心血管內科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)實踐能力考點解析 (12)：心包疾病

心血管內科主治醫(yī)師考試輔導專業(yè)實踐能力第10頁心包疾病下列哪一項是纖維蛋白性心包炎的典型體征

A.Ewart征

B.奇脈

C.心界擴大

D.心包摩擦音

E.Kussmaul征

『正確答案』D

纖維蛋白性心包炎

癥狀：心前區(qū)疼痛摩擦，疼痛

疼痛可尖銳，也可呈壓榨性。與呼吸運動有關，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重?？煞派渲令i部、左肩部、左臂，也可達上腹部。

體征：心包摩擦音

與心房收縮、心室收縮和心室舒張相

一致的三相音。

積液增多時摩擦音消失。

急性心包炎心包積液時最突出的癥狀是

A.心前區(qū)疼痛

B.發(fā)熱

C.呼吸困難

D.聲嘶

E.吞咽困難

『正確答案』C

滲出性心包炎

癥狀：呼吸困難是最突出的癥狀，嚴重者端坐呼吸，身體前傾，可有發(fā)紺。

壓迫癥狀：干咳、聲音嘶啞，吞咽困難。

體征：

觸診：心尖搏動弱

叩診：心濁音界向兩側擴大

心包積液征（Ewart征）積液量大時可于左肩胛骨下出現(xiàn)叩濁音，聽診聞及支氣管呼吸音，此乃肺組織受壓所致。

聽診：心率快

收縮壓降低，舒張壓變化不大，脈壓變小。

頸靜脈怒張、肝腫大及下肢水腫。

提示心包積液的體征是

A.DeMusset征

B.脈短絀

C.Ewart征

D.Roth斑

E.Duroziez征

『正確答案』C

Ewartwater—水（積液）劇烈胸痛伴發(fā)熱，ST段普遍上抬最可能的診斷為

A.急性非特異性心包炎

B.高壓性氣胸

C.急性心肌梗塞

D.主動脈夾層動脈瘤破裂

E.變異型心絞痛

『正確答案』A心電圖ECG：

除aVR導聯(lián)外，所有導聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高；

T波低平及倒置；除aVR、V1導聯(lián)外P－R段壓低；

QRS低電壓

大量積液時可見R波電交替；

不符合急性心包炎的心電圖變化

A.弓背向下型ST段抬高

B.T波平坦或倒置

C.QRS波呈低電壓

D.電交替

E.弓背向上的ST抬高

『正確答案』E超聲心動圖液性暗區(qū)

最好的診斷方法

50ml以上即可檢出

X線檢查

1.急性纖維性心包炎X線無特殊發(fā)現(xiàn)

2.滲出性心包炎

心影向兩側增大呈燒瓶狀。

肺野清晰而心影顯著增大常是心包積液的有力證據(jù)，有助于鑒別心力衰竭。（第九版內科學）

女性，20歲。1個月來發(fā)熱，體溫38℃左右，心悸，氣促。查體：頸靜脈怒張，心界向兩側擴大，肝肋下2cm，劍下4cm，X線，心臟呈燒瓶樣擴大，最可能的診斷為

A.擴張型心肌病

B.充血性心力衰竭

C.心包積液

D.病毒性心肌炎

E.肥厚型心肌病

『正確答案』C女性，57歲，陣發(fā)性室上速患者，行射頻消融術治療，術中突然出現(xiàn)胸痛、胸悶、煩躁、呼吸困難，血壓90/60mmHg。兩肺呼吸音清，心界向兩側擴大，心率120次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，奇脈（＋），患者最可能的診斷是

A.心包壓塞

B.肺栓塞

C.急性左心衰

D.心肌梗死

E.主動脈夾層

『正確答案』A心臟壓塞

Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張。

奇脈：橈動脈吸氣性顯著減弱或消失。吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg或更多。

竇性心動過速

脈壓變小

小結：幾種重要的脈名稱提示疾病交替脈嚴重心衰奇脈心臟壓塞（大量心包積液）短絀脈房顫水沖脈脈壓增大（主動脈瓣關閉不全，甲亢）下列哪項不是心包填塞的體征

A.靜脈壓升高

B.肝頸靜脈回流征陽性

C.心率明顯增快

D.奇脈

E.脈壓增大

『正確答案』E以下哪項不見于心包填塞

A.竇性心動過速

B.脈壓減小

C.吸氣時動脈血壓下降1.33kPa（10mmHg）以上

D.頸靜脈怒張，無頸靜脈搏動

E.交替脈

『正確答案』E男，16歲。發(fā)熱伴吸氣時胸痛1周，同時感氣促、腹脹。查體：心界明顯向兩側擴大，心尖搏動不明顯，心音低，心率120次/分，律齊，雙肺呼吸音清，血壓80/60mmHg，肝肋下5cm，下肢浮腫，請對此患者提出急需的處理手段

A.注射利尿劑

B.血培養(yǎng)

C.心包穿刺

D.肌注鏈霉素

E.使用腎上腺皮質激素

『正確答案』C處理：

1.心包穿刺引流是解除心臟壓塞最簡單有效的手段。

2.外科手術對血流動力學不穩(wěn)定的急性心臟壓塞，均應緊急行心包穿刺或外科心包開窗引流，解除心臟壓塞。常用心包切開，縫補心臟的裂口。

3.其他治療快速輸血、輸液擴容。

慢性縮窄性心包炎最常見的病因是

A.結核性心包炎

B.急性非特異性心包炎

C.化膿性心包炎

D.放射性心包炎

E.創(chuàng)傷心包炎

『正確答案』A

縮窄性心包炎

病因

縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎，其病因在我國以結核性為最常見，其次為急性非特異性心包炎、化膿性或創(chuàng)傷性心包炎后演變而來。關于慢性縮窄性心包炎的病理和病理生理，下列哪項描述最恰當

A.僅限于心包壁層增厚、鈣化

B.膈面心包增厚最輕

C.無心肌萎縮，但心包腔完全消失

D.心臟舒張期不能充分擴張

E.肺動脈壓力降低

『正確答案』D病理與病理生理舒張期受限

心包的壁層與臟層發(fā)生增厚、粘連和纖維化變性，甚至鈣化，致使心包增厚、僵硬發(fā)生縮窄性心包炎。

心包縮窄使心室舒張期擴張受阻，充盈減少，心搏量下降，為維持心排血量，心率代償性增快

回流受阻，可出現(xiàn)靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、下肢水腫

縮窄性心包炎最有特異性的體征是

A.奇脈

B.頸靜脈怒張

C.心包叩擊音

D.肝大

E.浮腫

『正確答案』C臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.呼吸困難

2.消化系統(tǒng)癥狀食欲缺乏、上腹脹滿或疼痛，系腔靜脈壓升高，靜脈淤血所致。

3.乏力、運動耐量下降體征

心包叩擊音：縮窄性心包炎具有診斷意義的重要體征，在胸骨左緣3、4肋間聽最清楚，系舒張早期心室充盈迅速，心包不能伸展而突然被停止引起心室壁振動所致。

心濁音界不大

心尖搏動減弱，心音減低

心率增快

體征

頸靜脈怒張、Kussmaul征、肝大、腹水、下肢水腫

Kussmaul征

吸氣時周圍靜脈回流增多，而已縮窄的心包使心室無法適應性擴張，致使吸氣時頸靜脈壓進一步升高，靜脈擴張更明顯

吸氣時頸靜脈擴張更明顯

輔助檢查

1.X線檢查

左右心緣變直；上縱隔右側增寬，系上腔靜脈壓升高所致；有時可見心包鈣化，透視下心搏減弱。

2.超聲心動圖

可見心包增厚、粘連和鈣化。

3.心電圖

低電壓或非特異性ST-T改變。

4.右心導管檢查肺毛細血管壓力、肺動脈舒張壓力、右心室舒張末期壓力、右心房壓力均升高且都在同一高水平。

慢性縮窄性心包炎治療首選

A.抗結核治療

B.使用抗生素

C.盡早手術

D.少量輸血

E.使用強心利尿劑

『正確答案』C治療原則

早期施行心包切除術以避免發(fā)展到心源性惡病質、嚴重肝功能不全、心肌萎縮等。

通常在心包感染被控制、結核活動已靜止即應手術，并在術后繼續(xù)用藥1年。病案分析專項訓練

男性，28歲。心悸氣促逐漸加重伴心前區(qū)疼痛半個月，低熱T37.5～38.5℃，盜汗，聽診聞及心包摩擦音。

提問1：哪些檢查對診斷有意義且必要

A.心臟超聲

B.運動平板檢查

C.胸正側位片

D.冠脈CT

E.心臟核素掃描

F.心電圖

G.頭顱CT

『正確答案』A、C、F提問2：其最可能的診斷是什么

A.肺炎

B.肺栓塞

C.心絞痛

D.心肌梗死

E.心包炎

F.心肌炎

『正確答案』E提問3：患者出現(xiàn)呼吸困難加重，BP85/70mmHg，觸及奇脈，心音低鈍遙遠，此時應采取的緊急措施是什么

A.心肺復蘇術

B.大