臨床思維訓練的常見問題和注意點

臨床思維訓練的常見問題和注意點（一）遵從成年人學習的特點培訓基地的培訓對象是住院醫(yī)師，是經(jīng)過多年醫(yī)學知識學習的成年人。據(jù)研究，成年人記憶曲線雖和未成年人相近，但學習的方法和未成年人存在明顯的不同。1．對成年人來說，在腦海中去除一種舊思想的難度遠遠大于學習一種新理論。思維訓練很大程度上就是要改變成人思考的方式和方法，因此必然存在難度，且在訓練前盡量告知學員學會摒棄原先的思路和方法。2．主動參與是成人最主要的學習方法。成年人對知識的吸收與否具有很大的自主權(quán)和抵抗能力，單純的灌輸式學習只能產(chǎn)生厭惡和抵抗情緒，效果極差，因此，思維訓練時要讓學員主動參與，不斷尋找自己和他人的不足，主動的持續(xù)改進。3．興趣是絕對動力。成年人學習的動力在于興趣，因此，在進行思維訓練的時候，要充分的了解對象的需求、水平，根據(jù)不同要求，分階段進行訓練。如對從來沒有進行過系統(tǒng)思維訓練者，因從思維的總原則開始教學，對有一定臨床思維基礎(chǔ)者，因進行模擬案例和循證醫(yī)學思維的訓練。（二）注意培訓的時間和地點臨床思維訓練貫穿于培訓基地日常所有的工作，因遵循隨時隨地訓練的原則，講究的是潛移默化的效果。常見的訓練時機和地點包括有在床邊查房或巡房或交班時的現(xiàn)場培訓、在教室或?qū)嶒炇业陌咐M教學、在會議室或示教室的臨床重點或典型案例分析等。但不管是什么時間和地點，訓練不應該是單純講解病例，而是要上升到思維原則的程度。如：患者女，64歲，原有慢性阻塞性肺疾病史，本次因“反復咳嗽咳痰20年，再發(fā)伴呼吸費力3天”入院，昨晚收住重癥監(jiān)護病房，經(jīng)抗炎、解痙、祛痰等治療，患者癥狀仍加重，予以BIPAP輔助通氣，但患者不能很好配合，煩躁明顯，當班醫(yī)生予以安定10mg靜脈推注以鎮(zhèn)靜，后患者呼吸微弱，只好進行緊急經(jīng)口氣管插管后行呼吸機輔助通氣。早上交班的時候，作為科室主任或培訓基地的帶教師資，首先應分析此時到底能不能用鎮(zhèn)靜藥物，告知學員COPD患者使用鎮(zhèn)靜藥物的適應征和禁忌征，其次要教會學員對任何癥狀變化進行治療時要注意探因，最后還要提升思維訓練，告知學員值班醫(yī)生很可能違反了臨床思維中的安全性原則。（三）正確理解案例或模型模擬教學模擬教學包括案例和模型模擬是臨床思維訓練的常用方法，但作為培訓基地的帶教師資，應能正確理解模擬教學的涵義。1．模擬案例是以問題為導向的修正案例，而不是一個原生態(tài)的臨床病例當老師提供一個模擬案例的時候，他應該清楚的知道本案例能說明的問題、要說明的問題。如這樣的一個暈厥網(wǎng)絡病例：“患者在10天的假期里，基本是靜態(tài)生活方式，每天坐在電腦前，餓了吃，困了睡，凌晨3～4點睡覺，中午11～12點起床，昨天早上10點多醒來，感覺很累，就再上床睡覺，5點整醒了以后，就迷迷糊糊地上衛(wèi)生間，在站著小便的時候，感到心臟劇烈跳動，隨后心跳越來越慢，在最后的一瞬間感到好像心跳停止了，緊接著就失去意識了。醒來的感覺是從噩夢中驚醒，完全不知道自己在哪里。等看清楚、意識到是在衛(wèi)生間以后慢慢想起并意識到自己剛才是暈倒了！站起來后能走能動能思考，但頭上、身上出了很多汗。回到床上再躺了2分鐘，才發(fā)現(xiàn)腦袋起了個包?！边@個病例僅僅是一個患者的就診主訴，不是完整的病例，更不是模擬案例，這樣的描述主要用途是在訓練學員的病史采集撰寫和說明暈厥的臨床特點上。2．模型模擬案例的關(guān)鍵是真實模型模擬案例要提供特定的臨床環(huán)境、情節(jié)、聲音模擬，并有相應的化妝和人物，讓學員能在和真實臨床相近的環(huán)境下進行實戰(zhàn)思維。切忌脫離臨床脫離思維的模具操作。3．模擬教學的常用流程帶教師資用案例或模型引入（認識不同階段學員，引入不同趣味的案例）；學員開始頭腦風暴，分析診斷并講解診斷思維；帶教師資引導，調(diào)動學員興趣，指引思考的方向；學員最后自行得出結(jié)論；帶教師資總結(jié)本病例要說明的問題，包括常規(guī)思路、必備的知識儲備、必須的經(jīng)典記憶；帶教師資引出印證病例（注意有所不同，治療和診斷的反復）；學員再次分析診斷并講解案例異同，提出治療方案；帶教師資提出問題，引導循證醫(yī)學的思維應用。（四）重視循證醫(yī)學思維的應用循證醫(yī)學的主要創(chuàng)始人DavidSackett認為，循證醫(yī)學就是：“慎重、明智和準確地應用可獲取的最佳研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師的個人專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的意愿和價值觀，將三者完美地結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”?，F(xiàn)代臨床思維模式是建立在循證醫(yī)學基礎(chǔ)之上的，基于循證醫(yī)學的思維模式甚至被認為是“21世紀臨床醫(yī)學新思維”。它要求臨床醫(yī)生不管在分析病情還是選擇治療手段時，均首先考慮是否得到了可靠證據(jù)的支持，最佳證據(jù)的來源是大規(guī)模的臨床隨機對照研究（RandomizedControlledTrial：RCT）。循證醫(yī)學思維訓練就是要求培養(yǎng)學員提出問題、尋找證據(jù)、利用證據(jù)解決問題的思維過程和能力。1．循證醫(yī)學思維應用舉例患者女性，62歲，既往高血壓病史12年。因左側(cè)肢體無力伴口齒不清2小時入院。查體：神清，運動性失語，左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體肌力2級。急查頭顱CT未見出血和其他異常密度影。提出問題：該患者除常規(guī)的對癥治療外，能否使用溶栓藥？尋找證據(jù)：檢索了MEDLINE資料中有關(guān)中風患者溶栓的臨床隨機對照研究、系統(tǒng)評價和薈萃分析等內(nèi)容。結(jié)果顯示：大多研究認為，與未溶栓組比較，溶栓治療組致顱內(nèi)出血增加4倍，其中癥狀性顱內(nèi)出血增加3倍，然而6小時內(nèi)使用溶栓治療者3個月后死亡或殘疾的風險降低17%，3小時內(nèi)溶栓者效果更佳?？傮w結(jié)論：溶栓組顱內(nèi)出血的風險增加，但3個月后死亡或殘疾的風險降低，兩者可相互抵消，有適應癥的患者主張早期溶栓。具體藥物建議選擇組織型纖維蛋白溶酶原激活物（t-PA），研究提示3小時內(nèi)使用效果最好。證據(jù)評價：證據(jù)等級高，相應的系統(tǒng)評價認為可靠，不存在數(shù)據(jù)偏倚等統(tǒng)計學上或?qū)嶒炘O計上的問題。具體應用：結(jié)合病人情況，建議入住卒中病房，考慮靜脈應用溶栓藥t-PA。2．循證醫(yī)學思維的注意事項循證醫(yī)學強調(diào)證據(jù)，而證據(jù)的獲取是在采集病史、體格檢查和實驗室檢查基礎(chǔ)上的，因此，循證醫(yī)學不但不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗和臨床資料，而是更加重視臨床技能、經(jīng)驗和資料。同時，循證醫(yī)學要求在臨床實踐中將醫(yī)生個人經(jīng)驗、病人的需求與目前的最佳證據(jù)結(jié)合起來才能進行醫(yī)療決