出血性腦血管病

出血性腦血管病

HaemorrhagicCerebrovascularDisease毛伯鏞教授第一頁，共四十四頁。概述

出血性腦血管病是指引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔的自發(fā)性出血性疾病，臨床上又常稱為自發(fā)性顱內(nèi)出血(spontaneousintracranialhaemorrhage)，以此區(qū)別于創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血(posttraumaticintracranialhaemorrhage)。需要指出的是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，實(shí)質(zhì)上是一組臨床癥候群，并非單獨(dú)疾病，而是引起SAH的最常見病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤，其次是動(dòng)靜脈畸形(AVM)，高血壓腦出血，煙霧病等?？键c(diǎn)第二頁，共四十四頁。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)血管畸形高血壓腦出血頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺第三頁，共四十四頁。

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)第四頁，共四十四頁。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)是指某些疾病引起的腦血管破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)的一組病癥第五頁，共四十四頁。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

第六頁，共四十四頁。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

病因(Etiology)最主要病因是動(dòng)脈瘤，占SAH得60%以上腦(脊髓)血管畸形其他：所占比例很低，且各有其各自臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)高血壓腦出血顱內(nèi)出血性疾病(煙霧病，腫瘤卒中)第七頁，共四十四頁。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

臨床表現(xiàn)突發(fā)、劇烈頭痛、嘔吐、不同程度意識(shí)障礙神經(jīng)功能廢損，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，偏癱等癲癇：約3%病人急性期出現(xiàn)腦血管痙攣其他：心律失常，低熱等考點(diǎn)第八頁，共四十四頁。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

診斷CT:目前診斷SAH最有效的手段，尤其是早期可見蛛網(wǎng)膜下腔、腦內(nèi)、腦室內(nèi)血腫，還可以發(fā)現(xiàn)腦積水，腦水腫MRI：早期不敏感，但對(duì)AVM(動(dòng)靜脈畸形)及海綿狀血管瘤(cavernousangiomas)診斷有其優(yōu)勢(shì)3D-CTA或MRA：動(dòng)脈瘤的診斷有明顯優(yōu)勢(shì)DSA：是確立SAH病因的最重要的檢查手段腰椎穿刺:CT(-)又疑有SAH者，宜慎用考點(diǎn)第九頁，共四十四頁。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

治療最重要的是病因治療針對(duì)SAH的處理：1.絕對(duì)臥床，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，通便，保持血壓平穩(wěn)2.顱內(nèi)壓升高時(shí)，脫水，地塞米松減輕腦水腫3.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，SAH病人可出現(xiàn)SIADH或腦血管痙攣4.抗纖溶、抗癲癇、抗腦血管痙攣(尼莫地平等鈣離子拮抗劑)考點(diǎn)第十頁，共四十四頁。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranialaneurysm)第十一頁，共四十四頁。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranialaneurysm)系顱內(nèi)動(dòng)脈壁病樣異常突起,年發(fā)生率為6-35/10萬，多發(fā)年齡40-60歲，腦血管意外中，動(dòng)脈瘤破裂出血僅次于腦血栓和高血壓腦出血，占第三位，占SAH的60%以上第十二頁，共四十四頁。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤第十三頁，共四十四頁。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制尚不清楚。主要為血管壁內(nèi)彈力層薄弱、破壞有關(guān)高血壓、動(dòng)脈硬化、雌激素水平變化、先天血管壁發(fā)育缺陷等因素第十四頁，共四十四頁。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床病癥：突發(fā)的劇烈頭痛、惡心、嘔吐及畏光等查體：腦膜刺激征、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等神經(jīng)定位體征影像學(xué)檢查：CT：特征表現(xiàn)是視交叉池、頸動(dòng)脈池、側(cè)裂池等相關(guān)腦池的高密度影像。CTA：由于其無創(chuàng)性、敏感性，在局部急診患者中有作為動(dòng)脈瘤診斷的主要手段的趨勢(shì)。DSA：診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)?？键c(diǎn)第十五頁，共四十四頁。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床評(píng)估(ClinicalEvaluation)所有的SAH患者均應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估以確定臨床分級(jí)，待生命體征平穩(wěn)后，盡快轉(zhuǎn)到腦血管診治中心處理。目前有幾種分級(jí)系統(tǒng)用于臨床評(píng)估患者，包括Hunt-Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)和WFNS分級(jí)(WorldFederationofNeurologicalSurgeons)等。WFNS分級(jí)是基于格拉斯哥(GlasgowComaScale，GCS)的分級(jí)評(píng)分方法，在美國，越來越多臨床醫(yī)師開始使用WFNS分級(jí)，可通過CT評(píng)估出血量的多少。出血量大或破入腦室者預(yù)后不良。第十六頁，共四十四頁。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤Hunt-Hess分級(jí)

分級(jí) 描述

Ⅰ無病癥，或輕度頭痛，輕度頸項(xiàng)強(qiáng)直 Ⅱ中等至重度頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，或顱神經(jīng)癱瘓 Ⅲ嗜睡或混亂，輕度定向障礙 Ⅳ昏迷，中等至重度偏癱 Ⅴ深昏迷，去腦強(qiáng)直，垂死表現(xiàn)第十七頁，共四十四頁。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟(WFNS)委員會(huì)的蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí):WFNS分級(jí) GCS評(píng)分 運(yùn)動(dòng)障礙

Ⅰ 15 無

Ⅱ 14-13 無

Ⅲ 14-13 有

Ⅳ 12-7 有或無

Ⅴ 6-3 有或無第十八頁，共四十四頁。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療

一般治療穩(wěn)定血壓鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛保持大便通暢止血藥物考點(diǎn)第十九頁，共四十四頁。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療(Surgicaltreatment)手術(shù)的時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議，大多數(shù)腦血管外科醫(yī)師主張?jiān)缙谑中g(shù)。有臨床實(shí)驗(yàn)說明，早期手術(shù)患者再出血率低于晚期手術(shù)患者，預(yù)后更好。歐洲一多中心調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)1～3級(jí)的患者，96%的醫(yī)療中心主張3天內(nèi)處理動(dòng)脈瘤，而4～5級(jí)的患者有63%的醫(yī)療中心主張3天內(nèi)治療，只有10%-13%的醫(yī)療中心選擇出血14天后處理。第二十頁，共四十四頁。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤第二十一頁，共四十四頁。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療Endovasculartreatment)適應(yīng)癥：老年或全身情況差的患者、椎-基底動(dòng)脈瘤或位置深在位于顱底的動(dòng)脈瘤(如床突旁動(dòng)脈瘤)，宜考慮選擇介入治療；寬頸動(dòng)脈瘤多不適合做介入治療。材料及方法：材料有凝固劑、可脫性球囊、彈簧栓子及微導(dǎo)管等。從股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈穿刺，術(shù)中抗凝，用材料填塞動(dòng)脈瘤以到達(dá)治療目的。第二十二頁，共四十四頁。顱內(nèi)血管畸形Intracranialvascularmalformation第二十三頁，共四十四頁。顱內(nèi)血管畸形

Russell等將顱內(nèi)血管畸形分為四類：

動(dòng)靜脈畸形(arteriovenousmalformations)

海綿狀血管瘤(cavernousangiomas)

毛血管擴(kuò)張(telangiectases)

靜脈畸形(venousmalformations)其中，動(dòng)靜脈畸形(AVM)在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因中所占比例僅次于動(dòng)脈瘤。第二十四頁，共四十四頁。顱內(nèi)血管畸形

動(dòng)靜脈畸形(AVM)臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡較小，多在16-35歲之間；以腦內(nèi)血腫表現(xiàn)為主；局部病人以癲癇為首發(fā)病癥；局部病例可合并動(dòng)脈瘤；第二十五頁，共四十四頁。顱內(nèi)血管畸形

術(shù)前評(píng)價(jià)CT：增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為混雜密度區(qū)，大腦半球中線無移位MRI：流空現(xiàn)象DSA：確診的必需手段腦電圖檢查：病變區(qū)及其周圍可出現(xiàn)慢波或棘波第二十六頁，共四十四頁。顱內(nèi)血管畸形

SPETZLER動(dòng)靜脈畸形(AVM)分級(jí):分級(jí)指標(biāo)

體積： 小(<3cm) 1 中(3-6cm) 2 大(>6cm) 3 鄰近腦組織是否重要功能區(qū)： 否 0 是 1

靜脈回流類型： 僅有腦外表靜脈 0 有深部靜脈 1第二十七頁，共四十四頁。顱內(nèi)血管畸形

第二十八頁，共四十四頁。治療原則(TherapeuticPrinciple)手術(shù)治療：a.動(dòng)靜脈畸形有大量出血，伴有血腫或者屢次小量出血，神經(jīng)功能障礙日趨嚴(yán)重者。b.頑固性癲癇，保守治療與藥物不能控制者。c.頑固頭痛不能緩解。d.精神智力障礙進(jìn)行性開展者。e.巨大的動(dòng)靜脈畸形，應(yīng)考慮分期手術(shù)。介入：不能耐受手術(shù)者；老年患者；功能區(qū)附近；立體定向放射治療：病變應(yīng)＜3cm對(duì)于巨大復(fù)雜的AVM，應(yīng)個(gè)體化綜合考慮治療方案?？键c(diǎn)第二十九頁，共四十四頁。高血壓腦出血Hypertensiveintracerebralhemorrhage第三十頁，共四十四頁。高血壓腦出血

第三十一頁，共四十四頁。高血壓腦出血

第三十二頁，共四十四頁。高血壓腦出血

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾病。發(fā)病年齡多在50-60歲，但30-40歲的高血壓患者也可發(fā)病。

高血壓腦出血通常有5個(gè)易發(fā)部位：最多見的是大腦半球深部的殼核出血，約占60%。其次分別為丘腦出血、大腦皮質(zhì)下白質(zhì)出血、橋腦出血及小腦出血，各約占10%。一旦發(fā)生腦出血，局部腦組織不僅遭到破壞，而且由于血腫的占位和周圍腦組織水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，加深，雙側(cè)瞳孔散大及生命體征明顯紊亂者，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝致命。如為丘腦或橋腦出血，即使出血量小，也常危及生命。

考點(diǎn)第三十三頁，共四十四頁。高血壓腦出血

臨床特點(diǎn)

多見于老年合并高血壓病史者；多為腦內(nèi)血腫，常見部位為基底節(jié)、半球白質(zhì)內(nèi)、小腦、丘腦和腦干。第三十四頁，共四十四頁。高血壓腦出血

診斷高血壓腦出血一般可依據(jù)臨床表現(xiàn)作出診斷。發(fā)病年齡多在中年以上，既往有高血壓病史，寒冷季節(jié)發(fā)病較多。常突然發(fā)病，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、偏癱及意識(shí)障礙，即應(yīng)考慮腦出血。為確定出血的部位和血腫大小，需進(jìn)行特殊檢查。

CT

檢查能清楚顯示出血部位、血腫大小、出血擴(kuò)展方向及腦水腫范圍，給治療方法的選擇提供了重要依據(jù)。

第三十五頁，共四十四頁。高血壓腦出血

治療

對(duì)于基底節(jié)外囊區(qū)、白質(zhì)內(nèi)以及小腦出血，幕上血腫量超過30ml，幕下超過10ml，意識(shí)由清醒或嗜睡繼續(xù)加重的患者，應(yīng)積極手術(shù)；而丘腦、腦干的出血，量小且意識(shí)清醒者則保守治療?？键c(diǎn)第三十六頁，共四十四頁。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺

Carotidcavernousfistulas第三十七頁，共四十四頁。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺〔CCF〕是指海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈本身或其在海綿竇內(nèi)的分支破裂與海綿竇之間形成異常的動(dòng)靜脈溝通,少數(shù)頸動(dòng)脈海綿竇瘺由頸外動(dòng)脈供血，特稱頸外動(dòng)脈海綿竇瘺。外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺〔TCCF〕見于多種顱腦外傷，其中以顱底骨折引起者最多見。第三十八頁，共四十四頁。臨床表現(xiàn)1．局部病癥、體征搏動(dòng)性眼突：患側(cè)眼球結(jié)合膜充血水腫、外翻眼球前突并伴有與心律一致的搏動(dòng)，額顳頭皮靜脈怒張。震顫與雜音：病人可自己聽到的連續(xù)性雜音，隨心臟的收縮而增強(qiáng)。視力障礙：原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，造成視力障礙海綿竇與眶上裂綜合征第三十九頁，共四十四頁。臨床表現(xiàn)2．全腦病癥因腦缺血和/或腦淤血引起全腦病癥。此外如果頸動(dòng)脈破裂與蝶竇相通，可造成大量鼻出血3．并發(fā)癥可能并發(fā)眼部疾病，引起視力下降。因腦供血缺乏致大腦功能損害鶒。如果頸動(dòng)脈破裂與蝶竇相通，可造成大量鼻出血。第四十頁，共四十四頁。輔助檢查1．CT掃描可表現(xiàn)為眼上靜脈增粗，眼球突出，眶內(nèi)肌群彌漫性增厚，鞍旁密度增高，眼球邊緣模糊，眼瞼腫脹，球結(jié)膜水腫等等。2．MRI掃描CT顯示的征象外，MRI最有利于顯示當(dāng)靜脈引流至皮質(zhì)時(shí)可能的腦組織水腫，以及向后顱窩引流時(shí)所致的腦干水腫。3．腦血管造影〔DSA〕股動(dòng)脈插管全腦選擇性血管造影時(shí)CCF的決定性檢查。除了對(duì)患側(cè)頸