便秘診療規(guī)范

便秘診療規(guī)范便秘的定義便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便<3次。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)和需手法輔助排便。慢性便秘則是指便秘的病程至少為6個(gè)月。（2013年指南）便秘的病因便秘從病因上可分為器質(zhì)性和功能性兩類。器質(zhì)性（1）腸管器質(zhì)性病變

腫瘤、炎癥或其他原因引起的腸腔狹窄或梗阻。（2）直腸、肛門病變

直腸內(nèi)脫垂、痔瘡、直腸前膨出、恥骨直腸肌肥厚、恥直分離、盆底病等。（3）內(nèi)分泌或代謝性疾病

糖尿病、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺疾病等。（4）系統(tǒng)性疾病

硬皮病、紅斑狼瘡等。（5）神經(jīng)系統(tǒng)疾病

中樞性腦部疾患、腦卒中、多發(fā)硬化、脊髓損傷以及周圍神經(jīng)病變等。（6）腸管平滑肌或神經(jīng)源性病變。（7）結(jié)腸神經(jīng)肌肉病變

假性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、巨直腸等。（8）神經(jīng)心理障礙。（9）藥物性因素

鐵劑、阿片類藥、抗抑郁藥、抗帕金森病藥、鈣通道拮抗劑、利尿劑以及抗組胺藥等。功能性功能性疾病所致的便秘可分為慢傳輸型便秘（slowtransitconstipation，STC）、排便障礙型便秘、混合型便秘、正常傳輸型便秘（normaltransitconstipation，NTC）。慢傳輸型便秘是由于腸道收縮運(yùn)動(dòng)減弱，使糞便從盲腸到直腸的移動(dòng)減慢，或由于左半結(jié)腸的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)而引起。最常見(jiàn)于年輕女性，在青春期前后發(fā)生，其特征為排便次數(shù)減少（每周排便少于1次），少便意，糞質(zhì)堅(jiān)硬，因而排便困難；肛直腸指檢時(shí)無(wú)糞便或觸及堅(jiān)硬糞便，而肛門外括約肌的縮肛和用力排便功能正常；全胃腸或結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)；缺乏出口梗阻型的證據(jù)，如氣囊排出試驗(yàn)和肛門直腸測(cè)壓正常。增加膳食纖維攝入與滲透性通便藥無(wú)效。糖尿病、硬皮病合并的便秘及藥物引起的便秘多是慢傳輸型。功能性便秘病因尚不明確，其發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括：（1）進(jìn)食量少或食物缺乏纖維素或水分不足，對(duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的刺激減少。（2）因工作緊張、生活節(jié)奏過(guò)快、工作性質(zhì)和時(shí)間變化、精神因素等干擾了正常的排便習(xí)慣。（3）結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂所致，常見(jiàn)于腸易激綜合征，系由結(jié)腸及乙狀結(jié)腸痙攣引起，除便秘外同時(shí)具有腹痛或腹脹，部分病人可表現(xiàn)為便秘與腹瀉交替。（4）腹肌及盆腔肌張力不足，排便推動(dòng)力不足，難于將糞便排出體外。（5）濫用瀉藥，形成藥物依賴，造成便秘。（6）老年體弱、活動(dòng)過(guò)少、腸痙攣導(dǎo)致排便困難，或由于結(jié)腸冗長(zhǎng)所致。便秘的臨床表現(xiàn)便秘在人群中的患病率高達(dá)27%，但只有一小部分便秘者會(huì)就診。便秘可以影響各年齡段的人。女性多于男性,老年多于青、壯年。便秘常表現(xiàn)為：便意少，便次也少；排便艱難、費(fèi)力；排便不暢；大便干結(jié)、硬便，排便不凈感；便秘伴有腹痛或腹部不適。部分患者還伴有失眠、煩躁、多夢(mèng)、抑郁、焦慮等精神心理障礙。便秘的危險(xiǎn)征象包括便血、貧血、消瘦、發(fā)熱、黑便、腹痛等和腫瘤家族史。全面詢問(wèn)病史慢性便秘的診斷主要基于癥狀，詢問(wèn)病史在慢性便秘診斷中非常重要。應(yīng)注意全面詢問(wèn)便秘的癥狀、嚴(yán)重程度、對(duì)便秘癥狀的感受及對(duì)生活質(zhì)量的影響。不同的癥候群提示可能的病理生理機(jī)制，伴隨癥狀可為鑒別診斷提供線索。病人合并的慢性基礎(chǔ)疾病和用藥史可能是導(dǎo)致或加重便秘的主要原因。除了上述信息外還應(yīng)了解病人飲食結(jié)構(gòu)、對(duì)疾病的認(rèn)知程度和精神心理等情況，以取得對(duì)病情的全面了解而進(jìn)行合理的診斷和治療。便秘的檢查在便秘的診斷和鑒別診斷中，根據(jù)臨床需要，應(yīng)做必要的檢查。首先要注意有否存在報(bào)警癥狀及全身其他器質(zhì)性病變存在的證據(jù)；對(duì)50歲以上、有長(zhǎng)期便秘史、短期內(nèi)癥狀加重患者應(yīng)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查以排除大腸腫瘤的可能；對(duì)于長(zhǎng)期濫用瀉劑者，結(jié)腸鏡可確定是否存在瀉劑性結(jié)腸或（和）結(jié)腸黑變?。讳^劑灌腸造影有助于先天性巨結(jié)腸的診斷。難治性便秘時(shí)可選擇特殊的檢查方法包括：胃腸通過(guò)試驗(yàn)（GITT）、直腸及肛門測(cè)壓（RM）、直腸-肛門反射檢查、耐受性敏感性檢查、氣囊排出試驗(yàn)（BET）、盆底肌電圖、陰部神經(jīng)潛伏期測(cè)定試驗(yàn)及肛管超聲檢查；結(jié)腸鏡檢查或鋇灌腸有助于確定有無(wú)器質(zhì)性病變。便秘的治療總的來(lái)說(shuō)，慢性便秘的治療原則是進(jìn)行個(gè)體綜合化治療，具體包括合理的膳食結(jié)構(gòu)，建立正確的排便習(xí)慣；對(duì)明確病因者行病因治療；需長(zhǎng)期使用通便藥維持治療者應(yīng)避免濫用瀉藥；應(yīng)嚴(yán)格掌握外科手術(shù)適應(yīng)證，并對(duì)手術(shù)療效作出客觀預(yù)測(cè)。除此之外，調(diào)整病人的精神心理狀態(tài)非常重要。合理膳食應(yīng)增加纖維素和水分的攝入，每日攝入膳食纖維25~35g；每日至少飲水1.5~2.0L。因在晨起和餐后結(jié)腸活動(dòng)最活躍，建議病人在晨起或餐后2h內(nèi)嘗試排便，排便時(shí)要集中精力，減少外界因素的干擾，逐漸建立良好的排便習(xí)慣。對(duì)于久病臥床、運(yùn)動(dòng)少的老年病人，適度運(yùn)動(dòng)也對(duì)排便有利。治療藥物的選擇選用通便藥時(shí)應(yīng)考慮藥物應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（表1）、安全性、藥物依賴性以及效價(jià)比。容積性瀉藥中歐車前，滲透性瀉藥中聚乙二醇、乳果糖，刺激性瀉藥中比沙可啶均得到B級(jí)以上水平的推薦。除了目前臨床所熟悉的瀉藥、促動(dòng)力藥外，還有一些新的促分泌藥如魯比前列酮、利那洛肽，這些藥已被證明有確切療效，在國(guó)外已上市，將來(lái)也會(huì)在中國(guó)上市。便秘藥物應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)等級(jí)水平容積性瀉藥歐車前Ⅱ類，B級(jí)聚卡波非鈣Ⅲ類，C級(jí)麥麩Ⅲ類，C級(jí)甲基纖維素Ⅲ類，C級(jí)滲透性瀉藥聚乙二醇Ⅰ類，A級(jí)乳果糖Ⅱ類，B級(jí)刺激性瀉藥

比沙可啶Ⅱ類，B級(jí)番瀉葉Ⅲ類，C級(jí)促動(dòng)力藥普蘆卡必利Ⅰ類，A級(jí)（1）容積性瀉劑

主要包括可溶性纖維素（果膠、車前草、燕麥麩等）和不可溶性纖維（植物纖維、木質(zhì)素等）。容積性瀉劑起效慢而副作用小、安全，故對(duì)妊娠便秘或輕癥便秘有較好療效，但不適于作為暫時(shí)性便秘的迅速通便治療。（2）潤(rùn)滑性瀉劑

能潤(rùn)滑腸壁，軟化大便，使糞便易于排出，使用方便，如開(kāi)塞露、礦物油或液狀石蠟。（3）鹽類瀉劑

如硫酸鎂、鎂乳，這類藥可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床應(yīng)慎用。（4）滲透性瀉劑

常用的藥物有乳果糖、山梨醇、聚乙二醇4000等。適用于糞塊嵌塞或作為慢性便秘者的臨時(shí)治療措施，是對(duì)容積性輕瀉劑療效差的便秘患者的較好選擇。（5）刺激性瀉劑

包括含蒽醌類的植物性瀉藥（大黃、弗朗鼠李皮、番瀉葉、蘆薈）、酚酞、蓖麻油、雙酯酚汀等。刺激性瀉劑應(yīng)在容積性瀉劑和鹽類瀉劑無(wú)效時(shí)才使用，有的較為強(qiáng)烈，不適于長(zhǎng)期使用。蒽醌類瀉劑長(zhǎng)期應(yīng)用可造成結(jié)腸黑便病或?yàn)a藥結(jié)腸，引起平滑肌的萎縮和損傷腸肌間神經(jīng)叢，反而加重便秘，停藥后可逆。（6）促動(dòng)力劑

莫沙必利、伊托必利有促胃腸動(dòng)力作用，普盧卡比利可選擇性作用于結(jié)腸，可根據(jù)情況選用。睡眠質(zhì)量及心理狀態(tài)評(píng)估與治療慢性便秘病人往往存在精神心理異常和睡眠障礙，這兩個(gè)因素也在慢性便秘的病理生理過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。在診治早期就應(yīng)了解慢性便秘病人的精神心理狀態(tài)、睡眠狀態(tài)和社會(huì)支持情況，分析判斷上述情況與便秘的因果關(guān)系，從而在調(diào)整生活方式和經(jīng)驗(yàn)治療的同時(shí)能對(duì)上述情況進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于有睡眠障礙和精神心理異常的便秘病人，應(yīng)該給予心理指導(dǎo)和認(rèn)知治療。合并明顯心理障礙的病人可給予抗焦慮抑郁藥物治療。嚴(yán)重精神心理異常者應(yīng)轉(zhuǎn)診至精神心理?？平邮軐？浦委煛Ｗ⒁馓厥馊巳旱奶厣委熇夏耆?、兒童、孕婦、糖尿病病人和終末期病人屬于特殊人群，對(duì)于不同特殊人群的處理也有區(qū)別。老年人一般由于缺乏運(yùn)動(dòng)、因慢性疾病服用多種藥物而導(dǎo)致慢性便秘，應(yīng)注意調(diào)整生活方式，在與相應(yīng)?？漆t(yī)生溝通后，對(duì)于可以停用且導(dǎo)致便秘的藥物應(yīng)盡量停用。藥物選擇上首選容積性瀉藥和滲透性瀉藥，對(duì)于嚴(yán)重便秘者，也可短期適量地使用刺激性瀉藥。孕婦需調(diào)整生活方式，如增加膳食纖維、多飲水和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，可以選用安全性好的容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇。應(yīng)避免使用比沙可啶、蒽醌類瀉藥和蓖麻油。兒童處于學(xué)習(xí)階段，應(yīng)注意家庭教育、合理飲食和排便習(xí)慣訓(xùn)練。容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇被證明有效。雖然控制血糖可能對(duì)糖尿病病人的便秘治療有益，但糖尿病便秘仍少有特異性治療措施?？蓢L試使用容積性瀉藥、滲透性瀉藥和刺激性瀉藥。終末期病人便秘發(fā)生的原因往往是運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食減少，可使用阿片類藥物等。要注意預(yù)防性使用瀉藥。推薦刺激性瀉藥或聯(lián)合滲透性瀉藥或潤(rùn)滑性瀉藥。阿片受體拮抗劑甲基納曲酮被證明對(duì)此類便秘安全有效。分級(jí)診治策略針對(duì)慢性便秘應(yīng)有分級(jí)診治的意識(shí)，在降低不必要的檢查費(fèi)用的基礎(chǔ)上使便秘病人得到合理有效的治療。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，一級(jí)診治的核心為經(jīng)驗(yàn)性治療。對(duì)于年齡＞40歲，有報(bào)警征象的病人行相應(yīng)的檢查以排除器質(zhì)性病變，若存在器質(zhì)性病變，則進(jìn)行相應(yīng)的治療。對(duì)于≤40歲，懷疑功能性疾病所致輕中度便秘的病人可直接進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，方法為調(diào)整生活習(xí)慣、認(rèn)知療法及選用合理藥物。一級(jí)診治中經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效的病人，進(jìn)