盆腔炎的診治規(guī)范修解讀主要內(nèi)容

盆腔炎的診治規(guī)范修解讀主要內(nèi)容中國(guó)盆腔炎診治規(guī)范2014修訂版更新的內(nèi)容，主要包括靜脈治療方案中的重要更新、非靜脈治療方案中的變化、中醫(yī)重要治療PID的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、更加重視STI相關(guān)微生物的檢測(cè)和處理。中國(guó)盆腔炎診治規(guī)范2014修訂版更新的內(nèi)容，主要包括靜脈治療方案中的重要更新、非靜脈治療方案中的變化、中醫(yī)重要治療PID的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、更加重視STI相關(guān)微生物的檢測(cè)和處理。中國(guó)盆腔炎性疾病的診治草案盆腔炎因沒(méi)有典型的特征和特定的實(shí)驗(yàn)室檢查能夠確定其診斷，所以盆腔炎的治療依然延續(xù)以往的最低診斷表現(xiàn)，附加診斷標(biāo)準(zhǔn)和特殊診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果患者出現(xiàn)腹痛，而沒(méi)有其他引起腹痛的疾病存在，患者為年輕女性或PID的高危人群，可以根據(jù)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)。最低診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮頸舉痛或子宮壓痛或附件壓痛。注意三者的關(guān)系是“或”而不是“和”，如果是“和”的關(guān)系，則會(huì)降低盆腔炎診斷的敏感性。美國(guó)CDC診斷PID的標(biāo)準(zhǔn)變遷：最低標(biāo)準(zhǔn)：1993年下腹壓痛、附件區(qū)壓痛且宮頸舉痛1998年下方壓痛、附件區(qū)壓痛且宮頸舉痛22年子宮/附件區(qū)壓痛或?qū)m頸舉痛從1998年美國(guó)開始關(guān)注淋病的治療以后，盆腔炎的感染和發(fā)生率也在下降。說(shuō)明控制性傳播疾病的病原微生物，適當(dāng)放寬盆腔炎的診斷和積極治療，對(duì)于改善盆腔炎的后遺癥和控制其傳播性都有積極的作用。符合最低診斷標(biāo)準(zhǔn)的人群，要除外引起下腹疼痛的其他疾病，如宮外孕、卵巢囊蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂。另外，育齡婦女和性傳播疾病的高危人群，僅僅通過(guò)最低診斷標(biāo)準(zhǔn)就可以進(jìn)行盆腔炎的相關(guān)診斷。附加診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)以下六項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，盆腔炎的診斷可能性會(huì)更高。1.體溫，表體溫超過(guò)38.3度；2.宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物3.陰道分泌物生理鹽水涂片見到大量白細(xì)胞；4.紅細(xì)胞沉降率升高；5.C-反應(yīng)蛋白升高；6.實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽(yáng)性。大多數(shù)PID患者都有宮頸粘液膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢有白細(xì)胞增多，如果宮頸分泌物外觀正常并且陰道分泌物鏡檢無(wú)白細(xì)胞，則PID診斷成立的可能性不大，需要考慮其他可能性引起下腹痛的病因。如果有條件應(yīng)積極尋找致病微生物。特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎；2.經(jīng)陰道超聲檢查或核磁共振影像技術(shù)顯示輸卵管管壁增厚、官腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸卵管卵巢包塊；3.腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)PID征象，比如輸卵管的充血、水腫、積膿等。治療原則一一主要以抗菌藥物為主，必要時(shí)行手術(shù)治療一般90%以上盆腔炎都可以通過(guò)抗菌藥物來(lái)處理，只有少部分需手術(shù)治療?？咕幪幚頃r(shí)，沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)，要求抗菌藥物為廣譜，覆蓋所有病原微生物，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體、壓氧菌和需氧菌等。注意事項(xiàng)：治療選擇的藥物必須對(duì)淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜和宮頸的微生物檢測(cè)如陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)并不能除外兩種所致上生殖道感染，還需覆蓋厭氧菌。診斷明確后立即開始治療，因?yàn)榧词怪委熍c遠(yuǎn)期預(yù)后直接相關(guān)。選擇治療方案應(yīng)綜合考慮安全、有效、經(jīng)濟(jì)以及患者依從性等因素。給藥方法，根疾病的嚴(yán)重程度絕對(duì)靜脈給藥和非靜脈給藥以及是否需要住院治療。靜脈給藥A方案頭孢類為主的二代或三代頭孢靜滴。根據(jù)具體藥物半衰期絕對(duì)給藥價(jià)格使勁，如頭孢替坦2g，靜滴，1次/12h;或頭孢西T2g，靜滴，1次/6h;或頭孢曲松1g，靜滴，1次/24h。如所選藥物不覆蓋壓氧菌，需增加硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.5g，靜脈，1次/12h。為治療非典型病原微生物，可加用西多環(huán)素0.1g，服，1次/12h（或米諾環(huán)素0.1g，服，1次/12h）；或阿奇霉素0.5g，靜滴，1次/d，1-2天后改為服0.25g，1次/d5-7天。B方案氧氟沙星0.4g，靜滴，1次/12h，或左氧氟沙星0.5g，靜滴，1次/d；加用甲硝唑0.5g，靜脈，1次/12h。C方案氨芐西林3g，靜滴，1次/6h；加用舒巴坦0.5g，靜滴，1次/12h；XXX1.2g，靜滴，1次/6-8h。加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.5g，靜脈，1次/12h。加用：多西環(huán)素0.1g，服，1次/12h；或米諾環(huán)素0.1g，服，1次/12h；或阿奇霉素0.5g,靜滴，1次/d,1-2天后改為服0.25g,1次/d5-7天。D方案氯林可霉素0.9g，靜滴，1次/8h加用：慶大霉素負(fù)荷劑量(2mg/kg)，靜滴或肌注，維持劑量(1.5mg/kg)，1次/8h；也可采用每日一次給藥。靜脈給藥注意事項(xiàng)：靜脈治療者應(yīng)在臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，然后轉(zhuǎn)為服藥物治療，共持續(xù)14天。有報(bào)告顯示氯林可霉素和慶大霉素連用偶出現(xiàn)炎癥神經(jīng)系統(tǒng)不良事件。如確診為淋病奈瑟菌感染，選擇非三代頭孢菌素類藥物者應(yīng)加用對(duì)淋菌有非?？隙ǒ熜У目咕幬?。藥物治療持續(xù)72小時(shí)無(wú)明顯改善者應(yīng)重新確認(rèn)診斷并調(diào)整治療方案。非靜脈藥物治療A方案：氧氟沙星0.4g，服，2次/d，或左氧氟沙星0.5g，服，1次/d；加用甲硝唑0.4g，服，2次/d，共14d。B方案：二代頭孢或三代頭孢菌素類抗生素，服。如所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.4g,服，1次/12h。為治療非典型病原微生物，可加用多西環(huán)素0.1g，服，1次/12h；或米諾環(huán)素0.1g，服，1次/12h；或阿奇霉素服0.5g，1次/d5-7天。手術(shù)治療指征藥物治療無(wú)效：輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48-72小時(shí)，感染中毒癥狀未改善或包塊增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。藥物治療療效有限：經(jīng)藥物治療2周以上，腫塊持續(xù)存在或增大，應(yīng)手術(shù)治療。懷疑膿腫破裂：腹痛突然加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有感染中毒性休克表現(xiàn)，應(yīng)懷疑膿腫破裂。若膿腫破裂未及時(shí)診治，死亡率高。手術(shù)方式及范圍根據(jù)情況選擇腹腔鏡手術(shù)或是經(jīng)腹手術(shù)。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀態(tài)等全面考慮。原則以切除病灶為主。年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能，以采取保守性手術(shù)為主；年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，行全子宮及雙附件切除術(shù)；對(duì)極度衰弱危重患者須按具體情況決定手術(shù)范圍；若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹窿時(shí)，可經(jīng)陰道切開引流。PID的中醫(yī)中藥及物理治療中醫(yī)和中藥和物理治療在PID的治療中具有一定作用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)感染協(xié)作組多中心臨床實(shí)驗(yàn)顯示，在抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上，輔以康婦消炎栓、桂枝茯苓膠囊、紅花如意丸，可以減少慢性盆腔痛后遺癥發(fā)生。妊娠期PID由于妊娠期PID會(huì)增加孕產(chǎn)婦死亡、死胎、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，可疑PID的妊娠婦女都建議住院治療。妊娠期和哺乳期婦女用藥上要禁用四環(huán)素類和喹諾酮類藥物。性伴的治療對(duì)PID患者出現(xiàn)癥狀前60日內(nèi)接觸過(guò)的性伴進(jìn)行檢查和治療，這種檢查和評(píng)價(jià)是必要的，其性伴很有可能感染淋病及沙眼衣原體，患者有再度感染的危險(xiǎn)。無(wú)論P(yáng)ID患者分離的病原體如何，均應(yīng)建議患者的性伴進(jìn)行STI的檢測(cè)和治療。在女性PID患者治療期間應(yīng)避免無(wú)保護(hù)性交。PID治療的隨訪對(duì)于藥物治療的患者，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)隨診，明確有無(wú)臨床情況的改善，如退熱、腹部壓痛或反跳痛減輕、子宮及附件壓痛減輕、攻擊你舉痛減輕等。如果未見好轉(zhuǎn)則建議進(jìn)一步檢查并調(diào)整治療方案。對(duì)于沙眼衣原體或淋病奈瑟菌陽(yáng)性的PID患者，還應(yīng)在治療結(jié)束后4-6周重新檢查上述病原體。PID的預(yù)防對(duì)高危女性的宮頸分泌物做沙眼衣原體的篩查和治療能夠有效的降低盆腔炎的發(fā)生率。PID的病癥處理將疾病的癥狀及體征進(jìn)行分類及歸納，每一類相關(guān)的癥狀及體征即為病征。病征處理根據(jù)病癥的不同，評(píng)價(jià)相