周圍血管疾病講義

周圍血管疾病

pheripheralvasculardisease四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科馬玉奎1HistoryofVascularSurgery

2THEESTABLISHMENTofexperimentalportacavalshuntsbyNikolaiV.Eck1in1877In1904,Dawbain,Lussenhop,andSpencedescribedthepreoperativeinjectionofmeltedparaffin-petrolatumintotheexternalcarotidarteriesofpatientswithheadandnecktumors.34Heparinwasdiscoveredin1916atJohnsHopkinsUniversitybyasecond-yearmedicalstudent.Heparinisapowerfulbloodanticoagulantthatisessentialforopenheartsurgery,organtransplantsandfortreatingdangerousinternalbloodclots,orthrombosis,whichcanblockbloodflowtothelungswithsuddenandfatalresults.5WernerForssman

catheterizedhisownheartin1929toprovecatheterizationcouldbedone.67CharlesDotter,1920--1985.ThefatheroftheIntervention.1964.1.161stPTAonawomenof83.882歲的LauraShaw因左足壞疽及靜息痛收入Oregon大學(xué)醫(yī)院，包括血管外科醫(yī)生在內(nèi)的所有醫(yī)生主張截肢，但患者拒絕了。Dotter被請來會診，動脈造影顯示股淺動脈局部狹窄，他意識到該患者是測試自己球囊擴張導(dǎo)管的理想對象。1964年1月16日，施行了首例經(jīng)皮腔內(nèi)動脈成形術(shù)，手術(shù)順利，患足供血增加，靜息痛消失，幾個月后患足痊愈。3周后的動脈造影顯示成形動脈通暢，介入放射學(xué)誕生了。9Thefirstmicrovascularsurgery,usingamicroscopetoaidintherepairofbloodvessels,wasdescribedbyvascularsurgeon,JulesJacobson,oftheUniversityofVermontin1960.Usinganoperatingmicroscope,heperformedcouplingofvesselsassmallas1.4mmandcoinedtheterm"microsurgery."10KurtAmplatz1984AmplatzVenaCavaFilter1983Nitinolwirecoilstent1112TAAAhybridtechnique1314cryopreservedvascularallografts

15TissueEngineeredVascularGraftCirculation2008;118;S52-S57SCIENCE,1999

,284:489-493161718概論

周圍血管疾病主要由各種原因

所致的血管狹窄(stenosis)、閉塞(occlusion)、局限性擴張(dilatation)、破裂(rupture)以及靜脈瓣膜功能不全(incompetentvalve)所引起的倒流。19

動脈性疾病(arterialdisease)

靜脈性疾病(venousdisease)

動靜脈混合性疾病(arteriovenousdisease)20212223242526272829動脈(artery)：

由心臟泵血經(jīng)動脈將氧氣及營養(yǎng)物

質(zhì)輸送到全身各個器官，其發(fā)生狹窄、

閉塞(器質(zhì)性病變)或動脈痙攣(功能性

病變)必然造成動脈供血不足，導(dǎo)致相

應(yīng)器官氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，產(chǎn)生相應(yīng)

臨床表現(xiàn)。303132

靜脈(vein)：

將各器官代謝產(chǎn)物送回流入心臟，經(jīng)肺

排出CO2、經(jīng)腎排除代謝產(chǎn)物,其回流依賴于

①肌肉收縮擠壓泵血；

②胸腔在吸氣時和心臟舒張時產(chǎn)生負(fù)壓；

③靜脈固有防止血流倒流裝置：靜脈瓣。33當(dāng)靜脈狹窄、阻塞及靜脈瓣功能

不全后，導(dǎo)致回流受阻，靜脈壓增高，

出現(xiàn)靜脈曲張、淤血、腫脹，最后缺

血缺氧。34溫差性疼痛感覺痛覺異常常見臨床表現(xiàn)一、感覺：間歇性疼痛體位性疼痛持續(xù)性疼痛運動性疼痛運動、體位、溫度增加耗氧增加，而動脈狹窄情況下，不能增加的耗氧部分、出現(xiàn)相對缺血缺氧、休息可緩解，如間歇性跛動脈：常閉塞、致缺血性神經(jīng)炎，壞死毒物刺激等。靜脈：回流障礙，腫脹，緊張，脹痛，靜脈性潰瘍炎癥刺激溫度覺：溫?zé)?、寒冷改變觸覺：麻木、針刺成蟻行感其他：沉重、感覺喪失3536正常和異常色澤

指壓性色澤改變運動性色澤改變

體位性色澤改變形態(tài)二、形態(tài)和色澤改變腫脹萎縮異常增長局限隆起靜脈瘀滯性腫脹淋巴性腫脹色澤3738三、結(jié)構(gòu)異常

皮膚及其附件搏動動脈雜音形態(tài)與質(zhì)地靜脈四、組織破壞

潰瘍壞疽394041下肢動脈閉塞性疾病下肢動脈硬化閉塞癥血栓閉塞性脈管炎動脈栓塞其它42動脈硬化閉塞癥是一種退行性病變，是大、中動脈的基本病理過程，主要是細(xì)胞纖維基質(zhì)、脂質(zhì)和組織碎片的異常沉積，在動脈內(nèi)膜或中層發(fā)生增生過程中復(fù)雜的病理變化。在周圍血管疾患中，動脈的狹窄、閉塞性或動脈瘤性病變，幾乎大部分都是由動脈硬化所引起。動脈硬化性病變一般是全身性疾患，好發(fā)于某些大、中型動脈，如腹主動脈下段、髂動脈、股動脈和腘動脈等處，上肢動脈很少累及。下肢動脈硬化閉塞癥

（AteriosclerosisObliterans,ASO)4344下肢動脈硬化閉塞癥是動脈粥樣化的重要肢體表現(xiàn)，發(fā)病率0.78~2.7%,60歲以上明顯增高隨著社會整體生活水平的提高和人口的老齡化，發(fā)病越來越多，臨床治療中的各類問題會不斷出現(xiàn)。45病變動脈增厚、變硬伴有粥樣斑塊和鈣化并可繼發(fā)血栓形成致使動脈管腔狹窄或閉塞，肢體出現(xiàn)缺血癥狀。46474849危險因素吸煙高膽固醇血癥高血壓高甘油三酯血癥糖尿病肥胖運動少精神緊張基因性別年齡（男性>45歲，女性>55歲）50發(fā)病機制內(nèi)膜損傷脂質(zhì)沉積平滑肌細(xì)胞增增生血流動力學(xué)及解剖因素51臨床表現(xiàn)癥狀臨床癥狀主要取決于肢體缺血的發(fā)展速度和程度。初起癥狀是患肢發(fā)涼、麻木、感覺異常、間歇性跛行等。發(fā)展后可出現(xiàn)靜息痛及組織壞疽、缺血性神經(jīng)病變、皮膚色澤改變、皮膚附屬器營養(yǎng)障礙、廢用性肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。主髂動脈閉塞的男性患者常有陽萎。體征體檢有缺血肢體膚色蒼白、發(fā)花，皮膚皺縮、干燥有鱗屑、趾甲增厚、體毛脫失、肢體肌肉萎縮等。觸診皮溫涼、厥冷，閉塞部位遠(yuǎn)側(cè)的動脈搏動減弱或消失，末梢血管充盈時間延遲。嚴(yán)重缺血者肢體感覺、運動功能喪失、垂足、局部皮膚潰瘍甚至肢體壞疽。52一般檢查

記錄跛行距離及時間皮溫測定肢體動脈搏動肢體抬高試驗（Buerger試驗）53

Buerger’sTestThisisatestforseverechronicarterialocclusivedisease.Withthepatientsupinethestraightlegsareraisedasfaraspossible.Inarterialdisease,thereisextremepallorofthefeetinthisposition.Thelegsarethenplacedontheexaminationbenchandthepatientistoldtositwiththelegsdependentoverthesideofthebench.Wherethereisseverechronicarterialdisease,thefeetbecomesuffusedwithadeepruddyredcolor,commonlydescribedas“sunsetfoot.”Thisiscausedbyischemicmaximaldilationofthearteriolarbedoftheskin,allowingtheskintofillwithpartiallyoxygenatedblood.5455臨床分期：

Ⅰ期：患肢有或無麻木、發(fā)涼，踝肱指數(shù)（ABI）<0.9；患肢已有局限性動脈狹窄。

Ⅱ期：間歇性跛行期，Ⅱa>200m,Ⅱb<200m，動脈狹窄進(jìn)一步加重，側(cè)支循環(huán)保持肢體存活。

Ⅲ期：靜息痛，組織瀕臨壞死。

Ⅳ期：持續(xù)性疼痛、發(fā)黑、壞疽、潰瘍，ABI<0.4

返回5657主要并發(fā)癥1、急性血栓形成2、潰瘍和壞疽3、缺血性神經(jīng)病變4、失用性肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬5859輔助檢查：

①多普勒測壓

節(jié)段性動脈壓測定：ABI（0.9,0.4)

②彩色多普勒超聲檢查

③

CTA

④動脈造影(DSA)：金標(biāo)準(zhǔn)

⑤MRA6061626364診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：1、年齡，慢性病程，各病期的表現(xiàn)2、皮溫下降，動脈搏動減弱或消失——病變位置3、ABI下降4、彩色多普勒超聲、CTA、MRA、DSA結(jié)果65鑒別診斷1、非血管性疼痛：腰椎、關(guān)節(jié)神經(jīng)、肌肉等2、其它缺血性疾病1）血栓閉塞性脈管炎2）急性動脈栓塞3）大動脈炎666768691、一般治療：控制動脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素

1）戒煙。

2）控制高血壓??；降血脂治療；嚴(yán)格控制血糖。

3）患肢運動鍛煉

其它：注意患肢保暖，但切忌給予缺血肢體熱敷或

理療，肥胖、缺氧、維生素C缺乏、精神緊張、情緒激動等也是動脈硬化的易發(fā)因素，需有效控制。高壓氧治療

。

治療方案702、藥物治療

包括抗凝、祛聚、擴張血管、溶栓、促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成和鎮(zhèn)痛治療等。711）抗血小板及祛聚治療腸溶阿斯匹林，50mg1次/日。潘生丁0.1-0.4mg/日低分子右旋糖酐500毫升分子量2－4萬）,每日一次。西洛他唑(Cilostazol)：200mg/日,50mg×2片/次。抵克力得(Ticlid)，即鹽酸噻氯匹啶250mg1-2次/日。波立維(氯比格雷)手術(shù)和介入治療前后75mg1片/天722）抗凝治療肝素對急性肢體缺血，血液高凝的患者，是首選抗凝方法。每8小時一次;靜脈注射，1-1.5mg/kg,體重每6-8小時一次,需ACT監(jiān)測。低分子肝素(速避凝),0.6ml皮下注射1-2次/日。阿加曲班（諾保思泰注射液）733）擴血管治療5羥色胺(5-HT2)受體阻滯劑：沙格雷酯前列腺素E1(PGE1):凱時、德納4）溶栓治療：動脈置管局部溶栓尿激酶、人體重組組織型纖溶酶原激活劑5）自體干細(xì)胞移植6）基因治療743、腔內(nèi)治療經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)（PercutaneousTransluminalAngioplasty,PTA)經(jīng)皮血管內(nèi)支架(Stent)置入術(shù)7576777879808182男，83歲，左股淺動脈長段狹窄閉塞病變834.手術(shù)療法

(1)人工血管旁路術(shù)

(2)動脈硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)及動脈切開取栓術(shù)

（3）大隱靜脈原位旁路術(shù)

（4）靜脈動脈化

（5）腰交感神經(jīng)節(jié)切除或毀損

（6）大網(wǎng)膜移植術(shù)

（7）創(chuàng)面處理及截肢術(shù)

84858687888990919293血栓閉塞性脈管炎

thromboangitisobliteransBuerger’s病94累及血管的炎癥性、節(jié)段性和周期發(fā)作的慢性閉塞性病變，主侵襲四肢中小動靜脈，以下肢血

管為主，病人絕大多數(shù)為青壯年、

男性。95病因(etiology)

①外因：

吸煙、寒冷、外傷、感染

②內(nèi)因：

自身免疫、性激素和前列腺素失調(diào)、遺傳

在諸多因素中，吸煙是參與本病發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，吸煙史占60-95%。96病理(pathology)

①主要侵襲周圍中小動靜脈，始于動脈，

累及靜脈，下肢為主，由遠(yuǎn)端向近端

發(fā)展。

②病變呈節(jié)段性分布

③活動期：全層非化膿性炎癥，管腔被血栓堵塞，出現(xiàn)典型血栓形成性病灶。

④后期：炎癥消退、血栓機化、新生毛

細(xì)血管形成、動脈周圍廣泛纖維組織

形成，常包埋靜脈和神經(jīng)。

⑤有側(cè)枝循環(huán)建立，但最終不足以代償，

出現(xiàn)神經(jīng)、肌、骨骼缺血性改變

9798

臨床表現(xiàn)和分期

(clinicalmanifestationandstage)

臨床表現(xiàn)：起病隱匿，進(jìn)展緩慢，周期性發(fā)作，表現(xiàn)為由中小血管炎癥產(chǎn)生的局部影響及動脈閉塞引起的供血不足。

99包括：①患肢怕冷，皮溫降低

②皮色改變

③感覺異常

④患肢疼痛，進(jìn)行性加重

⑤營養(yǎng)缺乏性變化，潰瘍和壞疽

⑥病變及遠(yuǎn)側(cè)動脈搏動減弱或消失

⑦游走性淺靜脈炎返回100101102103臨床分期：

Ⅰ期：患肢有或無麻木、發(fā)涼，踝肱指數(shù)（ABI）<0.9；患肢已有局限性動脈狹窄。

Ⅱ期：間歇性跛行期，Ⅱa>200m,Ⅱb<200m，動脈狹窄進(jìn)一步加重，側(cè)支循環(huán)保持肢體存活。

Ⅲ期：靜息痛，組織瀕臨壞死。

Ⅳ期：持續(xù)性疼痛、發(fā)黑、壞疽、潰瘍，ABI<0.3

返回104特殊檢查：

①多普勒超聲檢查：

了解血流、通暢情況、阻塞部位等

節(jié)段性動脈壓測定：ABI（1,0.5)

②肢體血流圖（容積描記儀）

③

CT,MRI,動脈造影105診斷(diagnosis)

要點：

①青壯年男子，吸煙嗜好

②肢體程度不同缺血性表現(xiàn)

③游走性淺靜脈炎病史

④足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失

⑤一般無高血壓、高血脂、動脈硬化或

糖尿病史。

106鑒別診斷

①動脈粥樣硬化性閉塞癥

②多發(fā)性大動脈炎

③糖尿病足107預(yù)防和治療(preventionandtreatment)

根據(jù)臨床表現(xiàn)及不同病期，采取綜合療法。

處理原則：

防止病變進(jìn)展、改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)1081.一般療法：

戒煙、保暖、Buerger運動法、防止外傷等

2.藥物治療：

①

血管擴張藥及抗血小板藥:前列腺素E1、妥拉蘇林、硫酸鎂、低分子右旋糖酐

②中醫(yī)中藥

③抗生素和鎮(zhèn)痛

1093.高壓氧療法1104.手術(shù)療法

目的：

促進(jìn)和重建動脈供血，改善缺血所引起的后果

(1)交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：(同側(cè)2.3.4腰交感神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)鏈)適于第一、二期病人，痙攣因素

不宜行動脈重建術(shù)者

動脈重建術(shù)的輔助手術(shù)

(2)動脈重建術(shù)：

局限節(jié)段性阻塞：旁路轉(zhuǎn)流術(shù)

血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)111血管外科腔內(nèi)治療經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)（PercutaneousTransluminalAngioplasty,PTA)經(jīng)皮血管內(nèi)支架(Stent)置入術(shù)112原發(fā)性下肢靜脈曲張

（單純性下肢大隱靜脈曲張）

primarylowerextremity

varicoseveins113114115116指單純涉及隱靜脈,下肢淺靜脈系統(tǒng)處于伸長、迂曲而呈曲張狀態(tài)，常伴有下肢腫脹、疼痛、皮膚瘙癢、色素沉著，甚至潰瘍形成，多發(fā)于持久從事站立工作或體力勞動者。117病因(etiology)

靜脈壁薄弱、靜脈瓣缺陷等先天因素；下肢靜脈血柱重力以及任何加強重力作用的后天因素，如：長期站立工作，重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣便秘,使靜脈瓣膜承受過度壓力、漸松馳、瓣膜關(guān)閉功能受到破壞，致相對關(guān)閉不全。118靜息時踝部平均靜脈壓：仰臥位12-18mmHg坐位56mmHg立位85mmHg119120大隱靜脈：根部5條屬支。行程、屬支→入股靜脈、無動脈伴行、無肌肉直接擠壓

小隱靜脈：行程、位置→入腘靜脈淺靜脈解剖和生理(anatomyandphysiology)返回1212.深靜脈：

脛前靜脈

脛后靜脈

股總靜脈→髂總靜脈→下腔靜脈腘靜脈股淺靜脈股深靜脈1223.交通靜脈：淺靜脈之間，淺深靜脈之間，尤以小腿踝上交通靜脈為重要。

4.靜脈壁結(jié)構(gòu)：小腿遠(yuǎn)側(cè)淺、深靜脈肌層較近側(cè)薄，但承受的壓力更高。

5.瓣膜：防止倒流1236.血流動力學(xué)：回心血流

①小腿肌泵功能

②胸腔吸氣和心臟舒張產(chǎn)生負(fù)壓作用

③靜脈瓣，單向關(guān)閉功能。124病理生理(pathophysiology)

下肢靜脈曲張系壓力增高、靜脈伸長、蜿蜓曲張所致。同時,皮膚毛細(xì)血管壓力增加,引起相應(yīng)的皮膚改變.125血液中大分子物質(zhì)如纖維蛋白原、紅細(xì)

胞逸入組織間隙、蓄積形成復(fù)合物，沉積

在毛細(xì)血管周圍、阻礙皮膚和皮下組織細(xì)胞

攝氧和營養(yǎng)物質(zhì)，致代謝率降低，水腫、纖

維化、色素沉著、皮膚萎縮，最后因表皮細(xì)

胞壞死形成潰瘍。126與深靜脈交通支恒定、小腿肌收

縮時，承受反向壓力最高、易關(guān)

閉不全，故該區(qū)常出現(xiàn)潰瘍（足

靴區(qū)）淺靜脈回流受阻小腿下1/3到內(nèi)踝上方127臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestations)

慢性病程，下肢靜脈高壓的誘因。

下肢淺靜脈蜿蜓擴張、迂曲，后期(尤其是交通瓣膜破壞后)輕度腫脹、皮膚缺乏營養(yǎng)性變化。

皮膚萎縮、瘙癢、色素沉著、皮下硬結(jié)、濕疹、潰瘍。

血栓性淺靜脈炎，出血。128主要并發(fā)癥1、下肢不適感2、皮膚營養(yǎng)障礙性改變3、血栓性淺靜脈炎4、出血129130131132133檢查(examination)

了解深、淺靜脈瓣膜功能、下肢深靜脈

有無梗阻和交通支瓣膜功能

①大隱靜脈瓣膜功能試驗(TrendelenburgTest)

②深靜脈通暢試驗(PerthesTest)有條件宜

行深靜脈彩超或血管造影了解通暢情況，

是決定是否行手術(shù)的關(guān)鍵。

③交通靜脈瓣膜功能試驗(PrattTest)134135輔助檢查：彩色多普勒超聲、靜脈造影136137138139lipodermatosclerosis140Varicoseeczema141142診斷（diagnosis）

1、慢性病程，淺靜脈曲張的表現(xiàn)。2、特殊試驗結(jié)果支持本診斷(Trendelenburg，Perthes及PrattTest)3、彩色多普勒超聲檢查或DSA結(jié)果143鑒別診斷要確認(rèn)它是獨立疾病而非其它疾病

的伴隨癥狀1、下肢深靜脈倒流性疾?。涸l(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、先天性下肢深靜脈無瓣膜、下肢交通靜脈瓣膜功能不全2、下肢深靜脈回流障礙：下肢深靜脈血栓形成后遺綜合癥3、動靜脈瘺4、KippelTrenaunay綜合征5、布加氏綜合征144145146TheBudd-Chiarisyndrome

:diffusethrombosisofthehepaticveinsand/orIVC

147治療(treatment)

1.保守治療：輕者、妊娠期或有手術(shù)禁忌癥者

抬高患肢，穿循序減壓靜脈彈力襪或用彈力繃帶,藥物治療，如愛脈朗、邁之林。

2.硬化劑注射：適用于少量局限的病變或作為手術(shù)殘留、術(shù)后局部復(fù)發(fā)的輔助療法。

148graduatedcompressionstocking149intermittentpneumaticcompressionCompressionbandages1503.手術(shù)治療：

適用于有癥狀且無禁忌癥者

手術(shù)行高位結(jié)扎和曲張靜脈剝脫術(shù)；已確定交通靜脈功能不全者，可作交通靜脈結(jié)扎術(shù)。151152153154155156157158159Minimalinvasivetreatment大隱靜脈激光閉合術(shù)（EndovenousLasertreatment,EVLT）大隱靜脈射頻消融閉合術(shù)（RadiofrequencyEndovenousOcclusion,VNUSClosuresystem）透光直視旋切術(shù)TriVex(TransilluminatedPoweredPhlebectomy,TIPP),腔鏡交通支手術(shù)（SubfascialEndoscopicPerforatorSurgery,SEPS）160EndovenousLaserTherapyoftheGreatSaphenousVeinInstrumentsintheprocedureroom161EVLTTechniquesUltrasonographytoguideneedlepunctureofthevesselTheprocedureLocalanestheticagenttonumbthesiteofcannulationPrepareandDrapeinsupineposition162EVLTTechniquesTheprocedure163164165166并發(fā)癥及處理

1.血栓性靜脈炎：外用藥、穿彈力襪或用彈力繃帶、必要時抗凝治療

2.濕疹和潰瘍形成：控制感染，改善循環(huán)藥物，局部換藥、植皮。

3.急性出血：加壓包扎、必要時縫扎止血。返回167下肢深靜脈血栓

（DeepVeinThrombosisofTheLowerExtremity）

美國15萬人/年肺栓塞，英國下肢深靜脈功能不全0.5%定義：血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。Deepveinthrombosis(DVT)istheformationofa

bloodclot

("thrombus")ina

deepvein.Acutevenousthromboembolismisaseriousandfrequentlylethaldisease.Thecomplicationsofacutedeepvenousthrombosis(DVT),pulmonaryembolism(PE),andthepost-thromboticsyndromeareimportantnotonlyasthemostcommonpreventablecauseofhospitaldeathbutalsoasasourceofsubstantiallong-termmorbidity.Annualincidenceofvenousthromboembolism(VTE)was117per100,000(DVT,48per100,000;PE,69per100,000),168RichardNixon1974SalzbergCairoMoscow美國前總統(tǒng)尼克松，1974年乘飛機對歐洲、中東和蘇聯(lián)進(jìn)行訪問，長時間的空中旅行---左下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞，經(jīng)治療脫險。1692006年1月23日北大醫(yī)學(xué)教授熊XX因腰疼，到北大醫(yī)院就診，次日接受手術(shù)治療。2006年1月31日北大醫(yī)院宣布熊XX因發(fā)生術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞，搶救無效死亡。2007年年底雙方協(xié)商未果，患者家屬將北大醫(yī)院告上法庭，索賠死亡賠償金等540余萬元。

1701、病因和病理(etiologyandpathology)

病因：血流緩慢、靜脈損傷、血液高凝狀態(tài)The

Virchow'striad:decreasedflow

rateoftheblood,damagetothe

bloodvesselwall

andanincreasedtendencyofthebloodtoclot(hypercoagulability)病理：白血栓、混合血栓、紅血栓、肺栓塞、再通靜脈、靜脈瓣被破壞

Pathology:redthrombi,PE,recanalization,venousinsufficiency171RiskfactorsCHEST/133/6/JUNE,2008SUPPLEMENT172

2、臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)下肢腫脹、脹痛、淺靜脈擴張、血栓部位壓痛pain,edema,erythema,tenderness,fever,prominentsuperficialveins,painwithpassivedorsiflexionofthefoot(Homans’sign),andperipheralcyanosis.根據(jù)急性期血栓形成的解剖部位分為(classification)：中央型（髂-股靜脈）proximal、周圍型distal和混合型combined股青腫（合并下肢動脈血供障礙）phlegmasiaceruleadolens彩超、靜脈造影(Duplexultrasonography,intravenousvenography)173

174175176血栓形成后血栓后綜合癥疼痛腫脹水腫破潰淺表潰瘍血栓脫落肺栓塞177phlegmasiaceruleadolens178致命性肺栓塞>>>>>>179

3、診斷與鑒別診斷：臨床表現(xiàn)+檢查

ThediagnosisofDVTbasedonlyonsignsorsymptomsandpatientriskfactorsremainsinaccurate.Differentialdiagnosis:lymphedema,hemotoma,infection,abscess180在靜脈血栓栓塞防治方面的共識

guidelinesfortreatmentofVTENIH(US):NationalInstitutesofHealthACCP(US):AmericanCollegeofChestPhysiciansAAOS(US):AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons“THRiFT”–Thrombo-embolicRiskFactorsconsensusgroupInternationalUnionofAngiology(IUA)靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識

中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會

中國骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南深靜脈血栓形成的診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組181VTE的預(yù)防方法（prevention)☆藥物預(yù)防(medical)☆腔靜脈濾器(filter)☆物理方法(mechanical)☆聯(lián)合預(yù)防(combined)4、處理(treatmnet)182非物理防治：

—藥物抗凝、下腔靜脈濾器普通肝素：(unfractionatedheparin)間接抑制凝血酶ⅡA低分子肝素:(low-molecular-weightheparin)主要抑制凝血活酶ⅩA華法林:(vitaminKantagonist)阻斷凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成進(jìn)展新藥：選擇性抑制凝血活酶ⅩA，如磺達(dá)肝癸鈉(fondaparinux)

183腔靜脈濾器使用的適應(yīng)證：

184梯度壓力彈力襪（graduatedcompressionstockingsGCS）間歇充氣加壓裝置（intermittentpneumaticcompressionIPC）物理預(yù)防方法1854、處理(treatmnet)

治療：（1）非手術(shù)療法(nonsurgical)一般處理：休息、抬高患肢、彈力襪restinbedwithlimbelevation,GCS

1864、處理(treatmnet)

治療：（1）非手術(shù)療法(nonsurgical)

抗凝(anticoagilation)：肝素、香豆素衍化物（華法林Warfarin）溶栓(thrombolytic)：catheter-directedthrombolysis1874、處理(treatmnet)（2）手術(shù)(surgery)188髂股

/腘/小腿深靜脈血栓形成>>在靜脈取栓過程中擠出靜脈血栓>>1895、并發(fā)癥和后遺癥(complicationsandpost-thromboticsyndrome)

肺栓塞(PE)：檢查、預(yù)防術(shù)后再栓塞(recurrence)后遺癥(post-thromboticsyndrome,PTS)：閉塞為主者、已再通者190急性動脈栓塞

(acutearterialembolism)

Embolioriginatefromtheheartinmorethan90%ofcasesandnormallylodgeatthesiteofanarterialbifurcationsuchasthedistalcommonfemoralorpoplitealarteries.

定義：血塊或進(jìn)入血管內(nèi)的異物成為栓子，隨著血流沖入并停頓在口徑與栓子大小相似的動脈內(nèi)，造成動脈阻塞，引起的急性缺血的臨床表現(xiàn)。發(fā)病高峰50-70歲。

1911、病因和病理PATHOPHYSIOLOGY

栓子的來源(Emboliorigination)：心源性（80%-90%）、血管源性、醫(yī)源性栓塞的部位(siteofembolicocclusion)病理(pathology)：動脈痙攣，血栓形成，6-12小時后組織壞死

1922、臨床表現(xiàn)：5P征

clinicalmanifestations:5Ps疼痛（pain）：動脈痙攣平面無脈(pulselessness)蒼白(pallor)/溫度感覺異常(paresthesis)麻痹(paralysis)：運動障礙對全身的影響(systemiceffects)：血流動力學(xué)、組織壞死、腎功衰

Paresthesiaisduetodirectischemiaofthesensorynerveswithintheextremityandisoftenreversedwithpromptrevascularization.Paralysiscanbeduetoeitherischemiaofthemotorneuronsormuscledeath.1933、診斷與鑒別診斷

(diagnosis)5P征彩超(ColorDopplerscanning)動脈造影(DSA)embolicocclusionsshouldbesuspected:(1)acuteonsetwherethepatientisoftenabletoaccuratelytimethemomentoftheevent;(2)priorhistoryofembolism;(3)knownembolicsource,suchascardiacarrhythmias;(4)nopriorhistoryofintermittentclaudication;(5)normalpulseandDopplerexaminationintheunaffectedlimb.

194

embolismthrombosisIdentifablesourceFrequentlydetectednoneclaudicationrarefrequentPhysicalfindingsProximalandcontralateralpulsesnormalIpsilateralandcontralateralevidenceofperipheralvasculardiseaseangiograghyMinimalatherosclerosis,sarpcutoff,fewcollaterals,multipleocclusionsDiffuseatheroscleroticdisease,taperedandirregularcutoff,well-developedcollateralcirculationDifferentiation:painduetodiseaseofnerve、muscle、vein195Amajorproblemwithdiagnosisofacutelimbischemiaremainsthefailuretoconsiderischemiaasacauseofacutesymptomsinthelimb,leadingtodelaysintreatmentthatcanleadtolimbloss..Themostcommonmisdiagnosisisaprimaryneurologicalproblem,suchasspinalcordimpairmentorstroke,towhichtheparesthesiaandparalysisofischemiaisattributed.1964、治療(treatment)（1）非手術(shù)療法(nonsurgical)：適用于小動脈栓塞、有手術(shù)禁忌、手術(shù)時機已過溶栓(thrombolysis)—尿激酶抗凝(anticoagulation)—肝素、華發(fā)令

祛聚(antiplatelet)—低右、丹參擴血管(vasculardilatation）—前列腺素

治療原發(fā)疾病（primarydisease)

1974、治療(treatment)（2）手術(shù)(surgery)：Fogarty球囊導(dǎo)管取栓Catheterembolectomy:Catheterembolectomyshouldbeperformedbothproximallyanddistallyfromthecommonfemoralartery.Thisisusuallyperformedthroughatransversearteriotomyinthecommonfemoralarteryplacedoppositetheorificeofthedeepfemoralarterytofacilitatepassageofthecatheterintoboththesuperficialanddeepfemoralarteries.

1981994、治療(treatment)

postoperativemanagement☆術(shù)后防治肌病腎病性代謝綜合征：腎功、肌筋膜間隔切開術(shù)(compartmentsyndrome,fasciotomy)☆再栓塞的預(yù)防(re-embolization)☆重要臟器功能的維持(cardiacarrhythmias,orarrestandrenaldamage)☆電解質(zhì)、酸堿失衡(acidosis)☆感染(infection)☆截肢(amputation)200腹主動脈瘤

(abdominalaorticaneurysm)

動脈瘤:由于動脈壁的病變或損傷，形成局限性膨出，以搏動性腫塊為主要癥狀。一般將大于其正常直徑1.5倍的一條動脈的永久性、局限性擴張稱為動脈瘤。（動脈擴張癥、巨動脈癥）。華人腹主動脈上、中、下外徑分別為（mm）：18.37±3.92，15.85±3.02，16.42±2.94。AAA直徑大于7cm者，5年內(nèi)破裂率75%-95%。Theaneurysmisdefinedasanabnormal,focaldilatationofabloodvessel.Anarteryisempiricallyconsideredaneurysmalwhenitsdiameterbecomes50%largerthanitsnormalvesselsegment.201腹主動脈瘤發(fā)病率3-117/100’000人年，美國15000人/年死于腹主動脈瘤，第15位死因。

AAAsarethemostcommontypeoftrueaneurysmandhaveahighpropensitytorupture,whichmakesthemasignificanthealthcareproblem.IntheUnitedStates,rupturedAAAsarethe15thleadingcauseofdeathoverallandthe10thleadingcauseofdeathinmenolderthanage55.TheincidenceofasymptomaticAAAhasbeenreportedat3to117per100,000personyears.

202病因：先天性（如Marfan綜合征），后天性（動脈硬化、損傷）病理：真性動脈瘤梭狀假性動脈瘤囊狀夾層動脈瘤雙腔狀分類

腎動脈平面上下

203Aneurysmaldiseasemaybeclassifiedasfollows:1.Bynature:true,Falseorpseudoaneurysms.2.Bymorphology:saccular,fusiform.3.Byetiology:a.Degeneration(e.g.,atherosclerosis,fibromusculardysplasi