1-《陜西省建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評申請表》

PAGEPAGE5附件一受理編號：受理時(shí)間：陜西省建筑施工工程平安生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評申請表工程名稱：企業(yè)名稱(蓋章)：填報(bào)時(shí)間：年月日填表說明一、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改；二、受理編號、時(shí)間由工程考評主體填寫；三、企業(yè)如實(shí)逐項(xiàng)填寫工程工程根本情況，假設(shè)某項(xiàng)無填寫內(nèi)容時(shí)，應(yīng)填寫“無〞。建設(shè)、監(jiān)理單位對工程自評材料進(jìn)行審核并簽署意見；四、本表一律使用宋體填寫，數(shù)字均用阿拉伯?dāng)?shù)字；五、本表及附件使用A4紙打印，不夠時(shí)可另附頁；本表可在陜西省建設(shè)網(wǎng)下載。承諾書本單位承諾，在申請建筑施工平安生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評中所提供的資料全部真實(shí)、合法、有效，復(fù)印件與原件內(nèi)容一致。如有不實(shí)，愿承擔(dān)由此引起的一切后果。經(jīng)本單位自評，平安生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化到達(dá)以下等級□優(yōu)良□合格□不合格法定代表人簽字單位蓋章年月日

建筑施工工程平安生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評申請表填表日期年月日工程名稱施工許可證號工程地址建筑面積結(jié)構(gòu)類型結(jié)構(gòu)層數(shù)根底類型工程造價(jià)開工日期竣工日期施工單位資質(zhì)類別及等級工程經(jīng)理監(jiān)理單位資質(zhì)等級總監(jiān)理工程師建設(shè)單位工程負(fù)責(zé)人工程平安生產(chǎn)業(yè)績和事故情況平安生產(chǎn)業(yè)績情況：平安生產(chǎn)事故情況：評價(jià)分?jǐn)?shù)自評等級施工單位意見工程平安生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評過程符合標(biāo)準(zhǔn)，且自評資料齊全，現(xiàn)申請工程平安生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評。工程經(jīng)理：〔公章〕

年月日監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師：〔公章〕

年月日建設(shè)單位意見建設(shè)單位工程負(fù)責(zé)人：〔公章〕

年月日考評主體受理意見受理人：〔公章〕

年月日注：評價(jià)分?jǐn)?shù)=工程自評平均分×0.6＋企業(yè)評價(jià)平均分×0.4工程建設(shè)、監(jiān)理、施工總承包、專業(yè)承包單位及其主要負(fù)責(zé)人名錄工程名稱建筑規(guī)模建筑面積〔㎡〕開工日期工程造價(jià)〔萬元〕竣工日期建設(shè)單位單位名稱法定代表人工程負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位單位名稱法定代表人總監(jiān)理工程師施工

總承包單位單位名稱法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人工程負(fù)責(zé)人專職平安員平安生產(chǎn)

許可證編號合同造價(jià)萬元專業(yè)承包單位1單位名稱法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人工程負(fù)責(zé)人專職平安員平安生產(chǎn)

許可證編號合同造價(jià)萬元專業(yè)承包單位2單位名稱法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人工程負(fù)責(zé)人專職平安員平安生產(chǎn)

許可證編號合同造價(jià)萬元專業(yè)承包單位3單位名稱法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人工程負(fù)責(zé)人專職平安員平安生產(chǎn)

許可證編號合同造價(jià)萬元建筑施工工程平安生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化月自評表工程工程名稱：自評時(shí)間：年月日類別單位名稱房屋建筑面積〔㎡〕或市政工程造價(jià)〔萬元〕形象進(jìn)度總計(jì)得分〔總分值100分〕工程名稱及分值平安管理〔總分值10分〕文明施工〔總分值15分〕腳手架〔總分值10分〕基坑工程〔總分值10分〕模板支架〔總分值10分〕高處作業(yè)〔總分值10分〕施工用電〔總分值10分〕物料提升機(jī)與施工升降機(jī)〔總分值10分〕塔式起重機(jī)與起重吊裝〔總分值10分〕施工機(jī)具〔總分值5分〕施工總承包單位專業(yè)承包〔分包〕單位自評機(jī)構(gòu)評語：□工程按照?建筑施工平安檢查標(biāo)準(zhǔn)?〔JGJ59-2024〕進(jìn)行自評，自評結(jié)果客觀、真實(shí)；□其他。工程自評機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人〔簽章〕年月日監(jiān)理單位意見〔負(fù)責(zé)人簽章〕年月日建設(shè)單位意見〔負(fù)責(zé)人簽字〕年月日注：1．本表建設(shè)、施工、監(jiān)理單位各一份；工程考評主體日常監(jiān)督檢查時(shí)應(yīng)抽查此表，核實(shí)填寫內(nèi)容是否和現(xiàn)場一致并做好相關(guān)記錄。2．評分工程遇有缺項(xiàng)的，其評分的實(shí)得分應(yīng)為可評分工程的實(shí)得分之和與可評分工程的應(yīng)得分之和比值的百分?jǐn)?shù)。3.此表由施工單位存檔備查。建筑施工工程平安生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化月自評匯總表填表日期年月日工程名稱施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位開工日期竣工日期序號時(shí)間評分序號時(shí)間評分19210311412513614715816表格不夠可自行添加自評平均分施工單位意見月自評過程符合標(biāo)準(zhǔn)，且資料齊全，現(xiàn)申請工程平安生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評價(jià)。工程負(fù)責(zé)人：〔公章〕

年月日監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師：〔公章〕

年月日建設(shè)單位意見建設(shè)單位工程負(fù)責(zé)人：〔公章〕

年月日考評主體受理意見受理人：〔公章〕

年月日8企業(yè)對工程平安生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作季度評價(jià)匯總表工程工程名稱：建筑施工企業(yè)評價(jià)時(shí)間總體評價(jià)〔總分值100分〕企業(yè)平安生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評機(jī)構(gòu)評價(jià)得分率分項(xiàng)工程檢查評分方法按照〔JGJ59-2024〕目次4的規(guī)定執(zhí)行平安管理〔總分值10分〕文明施工〔總分值15分〕腳手架〔總分值10分〕基坑工程〔總分值10分〕模板支架〔總分值10分〕高處作業(yè)〔