循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)課件

循證醫(yī)學(xué)案例分析-循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)循證治療的臨床實(shí)踐

循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)Part1提出臨床問(wèn)題Part2全面查找證據(jù)Part3嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)Part4得出結(jié)論P(yáng)art5后效評(píng)價(jià)實(shí)踐過(guò)程循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)Part1根據(jù)PICO原則構(gòu)建臨床問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)提出背景患者劉某某，男，56歲，5年前于我院診斷“急性心肌梗死”，行PCI,術(shù)后予雙聯(lián)抗血小板治療，1天前因“突發(fā)胸痛伴意識(shí)障礙“至我院就診。問(wèn)題：若術(shù)后予三聯(lián)抗血小板治療病人預(yù)后是否會(huì)不同？雙聯(lián)抗血小板治療和三聯(lián)抗血小板治療的療效孰優(yōu)孰劣？循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)構(gòu)建臨床問(wèn)題I-interventionO-outcomeC-comparisionP-patientP急性心肌梗死PCI術(shù)后的患者I三聯(lián)抗栓:華法林+氯吡格雷+阿司匹林C雙聯(lián)抗栓：華法林+氯吡格雷/阿司匹林O風(fēng)險(xiǎn)/獲益循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)Part2全面查找證據(jù)循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)文獻(xiàn)檢索過(guò)程循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)文獻(xiàn)檢索過(guò)程檢索式：AMIANDPCIAND三聯(lián)療法循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)檢索結(jié)果根據(jù)相關(guān)度和研究設(shè)計(jì)類(lèi)型選擇該篇文獻(xiàn)，研究設(shè)計(jì)為大規(guī)模、多中心RCT。循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)Part3全面評(píng)價(jià)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)Outcomes

of

patients

treated

with

triple

antithrombotictherapyafterprimarypercutaneouscoronaryinterventionforST-elevationmyocardialinfarction(fromtheHarmonizing

Outcomes

WithRevascularizationandStentsinAcuteMyocardialInfarction[HORIZONS-AMI]trial).循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)一、真實(shí)性評(píng)價(jià)原則循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)本研究實(shí)際情況1.研究對(duì)象隨機(jī)分組循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)本研究實(shí)際情況2.研究對(duì)象的分配方案是否隱藏并未提及循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)3.兩組基線(xiàn)基本一致循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)本研究實(shí)際情況4.觀察期為1年，30天和1年時(shí)分別測(cè)量相關(guān)指標(biāo)，觀察期足夠長(zhǎng)；3602個(gè)實(shí)驗(yàn)對(duì)象中3320個(gè)得到有效數(shù)據(jù)，失訪(fǎng)率7.8%，不足10%循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)5.各組病人均按照其最初分配的方案進(jìn)行治療？未找到證據(jù)6.盲法的使用？文中未給出詳細(xì)說(shuō)明7.除試驗(yàn)措施外，兩組其他處理一致本研究實(shí)際情況循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)二、重要性評(píng)價(jià)原則循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)本研究實(shí)際情況1.30天后應(yīng)用兩種療法病人各種事件的發(fā)生率由該圖可見(jiàn)，30天后，兩組支架血栓、主要出血事件、NACE發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算RR值可表明：30天后，接受三聯(lián)療法的病人發(fā)生支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)是接受二聯(lián)療法的病人的2.73倍，發(fā)生主要出血事件的風(fēng)險(xiǎn)是接受二聯(lián)療法的病人的2.73倍，發(fā)生NACE的風(fēng)險(xiǎn)是接受二聯(lián)療法的病人的1.24倍。循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)本研究實(shí)際情況計(jì)算1年后各種事件的RR值并解釋如下事件RR值含義卒中3.671年后，接受三聯(lián)療法病人發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)是接受二聯(lián)療法病人的3.67倍主要出血事件2.231年后，接受三聯(lián)療法病人發(fā)生主要出血事件的風(fēng)險(xiǎn)是接受二聯(lián)療法病人的2.23倍NACE1.541年后，接受三聯(lián)療法病人發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)是接受二聯(lián)療法病人的1.54倍由上圖可見(jiàn)，1年后，兩組卒中、主要出血事件、NACE的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)本研究實(shí)際情況2.試驗(yàn)效應(yīng)估計(jì)的精度：95%置信區(qū)間循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)三、實(shí)用性評(píng)價(jià)原則循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)本研究實(shí)際情況考慮到社會(huì)人口學(xué)特征、病理學(xué)特征等，該研究結(jié)果能否應(yīng)用于我們的病人？本研究納入對(duì)象：年齡≥18歲12小時(shí)內(nèi)發(fā)作的急性心肌梗死ST段在2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上有至少1mm的抬高或新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯或后壁心梗2.可行性根據(jù)現(xiàn)有技術(shù)水平，檢測(cè)水平及治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有一定可行性3.我們病人應(yīng)用該結(jié)論的好處和可能風(fēng)險(xiǎn)4.結(jié)合病人喜好做出決策循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)Part4得出結(jié)論循證醫(yī)學(xué)-案例分析-實(shí)踐-作業(yè)得出結(jié)論對(duì)于PCI術(shù)后的ST段抬高的心?；颊撸?lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和華法林會(huì)導(dǎo)致更多的出血并發(fā)癥及華法林的更早停藥。對(duì)于診斷為ST段抬高的心?；颊撸谶x擇應(yīng)用藥物洗脫支架還是裸金屬支架之前，應(yīng)仔細(xì)考慮增加口服抗凝藥所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨