醫(yī)學(xué)知識一梅毒性心血管病

梅毒性心血管病

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科彭峰概述梅毒性心血管病是由梅毒螺旋體侵入人體后引起的心血管病變，主要因后天性傳染所致，屬晚期梅毒。從梅毒感染侵犯主動脈壁及瓣環(huán)至出現(xiàn)嚴(yán)重的病理改變，一般需要5-25年，稱為梅毒性心血管病的潛伏期，此潛伏期偶爾可短至1-2年。

病理初發(fā)感染后，梅毒螺旋體很快侵入身體各部分。而病變最常發(fā)生在主動脈內(nèi)膜層的小滋養(yǎng)血管。滋養(yǎng)血管出現(xiàn)漿細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的浸潤，引起主動脈中層肌肉和彈性組織廣泛的片狀壞死、纖維瘢痕形成，呈現(xiàn)“樹皮樣”外觀并可發(fā)生鈣化。主動脈中層的病變使主動脈變薄、膨出，形成主動脈瘤。主動脈竇近端梅毒病變，可累及冠狀動脈口，使冠狀動脈口發(fā)生狹窄。梅毒感染也可使主動脈瓣環(huán)損害并擴大，造成主動脈瓣返流。梅毒螺旋體侵犯主動脈中層，極少侵入心肌或心內(nèi)膜，也不直接侵犯瓣葉。梅毒螺旋體的病變損害絕大多數(shù)發(fā)生于主動脈竇的上方，很少發(fā)生在無名動脈、左頸總動脈及左鎖骨下動脈開口遠端，極少發(fā)生在腎動脈以下。一、單純性梅毒性主動脈炎臨床表現(xiàn)梅毒性心血管病中最常見的表現(xiàn)形式。未經(jīng)治療的梅毒患者中，80%以上發(fā)生梅毒性主動脈炎。臨床上一般無癥狀，體征缺乏特異性（鼓音性質(zhì)的主動脈瓣區(qū)第2心音增強及粗糙的收縮期噴射性雜音）X線檢查的診斷價值較大?？砂l(fā)現(xiàn)升主動脈增寬，血管增寬沿著胸腔段延伸，可以延伸到橫膈。由于腹主動脈不增寬，因此降主動脈呈漏斗狀。另一有診斷意義的X線表現(xiàn)為升主動脈的線條狀鈣化。動脈粥樣硬化的鈣化呈塊狀，此點與梅毒性主動脈炎不同。二、梅毒性主動脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全是梅毒性主動脈炎最常見的并發(fā)癥，見于20-30%的患者中。其中約20%的患者同時有冠狀動脈口狹窄。臨床上可有勞力性心悸、氣促和心前區(qū)疼痛發(fā)作。梅毒性主動脈瓣關(guān)閉不全需與風(fēng)濕性主動脈瓣關(guān)閉不全鑒別。前者舒張早期遞減型雜音在胸骨右緣第2肋間最清楚，后者則在胸骨左緣第3肋間最清楚。后者常合并二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，而前者則無。超聲心動圖檢查有助于鑒別診斷。三、梅毒性主動脈瘤

主動脈瘤是梅毒性主動脈炎最不常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約5-10%。梅毒性主動脈瘤中，約5%發(fā)生在升主動脈，30-40%在主動脈弓，15%在降主動脈，不到5%在腹主動脈。動脈瘤多為囊狀，也可呈紡錘型，多為單個，多處主動脈瘤的發(fā)生率僅為4-7%。臨床表現(xiàn)

主動脈瘤的癥狀及體征取決于其位置、大小、對鄰近結(jié)構(gòu)的壓迫及是否發(fā)生破裂。

1梅毒性升主動脈瘤

升主動脈瘤可以很大而癥狀相對較少。升主動脈瘤可壓迫上腔靜脈、右側(cè)支氣管及右肺動脈。壓迫上腔靜脈產(chǎn)生上腔靜脈綜合征，表現(xiàn)為面部和上肢水腫，頸部、上肢和胸壁靜脈怒張，突眼及球結(jié)膜水腫。2梅毒性主動脈弓動脈瘤主動脈弓動脈瘤即使不大，也容易壓迫周圍結(jié)構(gòu)于早期出現(xiàn)癥狀。（1）壓迫食管引起吞咽困難（2）壓迫左側(cè)支氣管造成支氣管狹窄或肺不張（3）壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞、聲帶麻痹及帶金屬性的咳嗽（4）壓迫膈神經(jīng)引起嘔逆和膈肌癱瘓（5）壓迫左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)引起Horner綜合征，表現(xiàn)為左側(cè)眼瞼下垂及輕度眼球內(nèi)陷，左側(cè)瞳孔縮小，左側(cè)臉部無汗和皮溫升高。（6）壓迫大靜脈產(chǎn)生上腔靜脈綜合征（7）壓迫無名動脈開口處，引起兩側(cè)上肢脈搏和血壓不等

3梅毒性降主動脈瘤

降主動脈瘤可十分巨大而無癥狀和體征。降主動脈瘤可壓迫左側(cè)支氣管和肺總動脈。4梅毒性腹主動脈瘤

主要臨床表現(xiàn)為腹部搏動性腫塊。梅毒性腹主動脈瘤一般發(fā)生在腎動脈上方，此點與動脈粥樣硬化引起的腹主動脈瘤不同，后者通常發(fā)生在腎動脈水平或以下。

5主動脈竇動脈瘤

主動脈竇動脈瘤中，由梅毒引起者約6%，如動脈瘤發(fā)生在左、右主動脈竇，則可壓迫左、右冠狀動脈口引起心絞痛。四、冠狀動脈口狹窄冠狀動脈口狹窄是梅毒性主動脈炎的第二個主要并發(fā)癥，發(fā)生率約20-26%。但有時是梅毒性主動脈炎的唯一并發(fā)癥。心絞痛是最常見的臨床表現(xiàn)，多數(shù)呈典型發(fā)作。由于狹窄過程發(fā)生緩慢，側(cè)支循環(huán)發(fā)展充分，因而極少發(fā)生心肌梗塞。五、梅毒性心肌樹膠腫

極罕見好發(fā)部位為左室間隔后基底部?？蔁o癥狀，或引起房室或束支傳導(dǎo)阻滯。通常只在尸解時作出診斷。梅毒血清學(xué)檢查1.

非特異性梅毒血清試驗有VDRL、RPR和USR試驗。這些試驗敏感性高而特異性較低，易產(chǎn)生假陽性。2.

特異性梅毒血清試驗用梅毒螺旋體或其成分作抗原測定抗螺旋體抗體。有FTA—ABS和TPHA試驗。敏感性和特異性均接近100%，可用于確診。

治療1驅(qū)梅治療

青霉素對梅毒螺旋體有殺滅作用，是最有效的抗生素。（1）

普魯卡因青霉素80萬Ui.mqd×20；或（2）芐星青霉素240萬Ui.mqw×3；

驅(qū)梅治療過程中少數(shù)患