陰道鏡檢查常規(guī)及注意事項

陰道鏡檢查常規(guī)及注意事項

北京100021中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院婦瘤科章文華

當(dāng)前，隨著宮頸癌防治工作的廣泛關(guān)注，宮頸病變（主要指宮頸癌及其癌前病變，CIN）篩查、早診早治的深入開展，陰道鏡檢查在宮頸癌的三階梯診斷種居重要地位?，F(xiàn)介紹陰道鏡檢查常規(guī)及注意事項，旨在規(guī)范陰道鏡檢查，提高陰道鏡診斷水平，在宮頸病變的診斷中發(fā)揮應(yīng)有的作用。

一、陰道鏡檢查中存在的問題

近年，陰道鏡推廣應(yīng)用勢如破竹，這無疑是件好事，但在陰道鏡技術(shù)應(yīng)用中

發(fā)現(xiàn)不少問題亟待解決。

1、不了解或不重視陰道鏡檢查的原理、基礎(chǔ)知識和基本技能。對鱗柱交界（SCJ）、轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ）和化生等概念不清；因此，不能識別SCJ和TZ，也就無法鑒別陰道鏡檢查滿意和不滿意；又有人將醋白上皮（即用醋酸后宮頸呈不同程度的白色）視為病變，給予過度治療；有報道醋白上皮診斷宮頸病變的特異性僅為25%，薄層醋白上皮僅10%有異常病變。未成熟化生、炎癥、修復(fù)愈合與再生、HPV感染、濕疣、白斑及CIN和早期宮頸癌均可出現(xiàn)醋白反應(yīng)，可見不是所有的醋白上皮都是病變，無醋白上皮的也未必沒有病變，應(yīng)加以鑒別。

2、陰道鏡檢查指征把握不好。傳統(tǒng)的陰道鏡檢查是評價異常細(xì)胞學(xué)；目前陰道鏡檢查的指征為宮頸癌篩查試驗和/或臨床可疑病變均可轉(zhuǎn)至陰道鏡檢查。但有些醫(yī)師在陰道鏡檢查前不做細(xì)胞學(xué)涂片，直接做陰道鏡檢查，或僅根據(jù)陰道鏡所見加以處理，而對直接做宮頸活檢即可確診的明顯宮頸癌患者也做陰道鏡檢查，反映這些醫(yī)師并不明確陰道鏡檢查的指征是什么不了解陰道鏡檢查的目的是什么。現(xiàn)今宮頸病變的診斷中陰道鏡檢查是繼細(xì)胞學(xué)初篩后的第二步檢查，陰道鏡檢查的目的是發(fā)現(xiàn)肉眼不能識別的癌前病變及無體征的早期宮頸癌，鏡下定位多點活檢，最后病理組織學(xué)檢查確診。

3、陰道鏡檢查操作不規(guī)范，包括醋酸、碘溶液的配制不統(tǒng)一。不少單位用2%或3%醋酸溶液，2%的碘溶液，更有甚者用碘酒或碘伏代替碘溶液。觀察時間短，涂上溶液后即做檢查，不了解陰道鏡檢查需動態(tài)觀察，醋酸反應(yīng)有一定的時間，不僅影響觀察，且易漏診高度病變；陰道鏡檢查不按步驟操作，放大倍數(shù)過大，或開始即用綠色濾光等。

4、使用的陰道鏡術(shù)語不統(tǒng)一。目前有人還沿用1978年陰道鏡術(shù)語及分類，如白斑基質(zhì)、白斑鑲嵌等，文獻中白嵌、白嵌點，這種縮寫不恰當(dāng)。陰道鏡名稱常與細(xì)胞學(xué)混淆如低度/高度宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL/HSIL），陰道鏡檢查名稱宜與病理一致。陰道鏡術(shù)語統(tǒng)一便于國際、國內(nèi)資料的可比性。

5、陰道鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致。盡管都根據(jù)病變的顏色、邊界與輪廓、血管或碘試驗（若采用REID評分法）進行診斷，鑒于檢查者對陰道鏡所見圖像的解釋、判斷的標(biāo)準(zhǔn)不同及掌握的程度各異，因而評估的準(zhǔn)確性差異很大，當(dāng)然在很大程度上取決于檢查者的自身經(jīng)驗和診斷水平。因此有可能漏掉病變或誤判為有病。

二、陰道鏡檢查常規(guī)

1、陰道鏡檢查指征：

（1）細(xì)胞學(xué)異常細(xì)胞學(xué)巴氏≥II級或TBS報告中≥ASC/AGC；或≥ASC伴高危型HPV-DNA檢測陽性。

（2）臨床可疑病史或體征如接觸性出血、異常排液、宮頸外觀異常如慢性宮頸炎：宮頸假性糜爛（宮頸柱狀上皮移位或不對稱糜爛）、息肉，白斑，濕疣，紅區(qū)或可疑癌等。

（3）高危型HPVDNA檢測陽性或VIA、VILI肉眼觀察陽性。

（4）下生殖道濕疣。

（5）外陰或陰道可疑病變。

（6）CIN和宮頸癌治療后隨診。

（7）追蹤觀察宮頸、陰道和外陰病變的動態(tài)變化。

（8）其他：如CIN及早期宮頸癌術(shù)前了解陰道壁受累情況，妊娠合并CIN

的管理等。

2、陰道鏡檢查步驟：

（1）檢查外陰、陰道有無病變。

（2）窺陰器輕輕置入陰道，充分暴露宮頸陰道部及陰道穹窿部。

（3）眼檢查宮頸形態(tài)、大小、色澤，有無糜爛、白斑、贅生物及分泌物性

質(zhì)等。

（4）球涂于宮頸表面并拭去粘液和分泌物，切勿重擦，以免引起出血。

（5）調(diào)節(jié)焦距（20-30cm），用白光檢查宮頸表面的血管，用5％的醋酸棉

球浸濕宮頸表面約30秒，去除粘液，等待一分鐘后進行觀察至少2-3分。

（6）陰道鏡檢查推薦按宮頸的四個象限（以宮頸外口為中心按鐘表的順

時方向劃分）仔細(xì)檢查并動態(tài)觀察：①識別新鱗柱交界（SCJ）的位置；②確認(rèn)轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ）的范圍；③鑒別轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)有無病變；④仔細(xì)觀察異常轉(zhuǎn)化區(qū)上皮和血管的微妙變化，以確定病變的性質(zhì)；⑤加用綠色濾光鏡進一步觀察血管的特征；⑥按診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀陰道鏡下所見圖像的意義。

（7）陰道鏡觀察一般從4倍開始，逐漸放大到8~10倍，必要時可放大15

倍以上，取活檢時縮到4倍。

（8）陰道鏡檢查滿意，在異常部位或可疑區(qū)取多點活檢（推薦四象限），

在每個象限病變最重的部位取活檢。如陰道鏡檢查正常，必要時在每個象限的鱗柱交界或轉(zhuǎn)化區(qū)鄰近鱗柱交界處取活檢。

（9）若采用Reid評分法，最后涂碘液，了解不染色區(qū)和病變范圍，尤其

在陰道鏡檢查無異常時，碘試驗可提示活檢部位，在碘不著色區(qū)取多點活檢。（不推薦常規(guī)用碘試驗）

（10）鱗柱交界內(nèi)移至頸管或病變伸入頸管時，可用頸管窺具或長棉簽協(xié)助

檢查，并常規(guī)作頸管內(nèi)膜刮取術(shù)（ECC）。

（11）記錄陰道鏡所見圖像或圖像攝取、資料保存。

（12）陰道鏡初步診斷，或采用Reid評分法進行診斷，并提出處理建議。

陰道鏡門診檢查步驟示意圖（見林巧稚婦科腫瘤學(xué)第四版，2006）

3、陰道鏡檢查的技術(shù)關(guān)鍵

（1）如何識別轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ）

幾乎所有的宮頸病變都發(fā)生在轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)，如何鑒別轉(zhuǎn)化區(qū)是陰道鏡學(xué)者必須掌握的基本功。第11屆IFCPC會議上提出三類轉(zhuǎn)化區(qū)：①轉(zhuǎn)化區(qū),全部在外宮頸（ectocervical,宮頸陰道部），即整個轉(zhuǎn)化區(qū)均可見（為陰道鏡檢查滿意），即整個轉(zhuǎn)化區(qū)均可見（為陰道鏡檢查滿意）；②轉(zhuǎn)化區(qū)部分在內(nèi)宮頸(endocervical)，但可見部分轉(zhuǎn)化區(qū)；③轉(zhuǎn)化區(qū)在內(nèi)宮頸（頸管內(nèi)）看不見（即陰道鏡檢查不滿意）。

（2）確定轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)有無病變

轉(zhuǎn)化區(qū)有正常和異常轉(zhuǎn)化區(qū)兩種（詳見新術(shù)語、分類），根據(jù)宮頸涂

抹醋酸后上皮和血管的變化（詳見診斷依據(jù)），確定正常轉(zhuǎn)化區(qū)或是異常

轉(zhuǎn)化區(qū)。

a)正常轉(zhuǎn)化區(qū)：可見平坦、光滑、粉紅色的鱗狀上皮，和典型葡萄狀結(jié)構(gòu)的柱狀上皮，或腺開口、納囊、柱狀上皮島及舌狀或指狀突起的化生鱗狀上皮，后者有輕度醋白反應(yīng)。碘試驗，鱗狀上皮呈黑色或棕褐色，柱狀上皮不著色或輕度染色，化生上皮可見部分著色。

b)異常轉(zhuǎn)化區(qū)：醋白上皮、點狀血管和鑲嵌是異常轉(zhuǎn)化區(qū)最常見的圖像。①醋白上皮菲薄，雪白或亮白，邊界模糊或不規(guī)則呈羽毛狀、指狀、鋸齒狀等，表面光滑平坦，無血管或見細(xì)小點狀血管/細(xì)小鑲嵌，提示低度病變（HPV感染或CINⅠ）。

②醋白上皮致密濃厚，污濁不透明，灰白、牡蠣白或灰黃色等，邊界清

晰，表面隆起不規(guī)則，可呈云霧狀、腦回狀，醋白區(qū)可見粗大點狀血管和/或粗大鑲嵌，血管形狀不一，間距不等，常為高度病變（CINⅡ/Ⅲ）。

③致密醋白上皮，邊界清楚，表面隆起呈豬油狀、腦回狀甚至菜花、結(jié)節(jié)狀，并伴有螺旋狀、逗點狀、廢線頭樣或奇形怪狀的異型血管等。多為早期浸潤或可疑浸潤癌的征象。碘試驗不著色，可呈亮黃色、芥末黃或土黃色等。

c)腺上皮病變：原位腺癌（AIS）和腺癌迄今尚無廣為接受的陰道鏡診斷

標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)AIS和早期腺癌是在檢出CIN時偶然發(fā)現(xiàn)?？商崾鞠偕掀げ?/p>

變的陰道鏡下特征有：①柱狀上皮絨毛上有致密的醋白上皮；②柱狀上

皮的醋白上皮呈芽狀突起或乳頭狀隆起，表面不規(guī)則；③致密的醋白上

皮上有多個異常增大、增多袖口狀腺開口；④醋白上皮上有樹枝狀或根

莖狀或執(zhí)筆狀血管；⑤網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)伴大量粘液是粘液腺癌的特有表現(xiàn)。

d)確定病變性質(zhì)時強調(diào)幾點：

①把握醋酸作用和觀察時間約3-5分鐘，因醋酸反應(yīng)的高峰時間約2

分鐘。

②病變大小病變范圍越廣即所占宮頸的象限越多，表明病變越重。嚴(yán)

的病變常延伸至頸管，甚至堵住宮口。

③病變是否鄰接鱗柱交界高度CIN常與鱗柱交界相鄰，低度CIN鄰接或接近鱗柱交界，HPV感染病變大多遠(yuǎn)離SCJ。

④陰道鏡圖像復(fù)雜多樣，致密的醋白上皮內(nèi)有有粗大點狀血管或鑲嵌，

所謂“三聯(lián)癥”圖像的出現(xiàn)，提示高度CIN或早浸。

（3）陰道鏡下如何取材

a)取材部位取材部位不準(zhǔn)確直接影響宮頸病變的病理診斷，推薦宮頸四象限多點活檢，在下列部位取材：

①陰道鏡可疑或異常區(qū)域（即異常轉(zhuǎn)化區(qū)）；

②每個象限病變最重的部位，可取1-2個活檢；

③若陰道鏡檢查正常，細(xì)胞學(xué)異?；騂PV檢測陽性或臨床可疑，應(yīng)常規(guī)在四個象限的SCJ或接近SCJ的轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)活檢（如2o、4o、8o、10o）；

④若無陰道鏡設(shè)備，可在肉眼醋酸試驗（VIA）或肉眼碘試驗（VILI）后取

材；

⑤建議常規(guī)行宮頸管刮術(shù)（ECC）。

b)取材工具選擇適宜的活檢鉗，活檢鉗要銳利。

c)取材技術(shù)取材部位正確，若取到破碎組織或極少的上皮，也會影響標(biāo)

本的病理取材及診斷，故要講究取材的技巧。即能保證病理，又能減少不必

要的損傷。

①建議從宮頸的第Ⅱ象限開始，按Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅰ象限順序取材；

②將活檢鉗下槽固定于活檢部位，然后快速咬取；

③要穩(wěn)、準(zhǔn)，不要滑動、擰??；若用宮頸鉗等協(xié)助固定，切忌鉗夾病變及取材部位；

④活檢標(biāo)本有一定的深度，包括上皮和間質(zhì)，至少2-3mm；

⑤取材后立即將每個標(biāo)本分別放入已備好的福爾馬林小瓶內(nèi)（建議用10%中性福爾馬林溶液），并有標(biāo)記。

4、陰道鏡的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷依據(jù)：

陰道鏡圖像的評估主要依據(jù)四個方面：①病變區(qū)域分布（topography）即在轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)、外或頸管內(nèi)；②顏色和混濁度（colourandopacity）即醋白上皮的厚薄、白色程度、透明度；③表面構(gòu)型（surfaceconfiguration）包括表面輪廓和邊界；④血管結(jié)構(gòu)（angioarchitecture）包括血管形態(tài)、大小、走向、排列和間距。

（2）陰道鏡術(shù)語（或命名）及分級

a)陰道鏡術(shù)語繁多，推薦采用最新術(shù)語（2002年第11屆國際宮頸病理與陰道

聯(lián)盟會議修改的術(shù)語）。（見表1）

b)陰道鏡圖像分級分級是根據(jù)陰道鏡下所見特征，對其圖像與組織學(xué)關(guān)系進

行概括，以助對病變的評估和處理的選擇。Coppleson（1986）對轉(zhuǎn)化區(qū)的分級標(biāo)準(zhǔn)較簡便實用。

c)陰道鏡Reid評分法（RCI）是Reid和Scalzi于1985年提出的改良的Reid

評分法，以顏色、邊界、血管和碘試驗四個特征作為評分標(biāo)準(zhǔn)，用于評估宮頸病變，此量化評分法旨在便于初學(xué)者掌握陰道鏡技術(shù)和減少主觀性?？刹捎肦eid評分系統(tǒng)但不強調(diào)常規(guī)應(yīng)用。

d)陰道鏡診斷記錄表格

陰道鏡檢查結(jié)果可分為六類：①正常（或陰性）；②低度CIN（CINⅠ/HPVⅠ）；③高度CIN（CINⅡ/Ⅲ）；④可疑癌/癌；⑤不滿意陰道鏡所見；⑥其他（如炎癥、濕疣、白斑……等）。

國際陰道鏡新分類和命名（2002）

Ⅰ正常陰道鏡所見Normalcolopscopicfindings

原始鱗狀上皮Originalsquamousepithetlium

柱狀上皮Columnarepithetlium

轉(zhuǎn)化區(qū)Transformationzone

Ⅱ異常陰道鏡所見Abnormalcolposcopicfindings

扁平醋白上皮Flatacetowhiteepithetlium

致密醋白上皮※Denseacetowhiteepithetlium

細(xì)小鑲嵌Finemosaic

粗大鑲嵌※Coarsemosaic

細(xì)小點狀血管Finepunctation

粗大點狀血管※Carsepunctation

碘試驗部分陽性Iodinepartialpositiveity

碘陰性※Iodinenegativity

非典型血管※Atypicalvessels

Ⅲ陰道鏡特征提示浸潤癌Colposcopicfeaturessuggestiveofinvasivecancer

Ⅳ不滿意陰道鏡檢查Unsatisfactorycolposcopy

鱗柱交界看不見Squamocolumnarjunctionnotvisible

嚴(yán)重炎癥、嚴(yán)重萎縮、創(chuàng)傷Severeinflammation,severeatrophy,trauma

看不見宮頸Cervixnotvisible

Ⅴ各種雜類所見Miscellaneousfindings

濕疣Condyloma

角化Keratosis

糜爛Erosion

炎癥Inflammation

萎縮Atrophy

脫落Deciduosis

息肉Polyps

※為較重的變化Majorchang

表1國際陰道鏡新分類和命名（2002）

5、試劑配制：

（1）5%醋酸溶液

成分：量

a)冰醋酸5ml

b)蒸餾水95ml

配制：5ml冰醋酸小心加入95ml蒸餾水中充分混合。

儲存：當(dāng)天未用完的醋酸應(yīng)丟棄。

標(biāo)簽：5%醋酸溶液

注意：記住要稀釋冰醋酸，因為未稀釋的醋酸可導(dǎo)致上皮嚴(yán)重的化學(xué)燒傷。（2）5%Lugol碘溶液

成分：量

a)碘化鉀10g

b)蒸餾水100ml

c)碘（晶體）5g

配制：

a)10g碘化鉀加入100ml蒸餾水中。

b)慢慢加入5g碘，充分搖動混合。

c)濾過和儲存在棕色瓶中，擰緊。

儲存：1個月

標(biāo)簽：5%Lugol碘溶液（應(yīng)用日期）三、陰道鏡檢查注意事項

1、應(yīng)熟悉陰道鏡檢查的主要形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)

（1）宮頸被覆上皮：鱗狀上皮和柱狀上皮

（2）鱗柱交界（SCJ）和轉(zhuǎn)化區(qū)（又稱移行帶，TZ）

2、了解兩個試驗的原理（醋酸試驗和碘試驗）

3、一般注意事項：

（1）陰道鏡檢查前，應(yīng)告知病人陰道鏡檢查的目的，檢查中可能有的不適感及活檢后有少量陰道出血等，并簽署知情同意書。

（2）陰道鏡檢查前應(yīng)有細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，至少24小時內(nèi)不宜作陰道沖

洗、細(xì)胞學(xué)刮片、婦檢、用藥及性生活，以免損傷上皮，影響陰道鏡觀察。

（3）宜在月經(jīng)干凈3-4后天進行。

（4）嚴(yán)重炎癥時，應(yīng)先行抗炎治療，絕經(jīng)后婦女宮頸萎縮，必要時補充雌激素后再行陰道鏡檢查。

（5）全面觀察宮頸、頸管下段、陰道或外陰，以防遺漏病變。

（6）用5％醋酸1-2分鐘后，呈現(xiàn)白色變化，低度病變醋酸反應(yīng)慢，消失

快，相反高度病變醋酸反應(yīng)快，持續(xù)時間長約2-4分鐘。3分鐘后可重復(fù)涂抹醋酸，若觀察時間太短，會影響評價。

（7）對病變區(qū)域上皮或血管觀察有異議時，應(yīng)該與周圍正常粘膜進行對比

觀察。

（8）細(xì)胞學(xué)≥LSIL或≥AGC，陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異?；蛭匆婘[柱交界時，

應(yīng)常規(guī)作頸管內(nèi)膜刮術(shù)（ECC），必要時錐切，以明確診斷，但不主張“seeandtreat”（即看即治）。

（9）根據(jù)圖像中多方面特征，結(jié)合臨床有關(guān)信息，加以綜合評估，力求獲

得較符合組織學(xué)的陰道鏡診斷，但最后確診必須根據(jù)組織病理學(xué)檢查。

（10）妊娠期婦女，陰道鏡所見圖像較為夸張，必要時才取活檢，但禁做

頸管刮術(shù)。

4、認(rèn)識陰道鏡檢查的局限性

（1）陰道鏡不能觀察頸管內(nèi)病變，尤其絕經(jīng)后婦女或治療后的宮頸，鱗柱交界上移至頸內(nèi)，或病變伸入頸管超過陰道鏡檢查視野，可造成假陰性（10%左右）；

（2）陰道鏡不能確定間質(zhì)有無浸潤，在上皮缺損、基質(zhì)裸露時影響陰道鏡判斷；

（3）對陰道鏡圖像解釋有一定主觀性，影響活檢部位的選擇和診斷；

（4）掌握陰道鏡技術(shù)需要專門培訓(xùn)和在不斷實踐中總結(jié)經(jīng)驗，并具有相應(yīng)的細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)知識。

5、醋酸肉眼觀察（VIA）能否替代陰道鏡

VIA是宮頸涂抹5%醋酸后，根據(jù)宮頸對醋酸的反應(yīng)即醋白上皮厚薄、顏色強度、邊界與輪廓，是否鄰接SCJ，進行宮頸病變的初步診斷；是用于宮頸癌篩查的一種經(jīng)濟實用、簡單易行，立即獲得結(jié)果的初篩方法。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院在1999年一項中美協(xié)作隨機研究中，VIA診斷≥CINⅡ?qū)m頸病變的靈敏度和特異度均低于陰道鏡檢查（靈敏度71%VS81%，特異度73%VS77%），此外，VIA對反映宮頸病變的上皮和血管的圖像不能微妙觀察和綜合評估等，因而不能代替陰道鏡檢查，僅為經(jīng)濟落后地區(qū)有望代替?zhèn)鹘y(tǒng)細(xì)胞學(xué)的初級篩查方案或無陰道鏡設(shè)備條件的地區(qū)或單位，或結(jié)合碘試驗（VILI）指導(dǎo)活檢。

6、再次強調(diào)的是陰道鏡檢查是一種診斷性檢查，但依然不能作為宮頸病變確診和治療的依據(jù)，最后必須依賴組織病理學(xué)檢查確診。參考文獻：

1、章文華