甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后護(hù)理查房

甲狀腺惡性腫瘤術(shù)后護(hù)理查房108區(qū)

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。類型：乳頭狀癌濾泡狀癌未分化癌髓樣癌病因碘與甲狀腺癌放射線與甲狀腺癌促甲狀腺激素慢性刺激與甲狀腺癌性激素的作用與甲狀腺癌生甲狀腺腫物質(zhì)與甲狀腺癌其他甲狀腺疾病與甲狀腺癌臨床表現(xiàn)甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現(xiàn)。腺體在吞咽時(shí)上下移動性小。未分化癌可在短期內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀，除腫塊增長明顯外，還伴有侵犯周圍組織的特性。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征及侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛和局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在未分化癌發(fā)生較早。有的患者甲狀腺腫塊不明顯，因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而就醫(yī)時(shí)，應(yīng)想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌患者應(yīng)排除Ⅱ型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征的可能。對合并家族史和出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅、低血鈣時(shí)應(yīng)注意。

鑒別診斷1、乳頭狀癌約占成人甲狀腺癌的70%，兒童甲狀腺癌的全部。多見于21—40歲的女性，低度惡性，生長較緩慢，較早出現(xiàn)頸部淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好2、濾泡狀癌約占甲狀腺癌的15%，常見于50歲左右的女性，中度惡性，發(fā)展較快，有侵犯血管傾向33%可經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，預(yù)后不如乳頭狀癌。3、未分化癌約占5%—10%，多見于70歲左右的老年人，高度惡性。發(fā)展迅速，約50%，早期便有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，常經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移至肺、骨等處，預(yù)后很差。4、髓樣癌僅占7%，常有家族史。來源于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），分泌大量降鈣素，惡性程度中等。較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運(yùn)轉(zhuǎn)移。預(yù)后不及乳頭狀癌及濾泡狀癌，但較未分化癌好。治療手術(shù)治療內(nèi)分泌治療放射性核素治療放射外照射治療病例姓名：李成慧性別：女年齡：26歲身高：164cm體重：56kgT:36.4℃P:82次/分R:20次/分BP:120/80mmHg入院方式：步入病房主證及簡要病情：體檢發(fā)現(xiàn)右甲結(jié)節(jié)一月余入院，無疼痛，腫脹，聲音嘶啞，呼吸困難患者完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備于2015年7月7號10時(shí)30分在全麻下行甲狀腺右葉切除+峽部切除+右喉返神經(jīng)探查+右中心區(qū)淋巴清掃術(shù)輔助檢查穿刺：考慮右甲乳頭狀癌B超：右甲中上極近峽部見一回聲CT：甲狀腺右葉實(shí)性占位，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移心電圖：竇性心率護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)護(hù)理評估既往史：患者否認(rèn)肺結(jié)核、肝炎、高血壓、糖尿病等病家族史：父母健在，兄弟姐妹均體健過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史婚育史：未婚Morse跌倒評分0分,壓瘡（Braden）評分23分，Barthel自理能力評分100分，NRS疼痛評分0分。分護(hù)理診斷焦慮：與頸部腫塊性質(zhì)不明、環(huán)境改變、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)知識缺乏：與缺乏甲狀腺腺瘤及手術(shù)相關(guān)治療知識有關(guān)自我形象紊亂：與擔(dān)心術(shù)后切口影響生活有關(guān)活動無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)舒適的改變：與術(shù)后疼痛、術(shù)后不適當(dāng)?shù)捏w位改變有關(guān)潛在并發(fā)癥：呼吸困難窒息，喉返神經(jīng)損傷，喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐等護(hù)理計(jì)劃患者情緒穩(wěn)定，焦慮情緒減輕患者能夠敘述相關(guān)疾病及護(hù)理知識患者對疾病帶來身體變化能夠適應(yīng)和接受患者活動能力逐漸增強(qiáng)，能夠滿足自我生理需求和日常需求得到滿足患者無不適主訴患者發(fā)生病情變化能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施病情觀察體位和引流活動和咳痰飲食護(hù)理功能鍛煉并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理監(jiān)測患者生命體征的變化觀察傷口滲血情況，及時(shí)更換浸濕的敷料注意引流液的量、性質(zhì)及顏色，并記錄觀察患者的發(fā)音和吞咽情況，判斷有無聲音嘶啞或音調(diào)降低、誤咽或嗆咳患者血壓平穩(wěn)后或全麻清醒后取高坡臥位，以利于呼吸和引流手術(shù)置引流管，予以正確連接引流裝置，對患者告知引流管引流會持續(xù)24-48h，利于觀察切口內(nèi)出血情況并及時(shí)引流切口內(nèi)積血，并做好管道標(biāo)識，定期觀察引流是否通暢指導(dǎo)患者床上變換體位，起身活動時(shí)可用手置于頸后以支撐頭部指導(dǎo)患者做深呼吸、有效咳嗽，并用手固定頸部以減少震動必要時(shí)給予霧化吸入幫助患者及時(shí)排出痰液，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥先給予患者少量溫或涼水，若無嗆咳、誤咽等不適，可給予便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，過熱可使手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重滲血。以后逐步過渡到半流質(zhì)和普食，向患者說明飲食和營養(yǎng)對于切口愈合、機(jī)體修復(fù)的重要性切口未愈合前，囑患者活動時(shí)頭頸肩同時(shí)運(yùn)動，頭頸部在制動一段時(shí)間后，可開始鍛煉，做肩關(guān)節(jié)和頸部活動，促進(jìn)頸部的功能恢復(fù)并發(fā)癥的護(hù)理呼吸困難和窒息：多發(fā)生于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，是最危急的并發(fā)癥。床邊放置氣管切開包和無菌手套如患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息須立即進(jìn)行床旁搶救，及時(shí)剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫，結(jié)扎出血的血管。若呼吸仍無改善則立即行氣管切開，待病情好轉(zhuǎn)，再送手術(shù)室作進(jìn)一步檢查、止血和其他處理。對喉頭水腫者立即應(yīng)用大劑量激素，呼吸困難無好轉(zhuǎn)時(shí)行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開護(hù)理評價(jià)患者情緒平穩(wěn)，能夠積極配合治療患者對疾病相關(guān)知識有一定的了解患者住院期間未訴不適患者能夠按指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無呼吸困難、窒息、喉返及喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐等并發(fā)癥出現(xiàn)，防治措施恰當(dāng)，術(shù)后恢復(fù)順利患者能夠有效咳嗽、及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢健康教育情緒：指導(dǎo)病人自己控制情緒，保持精神愉快，心境平和。如為甲狀腺全切除者，應(yīng)早期給予足夠量的甲狀腺素制劑功能鍛煉：切口愈合后應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，功能鍛煉應(yīng)至少持續(xù)至出院后3個(gè)月復(fù)診和隨診：如出現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛、體溫升高，及時(shí)到醫(yī)院就診。定期門診復(fù)查，了解甲狀腺的功能，若發(fā)現(xiàn)頸部結(jié)節(jié)腫塊及時(shí)治療喉返神經(jīng)損傷：如出現(xiàn)聲音嘶啞，多提示一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音喉上神經(jīng)損傷：如出現(xiàn)聲帶松弛，聲調(diào)降低，多提示喉上神經(jīng)外支損傷如患者在進(jìn)食、特別在飲水時(shí)，出現(xiàn)誤咽、嗆咳，提示喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷上述癥狀經(jīng)理療后均可自行恢復(fù)手足抽搐：如患者出現(xiàn)面部、唇或手足部的針刺、麻木或強(qiáng)直感則提示甲狀旁腺誤傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣，甚至可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡抽搐發(fā)作時(shí)可立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣