醫(yī)學(xué)知識一梅毒

梅毒梅毒是由蒼白螺旋體即梅毒螺旋體引起的一種慢性性傳播疾病?？梢郧址钙つw、粘膜及其他多種組織器官，可有多種多樣的臨床表現(xiàn)，病程中有時(shí)呈無癥狀的潛伏狀態(tài)。病原體可以通過胎盤傳染給胎兒而發(fā)生胎傳梅毒。絕大多數(shù)是通過性途徑傳播。臨床上可表現(xiàn)為一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒和潛伏梅毒。在《中華人民共和國傳染病防治法》中，列為乙類防治管理的病種。梅毒梅毒螺旋體，因其透明，不易著色，故又稱蒼白螺旋體。梅毒螺旋體只感染人類，分獲得性梅毒與胎傳梅毒。獲得性梅毒主要通過性接觸傳染;胎傳梅毒由梅毒螺旋體通過胎盤，從臍帶血循環(huán)傳給胎兒，可引起胎兒全身感染。螺旋體在胎兒內(nèi)臟及組織中大量繁殖，可引起胎兒死亡或流產(chǎn)。梅毒梅毒螺旋體細(xì)長，5-15×0.1-0.2um，形似細(xì)密的彈簧，螺旋彎曲規(guī)則，平均8-14個，兩端尖直。電鏡下顯示梅毒螺旋體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，從外向內(nèi)分為:外膜(主要由蛋白質(zhì)、糖及類脂組成)、軸絲(主要由蛋白質(zhì)組成)、圓柱形菌體(包括細(xì)胞壁、細(xì)胞膜及胞漿內(nèi)容物)，一般染料不易著色。梅毒螺旋體有生活發(fā)育周期，分為顆粒期、球形體期及螺旋體期，平均約30小時(shí)增殖一代，發(fā)育周期與所致疾病周期、隱伏發(fā)作及慢性病程有關(guān)。梅素螺旋體對溫度、干燥均特別敏感，離體干燥1-2小時(shí)死亡，41℃中1小時(shí)死亡，對化學(xué)消毒劑敏感，1-2%石炭酸中數(shù)分鐘死亡，對青霉素、四環(huán)素、砷劑等敏感。

梅毒梅毒的歷史起源

對梅毒起源一直存在爭議。普遍認(rèn)為梅毒起源于美洲，是哥倫布1493年遠(yuǎn)航美洲返回時(shí)，由跟隨他航行的水手和帶回來的當(dāng)?shù)赝林藢⒚范緜魅霘W洲大陸。梅毒在歐洲傳播和流行同1494年，法國國王查理八世(Charles

Ⅷ)發(fā)動了收復(fù)那不勒斯的戰(zhàn)爭有關(guān)

，因?yàn)楦鐐惒即?duì)解散的探險(xiǎn)隊(duì)隊(duì)員大部分投靠了法國，另有一些投靠那不勒斯，參加查理八世那不勒斯戰(zhàn)役的士兵中，有法國人、西班牙人、德國人、瑞士人、英國人、匈牙利人、波蘭人等。這些來自各國的雇傭兵在戰(zhàn)后返回自己的家鄉(xiāng)，也將梅毒帶回各自的國家。1495年，梅毒出現(xiàn)在法國和德國，同年晚些時(shí)候出現(xiàn)在瑞士。1496年出現(xiàn)在荷蘭和希臘。1497年出現(xiàn)在英格蘭和蘇格蘭。1498年，梅毒出現(xiàn)在印度。1499年出現(xiàn)在匈牙利、波蘭和俄國。1505年，伴隨葡萄牙商人進(jìn)入廣州，在華南一帶出現(xiàn)梅毒，以后從南至北蔓延，遍及中國各地。發(fā)病率居高不下，居性病之首。在李時(shí)珍(1518—1593年)的著作中記載，梅毒在中國的流行次序是“自南而北，遍及海宇”解放后，由于黨和政府有效地取締了妓院，禁止賣淫活動，對性病進(jìn)行廣泛的普查普治，經(jīng)過十年的努力，已于1959年基本上消滅了梅毒。1964年我國向全世界宣布基本消滅了性病，這一舉動震驚了世界，轟動了全國。梅毒梅毒的歷史命名到1520年，整個歐亞大陸連同周圍島嶼凡有人處無一幸免。從各種稱呼就能看出來這種病的傳播路線：法國人叫它“那不勒斯病”，德國人和波蘭人叫它“法國病”，俄羅斯人叫它“波蘭病”，土耳其人和阿拉伯人叫它“基督徒病”，印度人叫他“葡萄牙病”，中國人叫他“廣東瘡”，日本人叫他“中國瘡”——而到了1530年，它獲得了今天通用的拉丁語名字“Syphilis”，漢語則最終以病狀叫它“梅毒”。

直到2011年，人類體質(zhì)學(xué)和流行病學(xué)家比對諸多考古遺骸后，才將我們需要的答案指向了后者：就是當(dāng)年那個新成立的西班牙從美洲大陸引進(jìn)了這位瘟神。

梅毒梅毒的歷史影響在歷史上，梅毒(syphilis)影響英國的政治和宗教是及其深遠(yuǎn)的。15世紀(jì)末，梅毒曾在全歐洲肆虐。英王亨利八世恰好在和凱瑟琳結(jié)婚之前傳染上了梅毒。凱瑟琳給英王亨利生了4個兒子，但他們都患了先天性梅毒，要么夭折，要么有致命的畸形。只有他們的女兒伊麗莎白幸免于病，并繼承了王位。國王把這個災(zāi)難歸咎于凱瑟琳，而且向天主教會尋求離婚許可。當(dāng)離婚要求被駁回后，國王為了能達(dá)到離婚再娶的目的就與天主教決裂，從那時(shí)以后，英國就開始信奉新教了。梅毒梅毒的歷史認(rèn)識過程

1514年，JuandeVigo描述了梅毒的分期，包括梅毒樹膠腫，不包括心臟梅毒和神經(jīng)梅毒。

1530年，F(xiàn)racastro發(fā)現(xiàn)梅毒母嬰傳播。1532年，NiccoloMassa認(rèn)識到梅毒對神經(jīng)的影響。1767年，JohnHunter在自己身上進(jìn)行接種研究，感染梅毒，在1793年死于梅毒心臟病。1793年，BenjaminBell(1749—1805年)證明梅毒和淋病是不同的疾病。1882年，F(xiàn)ournier提出先天梅毒的概念。1905年，德國微生物學(xué)家FritzSchaudinn(1871—1906年)和EricHoffmann(1868—1959年)共同發(fā)現(xiàn)并分離了引起梅毒的微生物，他們將它命名為蒼白螺旋體(treponemapallidum)。1906年，Wassermann(1896—1925年)、Neisser及Bruck等人建立血清檢查診斷梅毒的方法。1906年，Reuter在梅毒患者動脈壁發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體。梅毒梅毒的歷史治療方面

應(yīng)用汞劑治療梅毒開始于15世紀(jì)，在16、17世紀(jì)汞劑是治療梅毒的最主要的方法，至19世紀(jì)，汞劑成了“包治百病”的靈丹妙藥，被用于治療各種潰瘍。19世紀(jì)40年代，碘化鉀的發(fā)現(xiàn)和使用成為治療梅毒的一個重大進(jìn)步，它不但能治療汞劑無效的晚期梅毒，而且為發(fā)現(xiàn)更有效的新治療辦法鋪平了道路。

1908年開始，德國免疫學(xué)領(lǐng)域的專家PaulEhrlich(1854—1915年)著手研究一種更好的對付梅毒的藥物。經(jīng)過數(shù)百次的試驗(yàn)，1910年，他終于成功地合成了治療梅毒的新藥劑，即第606種化合物。他將其命名為“606”(Salvarsan)，該藥成為醫(yī)學(xué)史上治療梅毒等病菌感染的真正意義上的有效藥物，被人們贊譽(yù)為“梅毒的克星”、“神奇子彈”。使用“606”治療梅毒，可以說是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)開始的一個里程碑，它鼓舞著Ehrlich和其他研究者們繼續(xù)進(jìn)行探索。1928年，在“606”問世后不久，AlexanderFleming(1881—1955年)發(fā)現(xiàn)青霉素具有抗菌作用。1943年Mahoney等把青霉素用于治療梅毒，產(chǎn)生了梅毒研究史上劃時(shí)代貢獻(xiàn)，直到現(xiàn)在，梅毒螺旋體對青霉素仍十分敏感，可以高效快速地治療梅毒，是最理想的藥物。在美國，1947年發(fā)生梅毒大流行時(shí)，青霉素的使用有效地控制了疾病的蔓延。

梅毒臨床表現(xiàn)一期梅毒：感染部位的潰瘍或硬下疳；二期梅毒：皮膚黏膜損害及淋巴結(jié)腫大；三期梅毒：心臟、神經(jīng)、胃、眼、耳受累及樹膠腫損害等;梅毒還可通過胎盤傳給下一代，引起新生兒先天性梅毒，危害極大。

梅毒癥狀體征潛伏期3-4周，典型損害為硬下疳開始,在螺旋體侵入部位出現(xiàn)紅色丘疹或硬結(jié)，后為糜爛、淺在性潰瘍，質(zhì)硬（軟骨樣硬度為特征），不痛，園形、橢園形，境界清楚，邊緣整齊，呈堤狀隆起，周圍繞有暗紅色浸潤，基底平坦，無膿液，表面附有類纖維蛋白薄膜，不易除去，如稍擠捏，可有少量漿液性滲出物，含有大量梅毒螺旋體。硬下疳大多單發(fā)，亦可有2-3個。女性硬下疳多見于大小陰唇，陰蒂，尿道口，陰阜，尤多見于宮頸，易于漏診。硬下疳出現(xiàn)一周后，附近淋巴結(jié)腫大，其特點(diǎn)為不痛，皮表不紅腫，不與周圍組織粘連，不破潰，稱為無痛性橫痃（無痛性淋巴結(jié)炎）。梅毒致病性人是梅毒的唯一傳染源，由于感染方式不同可分先天性梅毒和后天性梅毒。前者是患梅毒的孕婦經(jīng)胎盤傳染給胎兒的;后者是出生后感染的，其中95%是由性交直接感染，少數(shù)通過輸血等間接途徑感染。先天性梅毒又稱胎傳梅毒。梅毒螺旋體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，引起胎兒全身感染，螺旋體在胎內(nèi)兒臟(肝、脾、肺及腎上腺)及組織中大量繁殖，造成流產(chǎn)或死胎，如胎兒不死則稱為梅毒兒，會出皮膚梅毒瘤、骨膜炎、鋸齒形牙、神經(jīng)性耳聾等癥狀。梅毒免疫性梅毒的免疫是有菌免疫，以細(xì)胞免疫為主，體液免疫只有一定的輔助防御作用，意義不大。當(dāng)螺旋體從體內(nèi)清除后仍可再感染梅毒，而且仍可出現(xiàn)一期梅毒癥狀。此病周期性潛伏與再發(fā)的原因可能與體內(nèi)產(chǎn)生的免疫力有關(guān)，如機(jī)體免疫力強(qiáng)，螺旋體能變成顆粒形或球形，在體內(nèi)一些部位潛伏起來，一旦機(jī)體免疫力下降，螺旋體又可侵犯體內(nèi)某些部位而復(fù)發(fā)。梅毒抗體產(chǎn)生機(jī)體感染梅毒螺旋體后可產(chǎn)生非特異性抗類脂質(zhì)抗體和特異性抗螺旋體抗體。依據(jù)感染梅毒螺旋體后機(jī)體產(chǎn)生抗體的不同:一期梅毒抗體主要是IgM型；二期梅毒抗體主要有IgM、IgG型；三期梅毒抗體主要是IgG型。梅毒傳播途徑性接觸（30%）這是梅毒病因來源的主要傳染途徑。未經(jīng)治療的梅毒病人在感染梅毒后的1年內(nèi)傳染性為最強(qiáng)，隨著病期的延長，傳染性越來越小，到感染后4年，通過性接觸一般無傳染性。胎盤感染（10%）患梅毒的孕婦可以通過胎盤使胎兒受染，一般認(rèn)為梅毒的病因主要感染發(fā)生在妊娠4個月以后。病期超過4年未經(jīng)治療的梅毒婦女，雖然有性接觸，一般也不會傳染，但妊娠時(shí)仍可傳染給胎兒，病期越長，傳染性越小。不良衛(wèi)生習(xí)慣（20%）梅毒的病因可以通過少數(shù)性接觸以外的途徑受傳染，如接吻、哺乳;接觸有傳染性損害病人的日常用品，如衣服、毛巾、剃刀、餐具、煙嘴等，也可傳染。血液感染（20%）梅毒患者、潛伏梅毒及隱性梅毒血清具傳染性，通過輸血及共用針頭可傳染他人。梅毒檢查方法常見檢查項(xiàng)目梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)、梅毒血清試驗(yàn)、基因診斷技術(shù)檢測梅毒螺旋體、血清學(xué)反應(yīng)、涂片1、暗視野顯微鏡檢查：在皮損處，用玻片刮取組織滲出液或淋巴結(jié)穿刺液，見有活動的梅毒螺旋體。2、免疫熒光染色：在熒光顯微鏡下可見綠色的梅毒螺旋體。3、活體組織檢查梅毒螺旋體，如用銀染色法或熒光抗體染色，可查見梅毒螺旋體，呈黑褐色，有螺旋結(jié)構(gòu)，位于真皮毛細(xì)血管周圍，4、不加熱血清反應(yīng)素玻片試驗(yàn)也是VDRL抗原的改良，敏感性及特異性與VDRL相似。梅毒

檢查方法目前用于梅毒血清學(xué)檢驗(yàn)方法有性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）、不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)（USR）、快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）、甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）、梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（TP-ELISA）、梅毒膠體金法（SYP）、熒光密螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA-ABS）、梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)（TPHA）、梅毒螺旋體抗體明膠顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）、梅毒螺旋體制動試驗(yàn)（TPI）等10種，但臨床檢驗(yàn)室較常用的是TRUST、TPPA。TP-ELISA多用于血站，臨床檢驗(yàn)室較少使用。由于檢驗(yàn)方法較多，各種方法又有其特殊的臨床應(yīng)用價(jià)值。梅毒檢查方法目前我院用于梅毒血清學(xué)檢驗(yàn)方法有RPR（快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)）、TP-ELISA（梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)）

、TPPA（梅毒螺旋體抗體明膠顆粒凝集試驗(yàn)）。梅毒檢查方法RPR（快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)）檢查的是人體內(nèi)的反應(yīng)素，目前對反應(yīng)素的來源尚有爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為人體感染梅毒螺旋體后組織受到破壞裂解出來一種類脂成分，這種成分與梅毒螺旋體的蛋白質(zhì)結(jié)合，成為抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗類脂質(zhì)抗體即反應(yīng)素。梅毒螺旋體破壞組織可使機(jī)體產(chǎn)生反應(yīng)素，而其他破壞機(jī)體的過程也可產(chǎn)生反應(yīng)素，所以梅毒患者RPR試驗(yàn)陽性者并不一定都是感染梅毒螺旋體，如生理狀態(tài)妊娠、病毒性肝炎、上呼吸道感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎炎等RPR可以呈假陽性。因此，不能單獨(dú)根據(jù)RPR陽性診斷梅毒，其結(jié)果應(yīng)加以綜合分析。梅毒檢查方法目前已知，梅毒血清學(xué)檢測一般在硬下疳出現(xiàn)最初幾天內(nèi)RPR試驗(yàn)會是陰性，這主要是血清內(nèi)抗體的量還不夠多。感染時(shí)間不長的一期梅毒患者體內(nèi)還未來得及產(chǎn)生這兩類抗體，血清學(xué)檢查則可能為陰性。硬下疳出現(xiàn)l～2周后，RPR試驗(yàn)才轉(zhuǎn)為陽性。RPR試驗(yàn)與TPHA試驗(yàn)相比，前者陰轉(zhuǎn)陽的時(shí)間約晚1周左右。對RPR陽性者應(yīng)加做TPHA，才能確定是否感染梅毒。TPHA陰性者表示無梅毒感染，TPHA陽性者表示有梅毒感染。感染梅毒經(jīng)治療后RPR可能轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮?，但TPHA仍會維持陽性。梅毒檢查方法TP-ELISA（梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)）是一種基于基因工程的特異性檢測技術(shù)，靈敏度和特異性均較高，特異性抗體在梅毒的潛伏期即產(chǎn)生（約感染后2周），對梅毒的早期輔助診斷較好。TP-ELISA是檢驗(yàn)科的常規(guī)操作技術(shù)，操作簡便，試劑價(jià)格比較便宜，適合血站獻(xiàn)血者篩查、醫(yī)院大批量體檢和大、中型醫(yī)院檢驗(yàn)室對梅毒感染的早期檢查，但耗時(shí)比TRUST長，需要酶標(biāo)儀、洗板機(jī)。其主要缺點(diǎn)該法檢測的是梅毒IgM和IgG的混合抗體，梅毒IgG抗體治愈后相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)仍然存在較高的陽性率，甚至終身陽性

，因此，TP-ELISA陽性只說明正在感染或曾經(jīng)感染過，不能判斷梅毒疾病活動與否，所以不能作為療效監(jiān)測手段

。梅毒檢查方法TPPA（梅毒螺旋體抗體明膠顆粒凝集試驗(yàn)）的靈敏度和特異性比前兩種方法都高，是臨床常用的梅毒確診試驗(yàn)，也可以進(jìn)行效價(jià)測定，但試劑成本高，檢驗(yàn)收費(fèi)高，操作較煩瑣，耗時(shí)較長，不適合大量標(biāo)本的篩查，適合用于前兩方法測定陽性后的確診試驗(yàn)。由于該法檢測同樣是梅毒IgM和IgG的混合抗體，存在與TP-ELISA類似問題。梅毒檢查方法TPHA（梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)）主要是確認(rèn)試驗(yàn)，但是它不能判定治療效果，因?yàn)橐坏┗加忻范?，即便?jīng)過正規(guī)抗梅毒治療，仍可檢出其特異性抗體，甚至可終生檢出陽性。梅毒檢查方法TPPA和TPHA是一種實(shí)驗(yàn)方法（凝集法）用兩種不同試劑檢測密螺旋體特（梅毒）異性抗體的簡稱。TP是指梅毒螺旋體的意思，PA是用膠乳顆粒包被梅毒螺旋體特異性抗原，HA是用醛化固定的紅細(xì)胞包被梅毒螺旋體特異性抗原，因此，總體來說兩者的實(shí)驗(yàn)過程是一樣的，臨床醫(yī)院也是一樣的。由于膠乳顆粒（PA）非常穩(wěn)定，醛化紅細(xì)胞放置久后容易溶解。因此，TPPA試劑相對于TPHA試劑所受的干擾比較少，檢驗(yàn)結(jié)果也相對穩(wěn)定。嚴(yán)格來說，兩者都在規(guī)定的期限內(nèi)使用，結(jié)果都是可靠的。梅毒檢查方法TRUST(甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn))在TRUST、TP-ELISA、TPPA三者之間，靈敏度是TRUST最低，TPPA最高，特異性是TRUST最低，TP-ELISA和TPPA均為100%。目前，我國大部分臨床檢驗(yàn)室對梅毒的血清學(xué)檢查多采用RPR或TRUST。TP-ELISA已多用于血站對獻(xiàn)血者血液的檢驗(yàn)，在醫(yī)院臨床檢驗(yàn)室的應(yīng)用較少。TPPA多用于梅毒抗體的確診試驗(yàn)。通過實(shí)驗(yàn)觀察：TRUST靈敏度和特異性均低于TP-ELISA、TPPA，存在一定的假陽性率和假陰性率。主要原因?yàn)門RUST的檢測原理是采用牛心磷脂作為抗原的非特異性檢測，非特異性抗體在一期梅毒階段增加（約感染后6周），特別是對早期梅毒的輔助診斷能力差，因此不適合用于早期梅毒的輔助診斷。但該方法操作簡便，試劑價(jià)格便宜，反應(yīng)快，不需要特殊儀器設(shè)備，方便測定抗體滴度，其滴度變化與梅毒的治療情況呈正相關(guān)，適合用于療效觀察、隨訪和復(fù)發(fā)的輔助診斷以及基層醫(yī)院應(yīng)用

。梅毒發(fā)病率近年來梅毒發(fā)病率呈直線上升趨勢，梅毒的癥狀和體征復(fù)雜多變，臨床表現(xiàn)多種多樣，醫(yī)生應(yīng)在掌握患者的個人生活史及體查的基礎(chǔ)上，綜合分析梅毒化驗(yàn)結(jié)果，排除假陽性、假陰性情況，才能作出正確診斷。我院實(shí)驗(yàn)室合理選用不同方法進(jìn)行梅毒檢測，將減少漏診、誤診率，為梅毒的確診提供參考依據(jù)，并且在判定梅毒的發(fā)展、痊愈及藥物療效方面都具有十分重要的意義。梅毒治療藥物(一)青霉素類為首選的高效抗梅毒的藥物，血清濃度達(dá)到0.03μg/ml即可殺死梅毒螺旋體，且應(yīng)該持續(xù)2周以上，常用的有芐星青霉素、普魯卡因青霉素和水劑青霉素。(二)頭孢曲松鈉有治療梅毒的報(bào)道，取得了良好的近期療效，但在劑量、療程和遠(yuǎn)期療效尚無確切的經(jīng)驗(yàn)。(三)四環(huán)素類和紅霉素類療效較青霉素為差，通常作為青霉素過敏者的替代治療藥物。四環(huán)素類常用的有四環(huán)素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素，孕婦及兒童禁用。紅霉素類常用的有紅霉素、阿奇霉素，孕婦慎用阿奇霉素。

梅毒治療藥物二、早期梅毒(包括一期、二期及早期潛伏梅毒)(一)青霉素1.芐星青霉素G240萬U，分兩側(cè)臀部肌注，1次/周，共2~3次。2.普魯卡因青霉素G80萬U，1次/d，肌注，連續(xù)10~15d，總量800~1200萬U。(二)對青霉素過敏者1.四環(huán)素類鹽酸四環(huán)素500mg，4次/d，連服15d;或多西環(huán)素100mg，2次/d，連服15d;或米諾環(huán)素100mg，2次/d，連服15d。2.紅霉素類紅霉素用法同鹽酸四環(huán)素;或阿齊霉素500mg，連續(xù)10天。3.頭孢曲松鈉1.0g，靜脈滴注或肌肉注射，1次/日，連續(xù)10天。梅毒治療藥物三、晚期梅毒(包括三期梅毒、晚期潛伏梅毒及二期復(fù)發(fā)梅毒)(一)青霉素1.芐星青霉素G240萬U，分兩側(cè)臀部肌注，l次/周，共3次，總量720萬U。2.普魯卡因青霉素G80萬U，1次/d，肌注，連續(xù)20d為一療程。也可根據(jù)情況2周后進(jìn)行第2個療程。(二)對青霉素過敏者1.四環(huán)素類鹽酸四環(huán)素，500mg，4次/d，連服30d;或多西環(huán)素100mg，2次/d，連服30d;或米諾環(huán)素100mg，2次/d，連服30d。2.紅霉素類紅霉素用法同四環(huán)素。

梅毒治療藥物四、心血管梅毒(一)青霉素類不用芐星青霉素。如有心力衰竭，應(yīng)予以控制后再開始抗梅治療。為避免吉海反應(yīng)的發(fā)生，青霉素注射前一天口服潑尼松10mg，2次/d，連續(xù)3d。水劑青霉素G應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。首日10萬U，1次/d，肌注;次日10萬U，2次/d，肌注;第三日20萬