醫(yī)學知識一外科急腹癥

案例學習

casestudy急腹癥第一組成員：孫星雨陳鷺史菲紅李潔孫惠英徐朱蓓急診患者基本資料身體評估輔助檢查結果治療方案術前護理重點術前準備PartOne患者基本資料01患者基本資料一般資料1床，王芳，女，46歲，已婚，漢族。籍貫：江蘇。文化程度：初中，職業(yè)：農民。急診擬“急腹癥”收住入院。主訴

突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、右上腹劇烈疼痛伴惡心、嘔吐、黃疸1天現病史患者七年前突發(fā)右上腹絞痛，放射至右肩，伴惡心，無寒戰(zhàn)，發(fā)熱，無鞏膜黃染。B超示：“膽囊結石，膽囊炎”，給予抗炎補液等治療好轉，之后每遇油膩食物、受涼等反復發(fā)作，昨晚飽餐后突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內容物，現疼痛呈持續(xù)性并陣發(fā)性加劇，伴寒戰(zhàn)、高熱，T高達39℃,急診擬“急腹癥”收住入院?；颊呋举Y料既往史否認高血壓、糖尿病、肝炎結核病史，否認手術外傷史，否認輸血史個人史

否認藥物、食物過敏史

家族史家族中無傳染病和遺傳病病史心理社會狀況

患者表情淡漠，痛苦面容，家屬緊張，擔心治療效果不好及無力支付醫(yī)療費用。

PartTwo身體評估02身體評估（一）T39.5℃，P120次/分，R26次/分，Bp82/60mmHg;身高165cm，體重45kg急性痛苦面容，表情淡漠，面色潮紅、四肢冰涼、平車推入病房。查體欠合作，蜷曲體位，皮膚鞏膜黃染頭顱外形正常，眼瞼無浮腫，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，鼻腔通暢，乳突無壓痛，扁桃體無腫大雙側胸廓對稱無畸形，胸式呼吸淺快，胸廓無擠壓痛，雙肺叩診清音，未聞及明顯干濕性啰音，無胸膜摩擦音，心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音脊柱四肢關節(jié)無畸形，關節(jié)活動自如。神經系統(tǒng)檢查（一）身體評估（一）?？茩z查

腹部稍膨隆，腹式呼吸減弱；腹壁皮膚黃染、無出血點、無淤血斑，上腹有壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝臟肋下2cm

，有叩擊痛，脾肋下未觸，移動性濁音（—），腸鳴音3次/分PartThree輔助檢查結果03輔助檢查血常規(guī)：Hb136g/L，WBC26×109/L，中性96

﹪，核左移。你知道本病人還需要緊急完善哪些相關檢查嗎？意義何在?輔助檢查一、影像學檢查（1）

B超是最常應用的簡便、快捷、無創(chuàng)傷性輔助診斷方法，可顯示膽管擴大范圍和程度以估計梗阻部位，可發(fā)現結石、蛔蟲、大于lcm直徑的肝膿腫、膈下膿腫等。

輔助檢查（2）胸、腹X線片有助于診斷膿胸、肺炎、肺膿腫、心包積膿、膈下膿腫、胸膜炎等。膽腸吻合手術后反流性膽管炎的患者，腹部X線片可見膽道積氣。上消化道鋇餐示腸膽反流。腹X線片還可同時提供鑒別診斷，如排除腸梗阻和消化道穿孔等輔助檢查（3）

CT掃描AFC的CT圖像，不僅可以看到肝膽管擴張、結石、腫瘤、肝臟增大、萎縮等的征象，有時尚可發(fā)現肝膿腫。若懷疑急性重癥胰腺炎，可作CT檢查輔助檢查（4）經內鏡逆行膽管引流(ERBD)、經皮肝穿刺引流(PTCD)既可確定膽道阻塞的原因和部位，又可做應急的減壓引流，但有加重膽道感染或使感染淤積的膽汁溢漏進腹腔的危險

（5）磁共振膽胰管成像(MRCP)可以詳盡地顯示肝內膽管樹的全貌、阻塞部位和范圍。圖像不受梗阻部位的限制，是一種無創(chuàng)傷性的膽道顯像技術，已成為目前較理想的影像學檢查手段。MRCT比PTC更清晰，它可通過三維膽道成像(3DMRC)進行多方位不同角度掃描觀察，彌補平面圖上由于組織影像重疊遮蓋所造成的不足，對梗阻部位的確診率達100%，對梗阻原因確診率達95.8%。2024/3/2PartFour治療方案04目前主要治療方案完善相關檢查，排除手術禁忌，急診手術?；颊呦嚓P檢查結果：實驗室檢查血生化檢查：總膽紅素31μmol/L，直接膽紅素25.1μmol/L血淀粉酶:720u/L心電圖示1竇性心率2正常心電圖B超：膽囊多發(fā)性結石，膽總管擴張12mm

，胰腺水腫目前主要治療方案患者出現了什么問題及依據有哪些?怎樣解釋本病的臨床癥狀和檢查所見?問題及依據問題：急性梗阻性化膿性膽管炎依據：（1）病史：

a患者七年前突發(fā)右上腹絞痛，放射至右肩，現主訴飽餐后突發(fā)右上腹劇烈疼痛，疼痛向右肩背部放射，現疼痛呈持續(xù)性并陣發(fā)性加劇

b胃腸道癥狀：惡心、嘔吐c全身癥狀：寒戰(zhàn)高熱，腹壁皮膚黃染d神經系統(tǒng)癥狀：患者表情淡漠、痛苦面容e休克：

P120次/分，R26次/分，Bp82/60mmHg

（2）體檢：上腹有壓痛、反跳痛及肌緊張，

Murphy征陽性（3）輔助檢查：a實驗室檢查WBC26×109/L，中性96﹪均為升高bB超膽囊多發(fā)性結石，膽總管擴張12mm

怎樣解釋本病的臨床癥狀和檢查所見?第一：該病人B超顯示“膽囊結石”。該病人屬于結石型膽囊炎，可能懷疑是膽囊管梗阻，結石阻塞或者嵌頓于膽囊管或膽囊頸，直接損傷粘膜，以至于膽汁排不出去，膽汁淤積，高濃度膽汁酸鹽具有細胞毒性，引起細胞損害，加重粘膜炎癥，水腫甚至壞死。但是后期病人的血常規(guī)顯示：白細胞計數升高，其中中性粒細胞比重嚴重偏高，此為細菌感染的征象。故需要活檢做細菌學檢查，明確是否有細菌感染造成。怎樣解釋本病的臨床癥狀和檢查所見?第二：病人血常規(guī)結果顯示，白細胞計數超標，中性粒細胞比例嚴重升高，說明有細菌感染。血生化檢查中總膽紅素正常值：3.4-17.1,μmol/L?；颊呖偰懠t素是31，屬于隱性黃疸。患者因為膽管結石堵塞導致膽紅素高于正常。B超顯影：膽囊增大，膽囊壁增厚，探測膽囊內結石影血淀粉酶:720u/L，嚴重超過正常值（BMD法：成人：25~125U/L），而淀粉酶主要由胰腺分泌，如此之高，反應著該病人有胰腺疾病，需要進一步診斷。對于急性膽囊炎而言，腹痛是第一首發(fā)癥狀?；颊咄?/p>