中醫(yī)急診學(xué)心衰教案

中醫(yī)急診學(xué)心衰教案中醫(yī)急診學(xué)心衰教案中醫(yī)急診學(xué)心衰教案心衰廣東省中醫(yī)院芳村分院急診科于永紅心衰廣東省中醫(yī)院芳村分院急診科于永紅一、心衰概述請(qǐng)問(wèn)你見(jiàn)過(guò)心衰的病人嗎？印象最深的病癥和體癥是什么？1、心衰的概念中醫(yī)學(xué)：心衰是指心體受損，臟真受傷，心脈“氣力衰竭〞，無(wú)力行氣運(yùn)血所致的常見(jiàn)危重急癥。故有心衰、心水之名。西醫(yī)：心力衰竭是指在有適量靜脈回流的情況下，由于心肌舒張或/和收縮功能障礙，心排血量缺乏以維持組織代謝需要的一種臨床綜合癥。2、心衰病名、病機(jī)及論治認(rèn)識(shí)演變〔1〕、中醫(yī)“心〞的功能：“心主身之血脈〞〔素問(wèn)·痿論〕，“心者，君主之官，神明出焉〞〔素問(wèn)·靈蘭秘典論〕?！?〕、古人無(wú)“心衰〞之名，但已認(rèn)識(shí)到本病的臨床特點(diǎn)是悸、喘、腫、不得臥。屬中醫(yī)學(xué)心悸、怔仲、水腫、喘咳、心痹、痰飲等病的范疇。金匱要略·水氣病脈證并治云:“心水者，其身重少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫〞。素問(wèn)·水熱穴論：“水病下為跗腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病〞。醫(yī)參云：“心主脈，爪甲不華，則心衰矣。〞2、心衰病名、病機(jī)及論治認(rèn)識(shí)演變〔3〕、任繼學(xué)等結(jié)合古今論述認(rèn)為：本病病位在心，可涉脾、肺、腎、肝諸臟，其病理在于心體受損，陽(yáng)氣虛衰，病標(biāo)在于瘀血、痰飲、水濕聚集，造成氣、血、水互相影響，夾雜為病，故以“心衰〞之名為妥。〔4〕、病機(jī)與論治：心衰為病屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，多臟受累，心氣心陽(yáng)虧虛是病理根底，血脈瘀滯為其病理環(huán)節(jié)，瘀血、痰濁、水飲乃標(biāo)實(shí)之侯。治療當(dāng)以虛實(shí)為綱，辨證選方。二、心衰的疾病診斷要點(diǎn)和證候診斷要點(diǎn)

1．疾病診斷要點(diǎn)主癥：呼吸困難、心悸煩躁、尿少、下肢水腫、咯血、多汗、脅脹痛；舌脈：舌質(zhì)暗淡、青紫，舌下脈絡(luò)迂曲粗大色紫，脈疾數(shù)或促，強(qiáng)弱不等。病史：既往有心痹、卒心痛、痰飲、肺脹等病史；表現(xiàn)：坐位或半臥位，紫紺、四肢不溫、頸脈怒張、舒張期奔馬律、濕啰音或哮鳴音。

2.證候診斷要點(diǎn)：多為虛實(shí)錯(cuò)雜實(shí)證：尿少、浮腫、脘腹脹痛、唇甲紫紺，脈弦澀或沉結(jié)。虛證：心悸氣短，動(dòng)則尤甚，肢冷畏寒甚則心悸不止，張口抬肩，煩躁不安，大汗、四肢厥冷；或見(jiàn)五心煩熱、兩顴泛紅，咽干口燥，舌淡苔白厚，或舌邊尖紅少苔，脈虛數(shù)無(wú)力，或沉微、結(jié)代。三、心衰的鑒別診斷

1、與哮病的鑒別2、心水與肝水、腎水的鑒別支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別支氣管哮喘心源性哮喘病史有家族史，個(gè)人過(guò)敏史，一般無(wú)過(guò)敏史，有高血壓哮喘發(fā)作史。無(wú)心臟病史冠心病、風(fēng)心病或先心病史發(fā)病年齡多見(jiàn)于兒童或青少年起病多于40歲以后起病發(fā)作時(shí)間任何時(shí)間均可發(fā)作，常在夜間出現(xiàn)多發(fā)于秋冬季節(jié)陣發(fā)性呼吸困難咯痰情況小量黏液痰肺水腫時(shí)可咯粉紅色泡沫痰肺部體征雙肺彌漫性哮鳴音雙肺底多濕噦音心臟體征正常左心增大、心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、心臟器質(zhì)性雜音x線檢查肺野清晰，或肺氣腫征肺淤血、左心或全心增大藥物療效支氣管解痙劑有效洋地黃、利尿劑、嗎啡有效B型鈉尿肽<100pg／ml≥100pg/ml心源性水腫與腎源性水腫的鑒別腎源性水腫心源性水腫開(kāi)場(chǎng)及蔓延眼瞼、顏面開(kāi)場(chǎng)，低垂部開(kāi)場(chǎng)蔓延及全身向上延及全身開(kāi)展速度水腫開(kāi)展迅速水腫開(kāi)展較緩慢水腫性質(zhì)質(zhì)軟而移動(dòng)性大較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性小伴隨病癥’高血壓、蛋白尿、心臟擴(kuò)大頸靜脈怒張血尿、管型尿肝腫大肝-頸征陽(yáng)性超聲檢查腎臟大小改變，心臟擴(kuò)大或心包腎實(shí)質(zhì)彌漫性病變病變，下腔靜脈增寬四、心衰的相關(guān)檢查胸部X線示：心臟擴(kuò)大，肺間質(zhì)水腫，肺門淤血ECG：ST—T改變心臟彩超：心臟構(gòu)造改變左室射血分?jǐn)?shù)。五、心衰的急救處理1、常規(guī)處理

體位、保持氣道通暢、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、吸氧、靜脈通道、飲食控制等。

2、辨證救治實(shí)證：〔1〕痰瘀內(nèi)阻證機(jī)—心血瘀阻，脈道不利，水瘀互結(jié)。治法---化瘀利水。方藥---血府逐瘀湯和苓桂術(shù)甘湯加減。中成藥---速效救心丸；復(fù)方丹參滴丸。中藥針劑：丹參注射液醒腦靜注射液。針灸----列缺、內(nèi)關(guān)，毫針刺法，用瀉法。2、辨證救治實(shí)證：〔2〕痰水凌心證機(jī)—痰水內(nèi)聚，凌心射肺，心氣衰竭。治法---豁痰利水。方藥---葶藶大棗瀉肺湯合皂莢丸加減。中成藥---燈盞細(xì)辛注射液。2、辨證救治虛證：

證機(jī)—心腎陽(yáng)氣虛衰，水飲內(nèi)泛外溢。

治法---溫陽(yáng)利水。

方藥---真武湯加葶藶子、黃芪。

中成藥---參麥、參附注射液。

針灸----大艾炷灸神闕、關(guān)元。3、預(yù)防與調(diào)護(hù)防止和消除誘因積極治療原發(fā)病。六、心衰治療的現(xiàn)代觀念

1、心力衰竭藥物治療回憶40-60年代(心腎模型)

洋地黃和利尿劑70-80年代(血流動(dòng)力學(xué)模型)血管擴(kuò)張劑及非洋地黃正性肌90年代(神經(jīng)激素模型)

ACEI、?阻滯劑、螺內(nèi)酯三套車負(fù)重＋加鞭〔正性肌力藥物〕負(fù)重＋減速〔負(fù)性肌力藥物〕輕裝＝加速血管擴(kuò)張劑你了解目前世界上心力衰竭的治療水平嗎？

A．

心力衰竭是許多心血管疾病的終末階段，疾病惡化快，可稱之為不治之癥

B．

胚胎干細(xì)胞移植應(yīng)該逐漸應(yīng)用到臨床，因?yàn)檫@是從根本上解決心衰的病理狀態(tài)

C．

假設(shè)能夠改變衰竭心臟的生物學(xué)特性，就可以從根本上逆轉(zhuǎn)心力衰竭2、心衰機(jī)制新認(rèn)識(shí)導(dǎo)致心衰發(fā)生開(kāi)展的根本機(jī)制是心室重塑，在心肌損傷后有多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活促進(jìn)心室重塑。3、心衰治療原則新的常規(guī)治療:神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑〔ACEI,?受體阻滯〕加用利尿劑,并用或不用地高辛。治療的概念轉(zhuǎn)變:從短期的血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期修復(fù)性策略,目的：改善心室重塑，進(jìn)一步降低心衰患者的病死率、住院率

心力衰竭(HF)的診治歷程HF病理生理的研究成果帶來(lái)了藥物治療策略的根本轉(zhuǎn)變?cè)黾有募∈湛s力

改善神經(jīng)激素異常、阻止心室重塑、阻斷惡性循環(huán)短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略

CHF的治療目標(biāo)改善病癥、提高生活質(zhì)量針對(duì)心肌重塑的機(jī)制，防止和延緩其開(kāi)展，降低CHF的死亡率和住院率4、急性左心衰的急救措施〔1〕、高流量氧〔30%--70%乙醇濕化〕，必要時(shí)機(jī)械通氣；〔2〕、無(wú)禁忌證靜脈注射嗎啡；〔3〕、硝酸甘油舌下含服或靜脈滴注；〔4〕、靜脈注射速尿〔40—80mg〕；〔5〕、控制快速心律失常；〔6〕、搜尋根本病因及治療。5、心衰治療建議概要★NYHAI級(jí):控制危險(xiǎn)因素;ACEI★NYHAII級(jí):ACEI;利尿劑:?受體阻滯劑;地高辛用或不用★NYHAIII級(jí):ACEI;利尿劑;?受體阻滯劑;地高辛★NYHAIV級(jí):ACEI;利尿劑;地高辛;醛固酮受體拮抗劑;病情穩(wěn)定者,慎重應(yīng)用?受體阻滯劑美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和心臟病協(xié)會(huì)2005年慢性心衰診斷與治療指南。指南采用了一種新的心力衰竭分級(jí)方，將病程分為ABCD四期。A期：有發(fā)生心衰的高危因素，但無(wú)器質(zhì)性心臟病，也無(wú)心衰病癥；治療目的是控制心衰危險(xiǎn)因素〔高血壓、糖尿病〕。B期：有器質(zhì)性心臟病，但無(wú)心衰病癥；治療目的是延緩左心室重構(gòu)，預(yù)防心衰發(fā)生〔β受體阻滯劑和ACEI可降低梗死或死亡發(fā)生率?！矯期：有器質(zhì)性心臟病，即往或目前有心衰病癥；治療方法：A期和B期患者I類建議中的措施也適用于該期患者。合理使用利尿劑是治療C期心衰的基石，及早聯(lián)合使用ACEI和β受體阻滯劑、小劑量醛固酮受體拮抗劑、植入ICD作為一級(jí)預(yù)防、心臟再同步治療D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰；治療方法：A、B、C期的所有措施；晚期患者的關(guān)注治療；特殊處理例如心臟移植、慢性正性肌力藥物、機(jī)械輔助裝置及試驗(yàn)性藥物或手術(shù)治療。七、進(jìn)展與展望生物機(jī)械模型:認(rèn)為心力衰竭開(kāi)展到一定階段不再依賴于患者的神經(jīng)激素狀況。因此，如果心臟功能異常和心室重構(gòu)繼續(xù)開(kāi)展，終有一天將形成惡性循環(huán)，由此促使心衰不斷惡化，而不依賴于患者神經(jīng)激素狀況。制定心衰治療方案:應(yīng)當(dāng)考慮心肌功能障礙和/或心室重構(gòu)過(guò)程的分子病理機(jī)制，使與心衰開(kāi)展直接相關(guān)的那些上調(diào)或下調(diào)的異常機(jī)制恢復(fù)正常；此外，治療方案還應(yīng)針對(duì)影響心臟功能和心室重構(gòu)的共同分子機(jī)制，而不是兩者之一的單個(gè)機(jī)制。七、進(jìn)展與展望能夠增加心肌收縮力而無(wú)致心律失常副作用的藥物治療新方法:小劑量III型磷酸二酯酶抑制劑與B-阻滯劑合用(例如：依諾昔酮[enoximone])、增強(qiáng)肌絲對(duì)Ca2+敏感的III型磷酸二酯酶抑制劑〔例如；左西孟旦[levosimendan]〕、受磷蛋白抑制劑〔phospholambaninhibitor〕七、進(jìn)展與展望較有前途的非藥物治療，主要包括心室同步化治療〔CRT〕及細(xì)胞替代治療。(1)

CRT適用于那些：1.NHHAⅢ-Ⅳ級(jí)；2.QRS＞130ms；3.EF＜35%；4.藥物治療無(wú)效者。另外對(duì)室房結(jié)改進(jìn)后有慢性房顫者或有其他安裝起搏器指征者也將受益。(2)細(xì)胞替代治療:細(xì)胞周期調(diào)控因子及其基因表達(dá)細(xì)胞移植到達(dá)直接增加或間接分化增殖七、進(jìn)展與展望正在進(jìn)展臨床試驗(yàn)的心室重構(gòu)治療被動(dòng)性心臟輔助裝置外科修復(fù)左室形狀心臟移植七、進(jìn)展與展望七、進(jìn)展與展望2005年WG心衰要討論的五個(gè)主要問(wèn)題：

1.

舒張性心衰2.

心衰的基因組/蛋白質(zhì)組3.

心衰和藥物治療4.

心衰的儀器或移植治療5.

應(yīng)用于心衰的生物標(biāo)志和蛋白質(zhì)組八、小結(jié)1、心衰的臨床特點(diǎn)是：悸、喘、腫、不得臥；2、心衰為病屬本虛標(biāo)實(shí)，心氣心陽(yáng)虧虛是病理根底，血脈瘀滯為其病理環(huán)節(jié)，瘀血、痰濁、水飲乃標(biāo)實(shí)之侯。治療當(dāng)以虛實(shí)為綱，辨證選方。3、新的常規(guī)治療原則：神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑〔ACEI,?受體