管神經(jīng)狀況。第六頁，共十九頁。分類Hoffa骨折屬AO-B3。但該分型對治療及預后沒有指導意義第七頁，共十九頁。Letenneur分類Ⅰ型，累及整個后髁并平行股骨后側皮質(zhì)的垂直骨折Ⅱ型，與髁基底部平行Ⅲ型，股骨后髁斜行骨折第八頁，共十九頁。治療原那么Hoffa骨折屬關節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折，并涉及到負重關節(jié)面。精確的解剖復位極為重要，以便恢復正常的脛股及髕股關節(jié)的關系。穩(wěn)定的固定，有利早期功能鍛煉。無移位的Hoffa骨折易被無視，采用保守治療時，應完全伸膝位石膏固定，因為屈膝位固定時，骨折塊與脛骨后側平臺接觸，后關節(jié)囊松弛，對骨折的固定作用不大，當膝關節(jié)完全伸直位固定時，后關節(jié)囊繃緊，使軸向應力集中在股骨髁前部。保守治療Hoffa骨折，膝關節(jié)功能鍛煉和局部負重期間，髕股關節(jié)與脛股關節(jié)別離，將導致主要剪力經(jīng)過骨折線，局部骨折塊仍可能發(fā)生移位，造成膝關節(jié)功能明顯障礙。存在移位的骨折，行脛骨結節(jié)骨牽引，而不能使骨折復位良好，而遺留屈曲畸形，需后期行股骨髁上截骨矯形。因此，不管是否存在移位，目前多主張切開復位內(nèi)固定手術治療Hoffa骨折。解剖復位，修復損傷的軟組織；早期活動，以防止出現(xiàn)軸向對位不良、創(chuàng)傷后關節(jié)炎、膝關節(jié)僵直以及膝關節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，以降低骨折不愈合、畸形愈合的發(fā)生率。第九頁，共十九頁。手術治療方式標準內(nèi)側或外側入路能較好地顯露股骨遠端的前側局部Swashbuckler入路是一種改進的前方入路，能夠充分顯露股骨遠端的所有關節(jié)面，并且也不會對以后可能的關節(jié)成形手術產(chǎn)生不利影響。膝關節(jié)后外側角損傷的時候可以進行Gerdy結節(jié)截骨以充分顯露病變部位第十頁，共十九頁。swashbuckler入路在脛骨結節(jié)外側沿髕骨外側緣行皮膚切口，延伸至髕骨的外上角，切口長度約12-15cm。銳性別離膝關節(jié)部位皮瓣直至暴露外側髕韌帶，沿髕韌帶作梯形手術切口，暴露膝關節(jié)，如圖1，該切口遠端起始于髕腱脛骨止點外側，沿髕骨邊緣的髕韌帶延伸至股外側肌肌腹，后按一下四個步驟進行股骨遠端暴露：1.使用手指將髕腱從髕后脂肪墊上鈍性別離；2.完全切除髕后脂肪囊和滑囊至半月板韌帶水平，注意此時需保護半月板和半月板間韌帶；3.完全松解髕韌帶遠方脛骨結節(jié)止點；4.最后松解髕韌帶上方以獲得進入髕上囊的空間。在脛骨近端靠近內(nèi)側半月板水平放置霍夫曼拉鉤以牽開髕骨，在髕上囊水平放置另一個霍夫曼拉鉤牽開近段股中間肌完成微創(chuàng)swashbuckler入路，第十一頁，共十九頁。沿髕韌帶所作的梯形手術切口，注意該梯形手術切口仍位于髕韌帶內(nèi)而未延伸至股外側肌腹第十二頁，共十九頁。微創(chuàng)swashbuckler入路與股骨軸線呈30度角所拍攝的圖片。圖中整個股骨遠端關節(jié)面得到接近完整的暴露第十三頁，共十九頁。術后處理根據(jù)骨折的穩(wěn)定性和損傷程度，可術后2周鼓勵活動，假設骨折固定穩(wěn)定性不確切，伸膝位石膏固定膝關節(jié)4～6周，固定期間行股四頭肌等長舒縮鍛煉，去除石膏后，加強膝、踝關節(jié)功能鍛煉。骨折愈合前，注意防止過度屈曲膝關節(jié)第十四頁，共十九頁。病例1第十五頁，共十九頁。病例1第十六頁，共十九頁。病例2第十七頁，共十九頁。病例2第十八頁，共十九頁。內(nèi)容總結Hoffa骨折的診斷與治療。在X線正、側位片上，骨折線因為分別