歐洲血脂異常管理指南解讀主要內(nèi)容

歐洲血脂異常管理指南解讀主要內(nèi)容血脂異常是動脈粥樣硬化性疾病的主要原因之一，而動脈粥樣硬化性疾病作為心血管疾病的一個重要組成部分近年來引起更多的關(guān)注。6月28日，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（EAS）首次聯(lián)手發(fā)布了歐洲首部血脂異常管理指南（以下簡稱“新指南”）。該指南剛發(fā)表就立即引起全球臨床醫(yī)師極大的關(guān)注，這是因為：①歐洲專家第一次以指南的形式系統(tǒng)展現(xiàn)了他們血脂治療的最新理念；②這也是繼24年美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第三次會議（NCEPATPIII）補充說明后最新的、影響力最大的指南。7年間血脂領(lǐng)域的新進展、血脂異常管理理念的新突破在這部新指南中得到了充分的體現(xiàn)?，F(xiàn)擷取其中幾個最為突出的亮點與各位讀者分享。強調(diào)心血管危險度決定降脂治療的決擇，取消“血脂合適范圍”描述新指南中取消了NCEPATPI和中國成人血脂異常防治指南中關(guān)于“血脂合適范圍”或“正常范圍”的描述，采用SCORE系統(tǒng)將患者的心血管風(fēng)險分層（極高危、高危、中危和低危），除危險評分<1且低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<1mg/dl的患者外，所有患者都需給予不同強度的臨床干預(yù)，包括生活方式干預(yù)（危險評分<5且LDL-C<1mg/dl），或生活方式干預(yù)+藥物治療。干預(yù)靶點：LDL-C仍是首要目標，HDL-C不作為干預(yù)靶點冠心病是多因素疾病，其中膽固醇，特別是LDL-C升高作為危險因素積累了最多的循證證據(jù)。最近發(fā)布的CTT薈萃分析顯示，LDL-C每降低1mmol/L，冠心病死亡風(fēng)險降低20%（P<0.01），其他心源性死亡風(fēng)險降低11%（P=0.2），全因死亡風(fēng)險降低10%（P<0.01）。新指南中，LDL-C仍是血脂治療的首要靶點。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，ApoB是心血管疾?。–VD）危險因素之一，比LDL-C更能反映降脂治療是否恰當(dāng)。而且，實驗室檢測過程中，ApoB比LDL-C出現(xiàn)錯誤的概率更小，尤其對于高甘油三脂血癥患者。因此，新指南指出，ApoB可作為次要治療指標。既往比較受關(guān)注的指標高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），因尚缺乏有力證據(jù)，新指南明確建議不作為治療的靶目標。危險分層和目標值：極高危人群更寬泛，LDL-C治療目標值更趨嚴格所有CVD防治相關(guān)指南都強調(diào)，臨床實踐中，需根據(jù)心血管總風(fēng)險調(diào)整預(yù)防干預(yù)的強度。該指南對危險分層和目標值也給出了明確的建議。特別值得引起重視的是，與NCEPATPIII和中國血脂指南相比，新指南對極高危人群界定更為廣泛，LDL-C治療目標值更趨嚴格。對于高?；颊?，新指南要求LDL-C<2.5mmol/L(1mg/dl);中?；颊邉t要求LDL-C<3.0mmol/L(115mg/dl)，這與NCEPATPIII建議的LDL-C<3.6mmol/L(130mg/dl)、中國指南建議的LDL-C<3.2mmol/L(120mg/dl)相比也更為積極。藥物治療：他汀仍是基石，冠心病、卒中、糖尿病患者他汀治療應(yīng)更積極對26項他汀相關(guān)研究進行的CTT薈萃分析證實，應(yīng)用他汀使LDL-C每降低1.0mmol/L(40mg/dl)，使冠心病死亡風(fēng)險、其他心源性死亡風(fēng)險，以及全因死亡風(fēng)險均顯著降低。之前的多項研究也一致顯示，他汀類藥物是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病的首選藥物。新指南繼續(xù)肯定了他汀在抗動脈粥樣硬化中的基石地位，而對于高危和極高危人群，啟動藥物治療的相關(guān)推薦更為積極。特殊人群ACS患者：強調(diào)住院1~4天內(nèi)啟動大劑量他汀治療PROVEIT-TIMI22、AtoZ、MIRACL等相關(guān)臨床試驗顯示，對ACS患者來說，需早期行強化他汀干預(yù)。指南建議，ACS患者住院的1~4天即進行大劑量他汀治療，無需考慮基線血脂水平；LDL-C靶值為＜1.8mmol/L（70mg/dl）和（或）降幅＞50%慢性腎臟疾?。–KD）患者：指南首次提出CKD患者是心血管疾病極高危人群降低LDL-C可降低CKD患者的CVD風(fēng)險，因此應(yīng)當(dāng)被推薦（IIa/B）;他汀被推薦用于適度延緩腎功能減退，從而預(yù)防發(fā)展到需透析治療的終末期腎?。↖Ia/C）;鑒于他汀對病理性蛋白尿（＞3mg/d）的有益作用，對2~4期CKD患者應(yīng)考慮使用他?。↖Ia/B）;對中重度CKD患者，他汀單獨使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）（IIa/C）。優(yōu)先選擇經(jīng)肝臟排泄的他汀。卒中：再次強調(diào)所有非心源性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者均需他汀治療現(xiàn)有研究支持血脂異常與缺血性卒中/TIA有明確相關(guān)性。對所有高危人群，均應(yīng)應(yīng)用他汀進行卒中一級預(yù)防。而其他降膽固醇藥物的預(yù)防價值尚不明確。在卒中二級預(yù)防中，基于SPARCL研究，他汀被推薦用于所有非心源性缺血性卒中或TIA患者（I/A），但對于出血性卒中患者無效或者有害。2011ESC/EAS首次攜手頒布的歐洲血脂異常管理指南：取消“血脂合適范圍”的描述；重申LDL-C仍是首要目標，HDL-C不作為干預(yù)靶點；極高危人群范圍更為寬泛，LDL-C治療目標值更趨嚴格;他汀仍然是基石，冠心病、卒中、糖尿病患者他汀治療應(yīng)