傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)

未知驅(qū)動(dòng)探索，專注成就專業(yè)傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)一、申請(qǐng)人基本信息姓名：性別：出生日期：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：郵箱地址：家庭住址：工作單位（如有）：二、申請(qǐng)人傷殘情況描述請(qǐng)申請(qǐng)人詳細(xì)描述自己的傷殘情況，包括傷殘的部位、傷殘的程度和對(duì)日常生活、工作能力的影響等。盡可能提供確切的時(shí)間和地點(diǎn)，以及可能的傷殘?jiān)颉Ｈ?、附加材料清單?qǐng)申請(qǐng)人列出所有與傷殘相關(guān)的附加材料，例如：-診斷證明書(shū)-醫(yī)學(xué)影像資料（如X光片、CT掃描等）-就診記錄-相關(guān)病歷和檢查報(bào)告-相關(guān)藥物處方-證人證言等請(qǐng)申請(qǐng)人在此列出的附加材料，并保證提供所列材料的真實(shí)性和完整性。如發(fā)現(xiàn)提供虛假材料或故意隱瞞真實(shí)情況，將取消傷殘鑒定申請(qǐng)的資格，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。四、申請(qǐng)人聲明本人鄭重聲明：-本人提供的申請(qǐng)資料和附加材料均屬真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；-如有提供虛假材料或故意隱瞞真實(shí)情況，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；-本人同意根據(jù)國(guó)家和地方的相關(guān)法律法規(guī)，接受傷殘鑒定機(jī)構(gòu)的評(píng)估和檢查。申請(qǐng)人簽名：日期：五、申請(qǐng)人授權(quán)本人同意將本申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)材料提交給傷殘鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估和檢查，并授權(quán)傷殘鑒定機(jī)構(gòu)在必要時(shí)與本人提供的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及其他相關(guān)人員進(jìn)行聯(lián)系，以獲取關(guān)于本人傷殘情況的信息。申請(qǐng)人簽名：日期：六、申請(qǐng)人陳述請(qǐng)申請(qǐng)人在此陳述自己需要傷殘鑒定的理由和目的，以及期望獲得的結(jié)果。申請(qǐng)人最好能夠說(shuō)明自己對(duì)傷殘情況的了解和相關(guān)政策的了解程度，并清晰表達(dá)自己希望得到的幫助和支持。七、申請(qǐng)人聯(lián)系人信息請(qǐng)?zhí)峁┰诰o急情況下可被聯(lián)系的緊急聯(lián)系人的信息，包括姓名、電話號(hào)碼和關(guān)系。姓名：電話號(hào)碼：關(guān)系：八、申請(qǐng)人銀行賬戶信息請(qǐng)?zhí)峁┥暾?qǐng)人的銀行賬戶信息，以便將鑒定結(jié)果的相關(guān)費(fèi)用（如有）匯入申請(qǐng)人的賬戶。開(kāi)戶行名稱：開(kāi)戶行地址：銀行賬號(hào)：以上為本人真