論城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的問題及改革

論城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的問題及改革譚建偉(廣西柳州市中醫(yī)院柳州545000)醫(yī)療衛(wèi)生改革關(guān)系到“2000年人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。我國城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的體制沿襲的是前蘇聯(lián)模式。這種傳統(tǒng)計(jì)劃型醫(yī)療體制曾在一定時(shí)期發(fā)揮過作用。但隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的建立,這種單獨(dú)強(qiáng)調(diào)福利性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制暴露出一系列弊端,已不適應(yīng)形勢的需要,必須進(jìn)行改革。一、城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的弊端(一)費(fèi)用結(jié)構(gòu)扭曲我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入主要來自以下幾方面:(1)福利性的財(cái)政撥款。近幾年國家對衛(wèi)生的投入雖逐年增加,但還是很低?！?996年全國衛(wèi)生總費(fèi)用為900多億元,占國民生產(chǎn)總值的3%”[1]。“美國1996年全國衛(wèi)生總費(fèi)用為84億美元,占國民生產(chǎn)值的14%”。顯然我國的衛(wèi)生投入遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家,當(dāng)然滿足不了衛(wèi)生事業(yè)的需要。如我市財(cái)政的撥款只占各醫(yī)療衛(wèi)生單位開支的十分之一。(2)公益性的社會(huì)投入。主要是國家和企業(yè)承擔(dān)的職工醫(yī)療費(fèi)用,“八五”期間,公費(fèi)醫(yī)療以每年20%～25%的速度遞增,但仍不敷需用,柳州市的公費(fèi)醫(yī)療近幾年遞增的幅度平均是30%～50%,企業(yè)仍是大部分承擔(dān)工人醫(yī)療費(fèi)用。(3)市場經(jīng)營投入。由于衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)價(jià)格偏低,醫(yī)療收入很難彌補(bǔ)成本。反過來醫(yī)院要開支,從主觀到客觀又不得不有時(shí)只注意經(jīng)濟(jì)效益來增加醫(yī)院的收入。這樣很容易出現(xiàn)亂收費(fèi)現(xiàn)象。以上這種投資費(fèi)用結(jié)構(gòu)的扭曲,以致產(chǎn)生資金周轉(zhuǎn)的惡性循環(huán),使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)長期處于“貧血”狀態(tài),無活力。(二)服務(wù)結(jié)構(gòu)與需求問題醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給結(jié)構(gòu)和社會(huì)需求結(jié)構(gòu)不適應(yīng)。當(dāng)前,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)種類,依然停留在傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式上,以提供治療服務(wù)為主,服務(wù)種類單一,提供服務(wù)量的多少和服務(wù)方式,已不適應(yīng)社會(huì)需求的變化。在市場經(jīng)濟(jì)條件下,醫(yī)療服務(wù)的對象,服務(wù)內(nèi)容和空間都發(fā)生了變化。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給,還不能根據(jù)社會(huì)需求的多少的質(zhì)量品種的要求來提供服務(wù)。醫(yī)療單位的補(bǔ)償結(jié)構(gòu)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不適應(yīng)。目前財(cái)政補(bǔ)助與服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償兩部分的比例為1∶9,這意味著衛(wèi)生事業(yè)主要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)補(bǔ)償來得到發(fā)展。但目前醫(yī)療單位的服務(wù)收費(fèi)存在著兩方面的制約因素,一方面是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成本,醫(yī)療衛(wèi)生單位不得不依賴“以藥補(bǔ)醫(yī)”。醫(yī)療衛(wèi)生單位的“潛虧”現(xiàn)象嚴(yán)重,同時(shí)也增加了社會(huì)醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān);另一方面補(bǔ)償機(jī)制面臨著新的問題。當(dāng)前正在進(jìn)行的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制的改革,必將使醫(yī)療衛(wèi)生單位通過創(chuàng)收進(jìn)行補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)制度控制費(fèi)用之間發(fā)生矛盾,使醫(yī)院收入減少。(三)無健全的法律制度和補(bǔ)償機(jī)制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,一個(gè)重要的條件就是要有健全的法制。道德和法律是有清晰界線的,比如醫(yī)德醫(yī)風(fēng)看起來是道德問題,但是在法律健全的情況下,有些醫(yī)務(wù)人員的道德問題就屬于法律問題了。又如患者或單位拖欠醫(yī)院款項(xiàng),醫(yī)院往往無法采取什么措施,但醫(yī)療法律制度一旦健全,醫(yī)患雙方的這種情況就變成了債權(quán)的民事法律關(guān)系?？傊?醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、醫(yī)患雙方的權(quán)利、責(zé)任、債權(quán)、債務(wù)、醫(yī)院見死不救、拒收病人、藥品質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量等一系列問題,必須通過立法才能得到妥善合理地解決。如果醫(yī)療衛(wèi)生法律制度不健全,就很難適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,必將影響到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向健康的方面發(fā)展。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償問題,說到底就是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格問題。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格,除了藥品外,大部分衛(wèi)生材料都是“購銷倒掛”,根本不足以補(bǔ)償服務(wù)成本,而衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格又是不含工資成本的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),這就是說衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)不但不能彌補(bǔ)成本支出,而且連衛(wèi)生勞動(dòng)的價(jià)值都被否定了——國家財(cái)政的工資撥款不足以反映衛(wèi)生勞力的全部價(jià)值,服務(wù)人員的收入降低了。這樣,衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)不但運(yùn)行困難,而且更少有創(chuàng)造性的經(jīng)營了。二、城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改革思路(一)建立良好的籌資機(jī)制和政策1、發(fā)揮衛(wèi)生費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)杠桿作用。首先,要建立和完善國家、企業(yè)和集體及個(gè)人分別按合理比例承擔(dān)衛(wèi)生費(fèi)用的機(jī)制,并制定正確政策加以落實(shí)。我們必須重視和強(qiáng)調(diào)國家財(cái)政撥款起主導(dǎo)作用的地位,實(shí)事求是地按財(cái)力的可能使撥款到位。對不足部分,則動(dòng)員企業(yè)、集體和個(gè)人承擔(dān)。其次,充分發(fā)揮國家預(yù)算撥款宏觀調(diào)控的經(jīng)濟(jì)扛桿作用:國家預(yù)算撥款的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)應(yīng)對國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方向、重點(diǎn)、整體結(jié)構(gòu)和規(guī)?？刂?、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療成本等進(jìn)行有力地干預(yù)。應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大衛(wèi)生主管部門政策預(yù)算撥款使用的自主權(quán)。改變衛(wèi)生、財(cái)政、分灶吃飯的體制。2、建立復(fù)合性醫(yī)療保險(xiǎn)制度。建立以社會(huì)基本醫(yī)療為基礎(chǔ),以個(gè)人醫(yī)療為補(bǔ)充的復(fù)合性醫(yī)療保險(xiǎn)制度;社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全體公民,醫(yī)療管理部門不得選擇人群,要保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn),覆蓋少數(shù)收入較高的會(huì)人群滿足某些特殊服務(wù)要求,按自愿原則投保。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)貫徹非商業(yè)化的原則,個(gè)人醫(yī)療可以是商業(yè)性的,并以其利潤補(bǔ)充社會(huì)基本醫(yī)療?？傊?醫(yī)療保險(xiǎn)歸國家衛(wèi)生部門管理。3、建立社會(huì)醫(yī)療救濟(jì)扶助基金。針對部分公民因貧困看不起病,醫(yī)療保險(xiǎn)對某些巨額花費(fèi)以高新技術(shù)治療不能完全覆蓋的情況,應(yīng)建立“社會(huì)醫(yī)療救濟(jì)扶助基金”?；鹬饕糜?(1)補(bǔ)助接受體現(xiàn)國際醫(yī)學(xué)水平的高精尖技術(shù)治療的病人的治療費(fèi)用,支持和促進(jìn)國家醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展。(2)補(bǔ)助重大事故,見義勇為受傷人員急救醫(yī)療費(fèi)用。(3)補(bǔ)助因病致貧無力支付醫(yī)療費(fèi)用者。通過這項(xiàng)基金的使用,既促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,又解決