死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填寫(xiě)咸寧培訓(xùn)張嵐

死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填寫(xiě)

湖北省疾控中心慢病所2021年8月死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)分為四聯(lián)第一聯(lián)：填報(bào)單位存根第二聯(lián)：上報(bào)CDC的原始卡第三聯(lián)：戶籍管理憑據(jù)第四聯(lián)：殯葬部門(mén)管理憑據(jù)一、二聯(lián)正面內(nèi)容一致，收集的死亡信息很詳細(xì)。三、四聯(lián)內(nèi)容一致，填寫(xiě)的信息相對(duì)簡(jiǎn)單。我們常常說(shuō)到的死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)〔死亡證〕是指第二聯(lián)，第二聯(lián)反面還有調(diào)查記錄及填寫(xiě)說(shuō)明。第一、二聯(lián)格式死者生前病史及癥狀體征：被調(diào)查者姓名與死者的關(guān)系聯(lián)系地址或工作單位電話號(hào)碼死因推斷被調(diào)查者簽名調(diào)查者簽名調(diào)查

日期年月日填寫(xiě)說(shuō)明1、主要職業(yè)及工種：盡可能同時(shí)填寫(xiě)職業(yè)和主要從事的工作。如：工人、農(nóng)民、干部、學(xué)生、軍人、效勞行業(yè)等；還可詳細(xì)填寫(xiě)工種，如：車工、鉗工、電工、紡織工等。2、常住戶口地址：應(yīng)按戶口簿上登記的住址填寫(xiě)完整，包括住處的具體門(mén)牌號(hào)碼。3、實(shí)足年齡：按照周歲填寫(xiě)。如為嬰兒，可填寫(xiě)實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。4、致死的主要疾病診斷可分兩局部報(bào)告：在第Ⅰ局部〔a〕中填寫(xiě)最后造成死亡的那個(gè)疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折〔不要填寫(xiě)呼吸、循環(huán)衰竭等情況〕；〔b〕中填寫(xiě)引起〔a〕的疾病或情況；如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因〔騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等〕；〔c〕中填寫(xiě)引起〔b〕的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第Ⅱ局部中填寫(xiě)那些與第Ⅰ局部無(wú)關(guān)，但促進(jìn)了死亡的其他疾病或情況。5、疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫(xiě)在第Ⅰ局部〔a〕中報(bào)告的疾病的最高一級(jí)診斷單位。如：省〔市〕醫(yī)院包括相當(dāng)于省級(jí)及以上的各類醫(yī)院，其他依此類推。

調(diào)查記錄第二聯(lián)反面格式第三、四聯(lián)格式主要內(nèi)容一、根本填寫(xiě)要求二、一般工程的填寫(xiě)三、死亡原因的填寫(xiě)四、調(diào)查記錄的填寫(xiě)一、根本填寫(xiě)要求1、按照全國(guó)統(tǒng)一的死亡證明書(shū)的根本格式及填寫(xiě)要求，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，不能漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)。2、應(yīng)用黑色或藍(lán)黑色鋼筆書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，不得用紅筆或鉛筆書(shū)寫(xiě)。3、一、三聯(lián)和二、四聯(lián)之間用藍(lán)色復(fù)寫(xiě)紙覆蓋填寫(xiě)，也可分別填寫(xiě)。4、死亡證明書(shū)正面內(nèi)容不得隨意涂改，必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。二、一般工程的填寫(xiě)一般工程的填寫(xiě)1、編號(hào)：由疾控中心統(tǒng)一編號(hào)。2、死者姓名：尚未起名者可記錄其母姓名，按“某某之子〞或“某某之女〞記錄，以備調(diào)查。3、主要職業(yè)及工種：按就職時(shí)間最長(zhǎng)的職業(yè)填寫(xiě)，并盡可能同時(shí)填寫(xiě)職業(yè)和具體的工作?！纠抗と耍核幤飞a(chǎn)工人、紡織工人、機(jī)械制造加工工人、機(jī)械設(shè)備修理工人、機(jī)電設(shè)備裝配工人等。不符要求的填寫(xiě)如：工人、干部、操作工或退休。一般工程的填寫(xiě)4、身份證編號(hào)：填寫(xiě)15位或18位身份證號(hào)碼，注意與出生日期保持一致。5、生前工作單位：指就業(yè)所在或死前最后所在的、工作時(shí)間較長(zhǎng)的單位。6、實(shí)足年齡：按周歲計(jì)算。當(dāng)年未過(guò)生日者：死亡年份－出生年份－1

已過(guò)生日者：死亡年份一出生年份。未滿l周歲的嬰兒，填寫(xiě)實(shí)足月齡；28天內(nèi)的新生兒，填寫(xiě)存活天數(shù)；未滿1天的新生兒，填存活小時(shí)。一般工程的填寫(xiě)7、可以聯(lián)系的家屬姓名：指最了解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友。注意填寫(xiě)聯(lián)系方式，方便核實(shí)死因。8、死者生前疾病的最高診斷單位及依據(jù)：如為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以下單位診斷或根據(jù)死后推斷，需要填寫(xiě)調(diào)查記錄。9、醫(yī)師簽名：由填寫(xiě)死亡證明書(shū)并承擔(dān)法律責(zé)任的醫(yī)師簽名；10、單位蓋章：由填寫(xiě)醫(yī)生所在單位加蓋公章。一般工程的填寫(xiě)11、填報(bào)日期：指出具證明書(shū)的日期；－般應(yīng)是死者死亡當(dāng)日或隨后一周內(nèi)，如間隔過(guò)長(zhǎng)應(yīng)予以說(shuō)明。12、根本死亡原因與ICD編碼：由疾控中心專業(yè)編碼人員填寫(xiě)，統(tǒng)計(jì)分類號(hào)系統(tǒng)自動(dòng)生成，不用填寫(xiě)。三、死亡原因的填寫(xiě)死亡原因的填寫(xiě)要填好死亡原因，必須了解幾個(gè)根本概念：死亡原因根本死亡原因死因鏈所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況。不包括病癥、體征和臨死方式,如心力衰竭或呼吸衰竭。死亡原因可能有一個(gè)或多個(gè)，當(dāng)只有一個(gè)死亡原因被記錄時(shí)，那么選擇該原因制表。當(dāng)不止一個(gè)死亡原因被記錄時(shí)，那么應(yīng)以根本死亡原因的定義為根底給予記錄。

死亡原因__定義

根本死亡原因__定義引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件的那個(gè)疾病或損傷；或(b) 產(chǎn)生致命損傷的事故或暴力的 情況。如果是疾病造成的死亡，那么最早的“引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件的那個(gè)疾病〞就是根本死因。如果是損傷造成的死亡，那么“產(chǎn)生致命損傷的外部原因〞就是根本死因。死因鏈確實(shí)定

疾病：疾病1→疾病2→疾病3…→死亡

某人因30年前患慢性支氣管炎，10年前引起肺氣腫，5年前引起肺心病并逐漸加重并最終導(dǎo)致死亡。本例的死因鏈確定為：慢支→肺氣腫→肺心病→死亡,最早的“引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件的那個(gè)疾病〞就是“慢性支氣管炎〞。

損傷/中毒：外部原因→臨床表現(xiàn)→死亡死因鏈確實(shí)定

某人因在道路上行走時(shí)意外被卡車撞倒引起顱骨骨折、顱內(nèi)損傷并最終導(dǎo)致死亡。

本例的死因鏈確定為：意外被撞→顱骨骨折→顱內(nèi)損傷→死亡,最早的“引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件的那個(gè)損傷〞就是“顱骨骨折〞，而造成“顱骨骨折〞的外部原因是“在道路上行走時(shí)意外被卡車撞倒〞。

死亡原因的報(bào)告格式

死亡原因

發(fā)病至死亡之間 大概的時(shí)間間隔

Ⅰ(a)

肺心病

5年

(b)

肺氣腫

10年

(c)

慢性支氣管炎

30年

Ⅱ

填寫(xiě)舉例_(1)疾病

填寫(xiě)舉例_(2)損傷/中毒

死亡原因

發(fā)病至死亡之間 大概的時(shí)間間隔

Ⅰ(a)

顱內(nèi)損傷

1小時(shí)

(b)

顱骨骨折

1小時(shí)

(c)

行人在道路上行走

1小時(shí)

意外被卡車撞倒Ⅱ死亡原因第Ⅰ局部是分級(jí)填寫(xiě)的。每行只填一個(gè)死因。至少a行要填一個(gè)死因。按照導(dǎo)致死亡的順序填寫(xiě)，起始前因〔最早發(fā)生的疾病〕永遠(yuǎn)填在最低一行。臨死前的表現(xiàn)不需要填寫(xiě)損傷中毒需報(bào)告臨床表現(xiàn)和外部原因死亡原因的填寫(xiě)要求死亡原因的填寫(xiě)要求時(shí)間間隔應(yīng)盡量填寫(xiě)幫助檢查死因鏈的順序是否正確。推斷是否疾病或者損傷的后遺癥造成的死亡。死亡原因的第Ⅱ局部根據(jù)情況填寫(xiě)。填寫(xiě)所有促進(jìn)死亡，但與第Ⅰ局部無(wú)關(guān)的疾病。按照嚴(yán)重程度依次填寫(xiě)。應(yīng)盡量防止填寫(xiě)以下內(nèi)容：1、有明確的死因鏈應(yīng)按順序報(bào)告例1：I a)心源性休克

b)急性心肌梗死 3天

c)高血壓 2年

Ⅱ2、沒(méi)有明確死因鏈按嚴(yán)重程度報(bào)告例2：I a)慢性阻塞性肺氣腫

b) c)Ⅱ硬皮病

死亡原因填寫(xiě)舉例

死亡原因填寫(xiě)舉例3、對(duì)后遺癥情況致死者應(yīng)明確報(bào)告時(shí)間間隔例5：Ia)股骨骨折 3年

b)在家意外跌倒3年

c)Ⅱ4、對(duì)損傷/中毒致死者，應(yīng)同時(shí)報(bào)告損傷/中毒的臨床表現(xiàn)及外部原因。例8：Ia) 顱腦損傷

b) 高樓意外墜落

c)Ⅱ

死亡原因的常見(jiàn)填寫(xiě)錯(cuò)誤1、疾病診斷名稱不標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)疾病的英文名稱或者縮寫(xiě)例：AIDS/ARDS/CHD/DM……由于英文縮寫(xiě)常出現(xiàn)多個(gè)病因，無(wú)法確定死亡原因。疾病名用俗稱代替兒麻后遺癥正確脊髓灰質(zhì)炎后遺癥銀屑病正確牛皮癬疾病名用簡(jiǎn)稱代替慢支、上感、呼衰、肺腦、甲亢、腎衰、心衰、乙肝、酒肝、藥肝、再障、急粒、急淋、冠心、風(fēng)心。正確的書(shū)寫(xiě)應(yīng)為：慢性支氣管炎、上呼吸道感染。

死亡原因的常見(jiàn)填寫(xiě)錯(cuò)誤2、死亡原因邏輯順序錯(cuò)誤常見(jiàn)“流水賬〞式書(shū)寫(xiě)，將各種死亡原因羅列在死亡證明書(shū)上，一行填寫(xiě)多個(gè)死亡原因，沒(méi)有順序和關(guān)系；或順序顛倒、混亂，不講填寫(xiě)規(guī)律。不正確的填寫(xiě)順序可能為：Ⅰ(a)肺炎，肺癌，卵巢癌Ⅱ胃腸炎

正確的填寫(xiě)順序?yàn)椋?/p>

Ⅰ(a)終末期肺炎

(b)肺轉(zhuǎn)移性癌

(c)卵巢癌(切除術(shù))Ⅱ慢性胃腸炎

死亡原因的常見(jiàn)填寫(xiě)錯(cuò)誤3、直接死因局部填寫(xiě)的是臨死前的表現(xiàn)、病癥、某一綜合的病癥群或非特異性表現(xiàn)：如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、內(nèi)出血、尿毒癥、敗血癥、酸中毒、早產(chǎn)、窒息等，而未進(jìn)一步追根填寫(xiě)死亡原因；Ⅰ〔a〕多臟器功能衰竭Ⅰ〔a〕敗血癥4、填寫(xiě)“老衰〞(或老死)、“病亡〞、“猝死〞、“暴死〞、“來(lái)院已死〞或“死因不明〞等，而反面調(diào)查記錄未填寫(xiě)生前病史或沒(méi)有做出死因推斷；

死亡原因的常見(jiàn)填寫(xiě)錯(cuò)誤填寫(xiě)為：Ⅰ〔a〕循環(huán)衰竭〔b〕肺部感染〔C〕高血壓3期5、全身性疾病情況，如高血壓、風(fēng)濕熱、動(dòng)脈硬化、糖尿病等，出現(xiàn)與之相聯(lián)系的腦出血、腦梗死、癱瘓等具有特異性的疾病情況，但未予以報(bào)告或報(bào)告不當(dāng)；

死亡原因的常見(jiàn)填寫(xiě)錯(cuò)誤

死亡原因的常見(jiàn)填寫(xiě)錯(cuò)誤6、傷害未填寫(xiě)外部原因或外部原因不明確，如填寫(xiě)為顱腦損傷、中毒、窒息、車禍、淹死等；填寫(xiě)為：未填寫(xiě)外部原因Ⅰ〔a〕腦疝(G93.5)〔b〕重度顱腦外傷(S06.2)有外因時(shí)企圖不明Ⅰ〔a〕農(nóng)藥中毒〔無(wú)法判斷是意外還是自殺〕

死亡原因的常見(jiàn)填寫(xiě)錯(cuò)誤9、根本死亡原因報(bào)告在死亡原因第Ⅱ局部，由其導(dǎo)致的疾病放在第Ⅰ局部。填寫(xiě)為：Ⅰ〔a〕肺部感染(J98.4)Ⅱ肺癌(C34.9)四、調(diào)查記錄的填寫(xiě)死者生前病史及癥狀體征：被調(diào)查者姓名與死者的關(guān)系聯(lián)系地址或工作單位電話號(hào)碼死因推斷被調(diào)查者簽名調(diào)查者簽名調(diào)查

日期年月日

調(diào)查記錄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以下單位診斷、在家中死亡者、死亡原因不明者必須將死亡者生前的病癥、體征、主要的輔助檢查結(jié)果及診治經(jīng)過(guò)記錄在?死亡證?第二聯(lián)反面的調(diào)查記錄欄內(nèi)。以便編碼人員核實(shí)并最終確定根本死亡原因。

什么情況下填寫(xiě)調(diào)查記錄？2024/3/652〔一〕死因調(diào)查范圍?死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)?根本死因復(fù)雜，難以與直接死因建立因果聯(lián)系，無(wú)法作出選擇或修飾歸類者。?死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)?僅填寫(xiě)疾病的擬診、待排而未明確診斷者。2024/3/653?死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)?填寫(xiě)呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。?死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)?僅填“來(lái)院已死〞、“死因不明〞及“猝死〞等而未填報(bào)根本死因者。2024/3/654因傷害死亡，未報(bào)告外部原因者。僅填高血壓、敗血癥、尿毒癥、肺部感染、消化道出血、心臟病、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈硬化、尿路感染、消化性潰瘍及肝膽綜合征等而未填報(bào)根本死因者。

腫瘤未明確良性或惡性、未特指部位及轉(zhuǎn)移。

精神病、腎臟病、胃病、心臟病、先天性病、孕產(chǎn)婦病等而無(wú)明確具體的疾病名稱者。漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)、所填情況有疑問(wèn)者。2024/3/655醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡者：以調(diào)查醫(yī)院病案記錄為主。在家死亡者：以調(diào)查了解死者病情的家屬為主。非正常死亡：可向公安部門(mén)、工作單位、居住地居委〔村委〕調(diào)查。特定疾病：傳染病、腫瘤、精神病、孕產(chǎn)婦、嬰兒等死亡與專業(yè)機(jī)構(gòu)核實(shí)?！捕痴{(diào)查原那么2024/3/656調(diào)查時(shí)，一定要找到對(duì)死者病情比較了解的家屬或知情的對(duì)象以便于取得真實(shí)的病情。調(diào)查時(shí)，首先要對(duì)調(diào)查對(duì)象說(shuō)明來(lái)意，態(tài)度要和藹，可以用談家常方式以取得對(duì)方的合作而獲得全面資料。在得悉死者生前曾就診于醫(yī)療單位時(shí)，盡可能去就醫(yī)單位查閱病史記錄，以核實(shí)死因，或根據(jù)病史作出推斷。〔三〕調(diào)查方法2024/3/657死者以往有過(guò)醫(yī)療單位所作的疾病診斷，目前所出現(xiàn)的病癥體征符合以往疾病診斷者，即可直接作出死因診斷。如發(fā)現(xiàn)有與以往診斷無(wú)關(guān)的病癥、病史或新病情時(shí)，必須根據(jù)目前病情另行作出死因推斷，而不應(yīng)以既往的疾病診斷作為現(xiàn)在的死因結(jié)論。調(diào)查時(shí)應(yīng)從客觀實(shí)際情況出發(fā)，對(duì)主要病情作些啟示，但應(yīng)盡量防止主觀性的誘導(dǎo)或暗示而造成病史失真。2024/3/658調(diào)查中如遇病情不清，但發(fā)現(xiàn)有關(guān)部門(mén)可追查時(shí)，如生前工作單位，勞保及醫(yī)務(wù)部門(mén)，就診過(guò)的醫(yī)療單位，專業(yè)防治單位，居委會(huì)或村干部及公安治保部門(mén)等，均應(yīng)進(jìn)一步追蹤核實(shí)。死因調(diào)查應(yīng)有詳細(xì)調(diào)查記錄，寫(xiě)明被調(diào)查者的姓名，與死者的關(guān)系，或，以便復(fù)查，并填好調(diào)查者姓名及調(diào)查日期以備核查。2024/3/659關(guān)于老死與死因不明引起死亡的原因從生物學(xué)表現(xiàn)可歸為兩類一類為生理性死亡，即老死〔老衰〕這是由于蛋白質(zhì)的硬化導(dǎo)致組織器官不能維持新陳代謝，機(jī)體完全衰竭而死亡，是生命的自然終結(jié)。另一類為病理性死亡，即因各種嚴(yán)重疾病，使重要生命器官發(fā)生不可恢復(fù)的損害，或急性意外打擊而引起的死亡，如荒災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)、地震、傳染病對(duì)人口死亡有很大影響，表現(xiàn)為病理性死亡。但這兩類死亡原因均受社會(huì)條件的制約；目前為止，由于生產(chǎn)力不夠興旺，人類對(duì)很多疾病在醫(yī)學(xué)上還不能控制，生理性死亡極為少見(jiàn)。2024/3/660最終為“死因不明〞的推斷從發(fā)病到死亡沒(méi)有醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，未作尸體解剖，無(wú)法獲得死者的疾病史；死者屬高齡人群(≥80歲)，臨死時(shí)沒(méi)有典型的臨床病癥和體征，未就診或病史無(wú)法獲得者；所有收集到的證據(jù)缺乏以推斷出死亡原因的情況；因下落不明等法院民事判決宣告死亡(失蹤人口)；2024/3/661最終為“死因不明〞的推斷來(lái)院已死，經(jīng)調(diào)查無(wú)任何病史，臨死無(wú)典型臨床病癥和體征者；公共場(chǎng)所死亡，法醫(yī)僅憑尸檢確定為猝死，家屬拒絕尸體解剖而無(wú)法明確死因；死于外地，因人口普查公安部門(mén)補(bǔ)報(bào)，現(xiàn)住戶家屬不知情或空關(guān)戶等原因，無(wú)法推斷死亡原因。2024/3/662〔四〕調(diào)查信息的整理與書(shū)寫(xiě)調(diào)查中，要求每一位調(diào)查者盡可能詳細(xì)的、具體的收集死者生前病史、病癥、體征，查詢有關(guān)文字資料。但在整理資料過(guò)程中，卻要在占有的大量資料根底上，去粗取精，去偽存真，由表及里，經(jīng)過(guò)歸納概括，寫(xiě)出簡(jiǎn)要的調(diào)查記錄。要整理出病史中的陽(yáng)性體征，主要臨床病癥，寫(xiě)清楚就診經(jīng)過(guò)及診斷結(jié)果。用最精簡(jiǎn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)寫(xiě)出調(diào)查記錄，即使達(dá)不到如此要求，也要將調(diào)查獲取的主要信息如實(shí)記錄下來(lái)。2024/3/663死因調(diào)查記錄調(diào)查記錄:至少應(yīng)包括死者生前的病史、臨床表現(xiàn)和診治情況，如疾病史、臨床表現(xiàn)、就診醫(yī)院、診斷日期、所作過(guò)的臨床檢查和治療情況等，并與上述有關(guān)工程的內(nèi)容一致。2024/3/664五要素：致死疾病全稱最高診斷單位發(fā)病診斷時(shí)間診斷依據(jù)現(xiàn)患慢性疾病2024/3/665五一致：致死的疾病全稱與根本死因一致；致死疾病確診時(shí)間與發(fā)病到死亡時(shí)間一致；致死疾病診斷單位與最高診斷單位一致；致死疾病診斷依據(jù)與最高診斷依據(jù)一致；其他疾病與第II局部疾病一致。2024/3/666〔五〕調(diào)查案例記錄例1:長(zhǎng)期慢性咳嗽約40余年，長(zhǎng)期吸煙，與5年前就診于縣中心醫(yī)院，被診斷為慢性支氣管炎和肺氣腫，作過(guò)X線透視。無(wú)其他疾病史。XXXX年12月31日起突然不?？人裕饶撎?，氣急，送縣中心醫(yī)院急診醫(yī)治。診斷為慢性支氣管炎急性加重，次年1月死于家中。2024/3/667例2：

10年前在市一醫(yī)院被診斷患有高血壓，2年前在家中洗澡時(shí)突然跌倒，出現(xiàn)昏迷，后送區(qū)中心醫(yī)院診治，經(jīng)CT檢查診斷為腦溢血。經(jīng)搶救，脫離危險(xiǎn)、臥床不起，近四周大片褥瘡感染，飲食減少，于２月１日死于家中。2024/3/668例3：死者于1990年8月開(kāi)始有咳嗽、喀痰等病癥；2000年出現(xiàn)胸悶、氣喘，去市醫(yī)院看病，拍胸片檢查后被診斷為慢性支氣管炎和