產(chǎn)后出血與產(chǎn)程助產(chǎn)過程合理干預(yù)

2022產(chǎn)后出血與產(chǎn)程助產(chǎn)過程合理干預(yù)（全文）產(chǎn)后出血迄今仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，本文總結(jié)分析既往國內(nèi)外文獻(xiàn)，認(rèn)為第一、第二產(chǎn)程時限的增加均與產(chǎn)后出血相關(guān)。產(chǎn)程時限增加使子宮平滑肌細(xì)胞縫隙連接減少，鈣離子細(xì)胞內(nèi)流減少；熱休克蛋白表達(dá)下降、炎性細(xì)胞浸潤，從而影響子宮平滑肌細(xì)胞收縮，導(dǎo)致宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生。因此，合理管理產(chǎn)程時限，適時合理化干預(yù)，可以在有效降低剖宮產(chǎn)率的同時，減少宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生。世界衛(wèi)生組織2015年的數(shù)據(jù)顯示：2010年全球有2870名產(chǎn)婦死亡。發(fā)展中國家的孕產(chǎn)婦死亡率是239/10萬活產(chǎn)，而發(fā)達(dá)國家則為12/10萬活產(chǎn)。在所有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的原因中，產(chǎn)后出血仍是最主要的原因，占孕產(chǎn)婦死亡原因的27.1%。在美國，產(chǎn)后出血占所有孕產(chǎn)婦死亡原因的11%-12%。產(chǎn)后出血的發(fā)生率存在較強(qiáng)的地域性差異，全球99%的產(chǎn)后出血發(fā)生在發(fā)展中國家，其中撒哈拉以南的非洲占了42%；產(chǎn)后出血發(fā)生率最低的是澳大利亞，為7.2%；最高的是非洲大陸，為25.7%；我國2016年產(chǎn)后出血發(fā)生率為10.8%。產(chǎn)后出血發(fā)生率的地域性差異，主要與產(chǎn)程觀察和處理水平密切相關(guān)。宮縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因之一2017年的回顧性研究數(shù)據(jù)顯示，在產(chǎn)后出血的原因中，宮縮乏力占76.6%。近年來一些發(fā)達(dá)國家的產(chǎn)后出血發(fā)生率出現(xiàn)了升高趨勢。在美國，自1994~26年12年間，產(chǎn)后出血的發(fā)生率增加了大約26%，其中，宮縮乏力性產(chǎn)后出血增加了50%。加拿大的有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)后出血發(fā)生率從23-2010年增長了約22%，其中宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生率增加了29%。其他一些工業(yè)化國家也有類似的暫時性產(chǎn)后出血發(fā)生率的上升。據(jù)全國婦幼衛(wèi)生數(shù)據(jù)顯示，我國2016年上半年孕產(chǎn)婦死亡率較2015年上半年增長30.6%，其中，宮縮乏力性產(chǎn)后出血導(dǎo)致死亡的比例有不同程度的增加，可能與高危孕婦的比例增加有關(guān)。在產(chǎn)后出血的原因構(gòu)成比中，宮縮乏力占40.6%，故宮縮乏力性產(chǎn)后出血仍然是產(chǎn)后出血的第一大原因。宮縮乏力與產(chǎn)程時限、多胎妊娠、巨大兒、羊水過多有關(guān)。宮縮乏力與產(chǎn)程時限相互影響，這是因為子宮肌細(xì)胞被過度牽拉引起疲勞，從而影響了子宮肌細(xì)胞的收縮。近年來，產(chǎn)程時限與產(chǎn)后出血，尤其是宮縮乏力性產(chǎn)后出血的關(guān)系是產(chǎn)科研究的熱點。趙瑞芬等的研究結(jié)果顯示，當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程達(dá)到或超過2.5h，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯升高。申南等研究發(fā)現(xiàn)，總產(chǎn)程＞24h組的產(chǎn)后出血率高于總產(chǎn)程＜24h組，且發(fā)生產(chǎn)后出血者的第二產(chǎn)程時限相對較長。William的一項研究共納入26018名產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程時間＜1h組、1~2h組、2~3h組、3~4h組、＞4h組，其產(chǎn)后出血的發(fā)生率分別為1.0%1.4%2.5%3.7%3.3%。不難看出，隨著第二產(chǎn)程時限的增加，產(chǎn)后出血的發(fā)生率隨之上升。危玲等的一項關(guān)于新舊產(chǎn)程管理下分娩及妊娠結(jié)局的臨床研究，共納入8025例單胎足月頭先露初產(chǎn)婦，分為新產(chǎn)程組與舊產(chǎn)程組兩組。結(jié)果表明新產(chǎn)程組的第一、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間均長于舊產(chǎn)程組，產(chǎn)后出血率（10.9%）高于舊產(chǎn)程組（6.3%）。早在29年，Camille等就進(jìn)行過一項有關(guān)第二產(chǎn)程時限與母兒不良結(jié)局的臨床研究，該研究共納入1862名初產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程時限＜1h組、1~2h組、2~3h組、＞3組產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為8.4%12.7%19.5%31.1%，即隨著第二產(chǎn)程時限的延長，產(chǎn)后出血的發(fā)生率升高，尤其當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程》2h，產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯升高。另外Jennifer等及Vivienne等的研究都得出相似的結(jié)論。目前的臨床研究主要集中在第二產(chǎn)程增加與產(chǎn)后出血的相關(guān)性方面，但理論上隨著第一產(chǎn)程時限的增加，子宮肌細(xì)胞疲勞度增加，第二產(chǎn)程時間也會隨之增加，從而增加繼發(fā)宮縮乏力和陰道助產(chǎn)的可能性。Lorie等的一項臨床回顧性研究，共納入5030名足月產(chǎn)婦，根據(jù)第一產(chǎn)程時間（宮開大4cm至宮開全）將研究對象分為4組，結(jié)果隨著第一產(chǎn)程時間的增加，第二產(chǎn)程的時間會相應(yīng)增加，產(chǎn)后出血發(fā)生率分別4.3%5.2%6.9%14.7%。故分析產(chǎn)后出血率增加的原因，可能為較長時間的產(chǎn)程（包括第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程）會引起子宮肌細(xì)胞中縮宮素受體的“脫敏化”，從而導(dǎo)致了繼發(fā)性宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生；另外胎頭對子宮下段及會陰局部組織的長時間壓迫會導(dǎo)致其缺血水腫，也會增加產(chǎn)后出血的發(fā)生。宮縮乏力的病理生理機(jī)制子宮平滑肌細(xì)胞屬于可興奮細(xì)胞，其動作電位的產(chǎn)生依賴于電壓依賴性L型Ca2+通道的開放，細(xì)胞外的Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，通過與鈣調(diào)蛋白結(jié)合，相關(guān)酶的構(gòu)象改變，拖動細(xì)肌絲滑行，完成興奮收縮偶聯(lián)。子宮能達(dá)到整個器官水平上的收縮，關(guān)鍵在于子宮平滑肌細(xì)胞間的縫隙連接(GJs)。通過GJs，平滑肌細(xì)胞的興奮以局部電流的方式在相鄰的細(xì)胞間依次傳遞，最終傳遍整個子宮，引起整個子宮的同步收縮。隨著第一二產(chǎn)程的增加，胎頭壓迫子宮下段平滑肌組織，引起局部組織的缺氧。細(xì)胞內(nèi)的pH下降會伴隨GJs數(shù)量的減少，而GJs可使胞外鈣內(nèi)流入子宮肌細(xì)胞內(nèi)，故GJs數(shù)量的減少不僅會引起內(nèi)流Ca2+的減少，進(jìn)而影響子宮的興奮收縮偶聯(lián)，而且削弱子宮的同步收縮，最終導(dǎo)致宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)子宮平滑肌組織中熱休克蛋白27(Hsp27)表達(dá)的下降會影響肌細(xì)胞的骨架結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致子宮平滑肌收縮的減弱，進(jìn)而參與宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生。另外有研究表明，隨著縮宮素作用時間的增加和使用劑量的增加，縮宮素受體會出現(xiàn)“脫敏化”的現(xiàn)象。在經(jīng)歷了產(chǎn)程時限增加和縮宮素的過度刺激后，平滑肌中的縮宮素受體濃度下降，從而導(dǎo)致宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生。有研究指出，子宮肌層內(nèi)部大量炎性細(xì)胞的浸潤，如中性粒細(xì)胞、CD8+巨噬細(xì)胞等可能參與了產(chǎn)后出血的發(fā)生。產(chǎn)程管理和宮縮乏力性產(chǎn)后出血產(chǎn)程的特點和管理一直是世界產(chǎn)科的研究熱點，20世紀(jì)50年代中期，F(xiàn)riedman通過評估5例初產(chǎn)婦產(chǎn)程數(shù)據(jù)，建立了正常分娩進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn)以及分娩曲線，其分娩曲線被稱為Friedman產(chǎn)程圖或產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，確定活躍期的標(biāo)志是宮開大3cm。通過近幾十年的產(chǎn)科臨床觀察，發(fā)現(xiàn)Friedman產(chǎn)程曲線以3cm作為活躍期的起點，增加了不必要的產(chǎn)科干預(yù)，間接地增加了剖宮產(chǎn)率。2010年張軍等進(jìn)行了一項基于大數(shù)據(jù)的臨床回顧性研究，提出了新的產(chǎn)程概念，在全球產(chǎn)科界引起了廣泛關(guān)注。2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布了“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識”，指出，潛伏期延長不再作為剖宮產(chǎn)指征，以宮擴(kuò)張6cm作為活躍期的標(biāo)志；新產(chǎn)程的另一個顯著變化就是第二產(chǎn)程時限的增加。產(chǎn)程時限的增加，常伴隨縮宮素的使用增多，而產(chǎn)程時限與產(chǎn)后出血具有顯著的相關(guān)性。國外多項長期觀察數(shù)據(jù)顯示，引產(chǎn)率的上升在一定程度上增加了產(chǎn)后出血的發(fā)生率，尤其是宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生率。分析其原因，一方面是原發(fā)宮縮乏力使用縮宮縮誘發(fā)宮縮或加強(qiáng)宮縮；另一方面，各種產(chǎn)科因素導(dǎo)致的繼發(fā)宮縮乏力也是使用縮宮素的原因。Grotegut等的病例對照研究揭示了宮縮乏力性產(chǎn)后出血與產(chǎn)程中縮宮素濃度有顯著的相關(guān)性，產(chǎn)后出血組比非產(chǎn)后出血組使用了更長時間、更大劑量的縮宮素。Antonina等的研究表明：相比產(chǎn)程中使用大劑量縮宮素，使用長時間低濃度的縮宮素產(chǎn)后出血率更高，且使用時間＞15h亞組的產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于使用時間＜15h亞組。雖然上述研究是探討使用縮宮素與產(chǎn)后出血的相關(guān)性，但使用縮宮素的原因乃是宮縮乏力和較長的產(chǎn)程時限。臨床上為了給予產(chǎn)婦更多的試產(chǎn)機(jī)會，相應(yīng)增加了產(chǎn)程時間，同時伴隨的是長時間規(guī)律或不規(guī)律的宮縮，從而引起子宮肌細(xì)胞的疲勞，導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力的發(fā)生。因此臨床中為加強(qiáng)宮縮又增加了縮宮素的應(yīng)用，但長時間內(nèi)外源性縮宮素的刺激會引起縮宮素受體的脫敏化，加重子宮平滑肌細(xì)胞的疲勞，從而又會增加產(chǎn)程時間。2013年一篇綜述對人工破膜進(jìn)行了評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純?nèi)斯て颇げ粫s短第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時間，但減少了后續(xù)縮宮素的使用，人工破膜究竟能不能減少縮宮素的使用還需要大量臨床數(shù)據(jù)來闡釋。Rimaitis等研究表明：鎮(zhèn)痛組的第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時間的中位數(shù)持續(xù)長于未行分娩鎮(zhèn)痛組，同時鎮(zhèn)痛組的縮宮素使用率（80.3%）高于未行分娩鎮(zhèn)痛組（58.3%）。Gross等研究顯示，實施分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦會經(jīng)歷更長的第二產(chǎn)程。在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的管理下，產(chǎn)程時限的相應(yīng)增加，必然伴隨宮縮時間的增加，長時間的宮縮疼痛在一定程度上增加了分娩鎮(zhèn)痛的實施率。產(chǎn)程時限增加后分娩鎮(zhèn)痛怎樣影響產(chǎn)程的進(jìn)展及分娩結(jié)局，尤其是對產(chǎn)后出血有怎樣的影響有待更多的臨床研究去闡釋。圖片如前所述，目前國內(nèi)外的研究均顯示：產(chǎn)程時限達(dá)到或超過一定程度，產(chǎn)后出血的發(fā)生率有所上升，但對產(chǎn)后出血的研究主要集中在對第二產(chǎn)程時限的觀察上，理論上第一產(chǎn)程時間的相應(yīng)增加也會導(dǎo)致子宮平滑肌細(xì)胞的疲勞，從而增加第二產(chǎn)程的時間，在一定程度上增加產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險。從產(chǎn)程時限的角度來看，目前產(chǎn)程管理中，有積極處理與等待兩種觀點。積極處理即為了減少產(chǎn)科干預(yù)或母嬰不良結(jié)局而及時終止妊娠，而等待則是在保證母兒安全的前提下，適當(dāng)增加產(chǎn)程時限，增加產(chǎn)婦陰道分娩的可能。前者減少了子宮平滑肌細(xì)胞疲勞的發(fā)生，從而在一定程度上減少了由宮縮乏力所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血的風(fēng)險，但中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的可能性也相應(yīng)增加;后者增加了產(chǎn)程時限，但也增加了子宮平滑肌細(xì)胞疲勞的發(fā)生風(fēng)險，同時會增加相應(yīng)的產(chǎn)程干預(yù)，比如縮宮