工傷賠償協(xié)議書(shū)標(biāo)準(zhǔn)版本

第頁(yè)共頁(yè)工傷賠償協(xié)議書(shū)標(biāo)準(zhǔn)版本工傷賠償協(xié)議書(shū)甲方：（單位全稱）____________________地址：____________________法定代表人（負(fù)責(zé)人）：____________________電話：____________________乙方：（勞動(dòng)者姓名）____________________身份證號(hào)碼：____________________電話：____________________鑒于，乙方在甲方單位工作期間發(fā)生工傷事故，經(jīng)工傷認(rèn)定該事故由于甲方單位的責(zé)任造成；為了保障乙方的合法權(quán)益，甲、乙雙方按照平等、自愿、公平的原則協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷認(rèn)定1.工傷事故經(jīng)相關(guān)勞動(dòng)保障部門認(rèn)定為工傷，認(rèn)定時(shí)間為_(kāi)___年____月____日；2.工傷認(rèn)定行政復(fù)議或司法程序尚未啟動(dòng)。二、賠償金額及方式1.甲方同意向乙方支付工傷賠償金人民幣（大寫(xiě)）______________元整（￥_________）；2.賠償金將一次性支付至乙方指定的銀行賬戶：____________________；3.甲方在支付賠償金后，不再承擔(dān)因該工傷事故產(chǎn)生的任何其他費(fèi)用和賠償責(zé)任。三、賠償項(xiàng)目及金額劃分1.工傷醫(yī)療費(fèi)用甲方同意支付乙方因工傷事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于治療費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等，共計(jì)人民幣_(tái)_________元整（￥_________）。2.工傷傷殘津貼甲方同意按乙方工傷傷殘等級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)，支付乙方工傷傷殘津貼。工傷傷殘等級(jí)由勞動(dòng)保障部門鑒定，待鑒定結(jié)果出爐后，雙方將按照以下方式劃分賠償金額：（1）傷殘等級(jí)____級(jí)，賠償金額為人民幣_(tái)_________元整（￥_________）；（2）傷殘等級(jí)____級(jí)，賠償金額為人民幣_(tái)_________元整（￥_________）；（3）傷殘等級(jí)____級(jí)，賠償金額為人民幣_(tái)_________元整（￥_________）；（4）傷殘等級(jí)____級(jí)，賠償金額為人民幣_(tái)_________元整（￥_________）；備注：以上金額經(jīng)乙方確認(rèn)后生效。四、相關(guān)附加約定1.乙方同意在收到賠償金之后，簽署并提交相關(guān)的賠償完畢證明文件；2.若乙方在支付賠償金之前已經(jīng)收到了相關(guān)的工傷待遇，則應(yīng)將相應(yīng)金額退回甲方；3.若乙方與甲方單位解除勞動(dòng)合同后再次提起工傷事故的相應(yīng)索賠，除非有新的證據(jù)證明與工傷事故有關(guān)，否則甲方無(wú)需再進(jìn)行賠償；4.本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的執(zhí)行與解釋均適用中華人民共和國(guó)現(xiàn)行的法律法規(guī)。在履行過(guò)程中，若發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。六、協(xié)議的生效與終止本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。協(xié)議生效后，除非雙方協(xié)商一致，否則本協(xié)議不得隨意修改或解除。七、其他約定本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決，并作為本協(xié)議的附件。甲方（單位全稱）：____________________法定代表人（負(fù)責(zé)人）：____________________簽字日期：____________________乙方（勞動(dòng)者姓名）：______________