急診病案與思維

急診案例與思維〔內(nèi)部資料僅供參考〕

前言伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的日新月異，急診醫(yī)學(xué)作為一門開展迅速、專業(yè)性強、風(fēng)險高、涉及多領(lǐng)域的新興學(xué)科，要求急診醫(yī)師必須具備較強的綜合實踐技能。在實際工作中，急診醫(yī)師面臨的都是急危重癥患者，且在短時間的診療過程中所能捕捉到的患者信息極為有限，甚至無任何線索，而急診醫(yī)師還要及時地做出正確的診斷和合理的治療，否那么將直接對病人的生命平安造成威脅。這就要求我們在日常的醫(yī)療實踐中，不斷地積累和總結(jié)，形成我們獨特的急診思維模式和方法。本教材以急診臨床思維為主線，結(jié)合我們在工作中所遇到的典型病例加以分析、總結(jié)，希望對大家今后的急診急救工作起到一定的啟發(fā)和引導(dǎo)作用。由于時間緊迫、掌握的信息有限，本教材難免有缺乏之處，敬請各位讀者及時指出，以便今后進一步改良和提高。承德市中心醫(yī)院院長李建華紅十字承德市急救中心概述紅十字承德市急救中心成立于1996年，現(xiàn)為承德市緊急救援中心、交通傷救治中心、衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。該中心擁有一支高素質(zhì)的專業(yè)急診急救隊伍，本著“效勞于社會，造福于千家萬戶”的工作宗旨，以其完善的救護機制，齊全的應(yīng)急預(yù)案，快速的反響能力和高超的急救技術(shù)為全市人民的生命平安架起了一座綠色之橋。該中心擁有一整套科學(xué)、先進的救治體系，配備有120醫(yī)療急救指揮系統(tǒng)、美國GE螺旋CT機、飛利浦彩色超聲儀、床旁多體位攝影X光機等國內(nèi)領(lǐng)先的設(shè)備；8輛性能完善的救護車配備有呼吸機、除顫器、多功能監(jiān)護儀、心電圖機等先進的搶救設(shè)備，可保證病人在最短的時間內(nèi)得到及時、有效的救治；急診重癥ICU設(shè)施完善，配備有雙套的監(jiān)護儀、除顫器、呼吸機、心電圖儀等大型先進的搶救設(shè)備，滿足了重癥患者急救的需求；各種緊急狀態(tài)應(yīng)急預(yù)案及心、肺、腦急救綠色通道預(yù)案，在最短的時間，應(yīng)用最好的方法到達(dá)了急、危、重癥患者搶救的最正確效果。為確保交通事故傷員得到及時、有效的救治，該中心與110、122聯(lián)動，形成了專業(yè)化、網(wǎng)絡(luò)化的交通事故搶救系統(tǒng)。目前以該中心為龍頭，11個縣急救中心為框架，350個鄉(xiāng)醫(yī)院為網(wǎng)絡(luò)，覆蓋八縣三區(qū)的急救體系已初具規(guī)模并日益發(fā)揮著越來越重要的作用。紅十字承德市急救中心搶救成功率達(dá)95%以上，已成為我市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的優(yōu)勢品牌。該中心充分發(fā)揮社會公益性職能，有方案、有步驟地對各級各類人員進行急救自救知識培訓(xùn)，年培訓(xùn)近2萬余人次，大大提高了我市市民的急救意識和面對突發(fā)事件的急救能力，受到公眾的歡送和好評。目錄1、胸痛的急診診治思維…………52、急性腹痛急診思維…………143、急診中毒診治思維…………264、多種臨床表現(xiàn)的低血糖癥…345、重現(xiàn)發(fā)病過程在急診診斷中的價值………436、急診工作中要重體征輕病癥………………477、局部專家的聯(lián)系方式………52

胸痛的急診診治思維胸痛是臨床上常見的病癥，原因頗多，且胸痛的部位和嚴(yán)重程度，并不一定和病變的部位和嚴(yán)重程度相一致。外傷、炎癥、腫瘤及某些理化因素所致組織損傷刺激肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)后根和迷走神經(jīng)分布在食管、支氣管、肺臟、胸膜、心臟及主動脈的神經(jīng)末梢，均可引起胸痛。故在急診工作當(dāng)中遇有胸痛的患者鑒別時可先分析屬于哪一大類，再在此大類中鑒別各個原因，要拓寬思路，多加分析，絕不能只想到冠心病，以免主觀臆斷導(dǎo)致誤診誤治。下面結(jié)合我們遇到的實際病例加以論述不同病因所致胸痛的臨床特點。一、胸壁病變所致胸痛1、病例摘要：患者男性，69歲。主因反復(fù)胸痛1天，加重2小時夜間來急診?；颊?天前外出旅游歸來后感左側(cè)胸部隱痛不適，時輕時重，自服解熱鎮(zhèn)痛藥物后略減輕，2小時前胸痛突然加重伴左上肢麻木，呻吟不止。既往高血壓病史5年。入院查體：T36.5℃2、入院診斷：急性冠脈綜合征。按該病處理患者病癥緩解不明顯，屢次描記心電圖未見明顯動態(tài)變化，心肌標(biāo)志物正常。入院第3天，患者左乳頭下方出現(xiàn)簇狀紅色小丘疹，周圍繞以紅暈，個別呈水泡。局部涂爐甘石洗劑，并給予抗病毒治療。2周后疼痛消失。明確診斷：左胸壁帶狀皰疹。3、討論：胸壁病變所引起的疼痛是各類胸痛中最常見的一種，如胸壁的外傷、細(xì)菌感染、病毒感染、腫瘤等引起的局部皮膚、肌肉、骨骼及神經(jīng)病變。常見的急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肌炎及皮膚炎、肋軟骨炎、骨腫瘤、肋間神經(jīng)炎、神經(jīng)根痛等。其中共同特征：①疼痛的部位固定于病變處，且局部有明顯壓痛。②深呼吸、咳嗽、舉臂、彎腰等動作使胸廓活動疼痛加劇。該患者以急性左側(cè)胸痛為首發(fā)病癥，查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸壁存在有局限性壓痛，故應(yīng)考慮為胸壁病變。二、胸膜病變引起的疼痛1、病例摘要：患者男性，35歲。主因發(fā)熱4小時，突發(fā)劇烈右側(cè)胸部疼痛30分鐘來診?；颊呓?小時來無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，咽部不適，偶有干咳，體溫波動在38-38.7℃之間，自行服用解熱鎮(zhèn)痛藥物病癥未見明顯緩解。于30分鐘前突然出現(xiàn)右側(cè)胸部劇烈疼痛，深吸氣及咳嗽時疼痛加劇。查體：T38.5℃，BP130/90mmHg，P110次/分，神清，咽紅，充血明顯，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，右側(cè)可聞及胸膜摩擦音，心音有力，律齊，無雜音。心電圖示：竇性心動過速，血常規(guī)：WBC4.2×102、診治經(jīng)過：初步診斷：病毒性胸膜炎，進一步查胸部CT示：右側(cè)胸腔少量積液，給予氟美松10毫克靜注及抗病毒治療后，胸痛很快緩解。3、討論：胸膜炎癥早期先有胸膜充血，水腫和少量纖維蛋白滲出而無胸腔積液或極少量積液，壁層胸膜受累時，出現(xiàn)胸痛呈鋒利刺痛或撕裂痛，多位于胸廓的腋中線及腋前線附近。隨著病情開展當(dāng)胸腔積液進一步增加，胸痛可自行緩解。其共同特點為：①多伴咳嗽或咳痰；②常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活動并不引起疼痛；③胸壁局部無壓痛；④常伴有原發(fā)疾病之病癥；⑤早期X線檢查不能及時發(fā)現(xiàn)病變時要及時查胸部CT。三、食管病變引起的疼痛1、病例摘要：患者男性，70歲。主因突發(fā)胸痛半小時來診?；颊甙胄r前先嘔吐兩次，隨后突發(fā)心前區(qū)疼痛，為劇痛，伴全身大汗，向背部放散，無抽搐及呼吸困難，呼“120”往診，現(xiàn)場測血壓190/100mmHg，予“心痛定”10毫克舌下含服后接回。既往有高血壓史多年，血壓最高達(dá)170/100mmHg。入院查體:T36.7℃，P110次/分，R20次/分，BP190/100mmHg，急性面容，神清，無頸靜脈怒張，雙下肺可聞及少許濕啰音，心音有力，律齊，無雜音，腹平軟，上腹部輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，腸鳴音正常。輔助資料：血常規(guī)：WBC4.8×109/L,中性73%，RBC4.23×1012/L,PLT230×102、入院初步診斷：胸痛原因待查，急性冠脈綜合征，主動脈夾層動脈瘤。3、診治經(jīng)過：先后三次全導(dǎo)心電圖檢查未見動態(tài)變化，6小時后心肌標(biāo)志物檢查TNT<0.1ng/L，心臟彩超未見異常，根本可以除外冠心病的可能。再次查體發(fā)現(xiàn)左下肺呼吸音減低，腹肌緊張，劍下壓痛明顯，反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片示：左側(cè)液氣胸，中至大量積液，左下肺感染，于入院１０小時查胸部CT示：左側(cè)液氣胸，肺組織壓縮25%，左肺不張，縱隔向右移位，不除外縱隔疝形成。收住胸外科，行胸腔閉式引流出大量咖啡色液體及局部食物殘渣。食管碘水造影示：左側(cè)胸腔大量積液，縱隔及氣管向右側(cè)移位，食管下端距賁門約3cm處破裂，大量造影劑漏入左側(cè)胸腔。4、最后明確診斷為：食管下端破裂，漏入左側(cè)胸腔。5、討論：食道病變可由許多病因引起，包括感染、化學(xué)性刺激、物理性損傷及繼發(fā)于食管憩室、腫瘤或賁門失緩和癥等病變。其共同特征為：胸痛位于胸骨后，呈持續(xù)進行性隱痛或鉆痛，常放散至肩背部。吞咽時疼痛加劇，伴有吞咽困難。對于自發(fā)性食管破裂是指因管腔內(nèi)壓力驟增，致使臨近橫膈上的食管全層縱行撕裂。有時與胃酸分泌有關(guān)，有人稱之為食管消化性穿孔。為區(qū)別器械損傷等外傷性穿孔，有人稱之為非外傷性食管穿孔。此病屬兇險急癥，假設(shè)不及時治療，48小時內(nèi)死亡率為100%。四、縱隔疾病所致的胸痛1、病例摘要：患者男性，60歲。主因反復(fù)左胸部疼痛１年，再發(fā)3個月入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)左胸疼痛，伴有胸悶，氣促，舌下含服硝酸甘油等有所緩解。發(fā)作嚴(yán)重時面色蒼白，瀕死感，疼痛發(fā)作時曾反復(fù)查心電圖均示竇性心律，頻發(fā)房性早搏，肢導(dǎo)低電壓，T波低平，均按急性冠脈綜合征治療。3月前病癥反復(fù)，疼痛較前加重，雙下肢浮腫。入院查體：T36.9℃2、診治經(jīng)過：入院初步診斷：急性冠脈綜合征。但按急性冠脈綜合征處理效果不佳。查胸片示左側(cè)胸腔積液，心臟呈燒瓶狀，心臟彩超示心包積液，經(jīng)做胸穿抽液，查胸腔積液常規(guī)及生化正常，沉淀離心后查到惡性腫瘤細(xì)胞，大量小淋巴細(xì)胞，少許腺癌細(xì)胞。查縱隔CT診斷為侵襲性胸腺瘤，伴大量心包積液，左側(cè)中量胸腔積液。予以化療后病情好轉(zhuǎn)，胸痛減輕。最后明確診斷：胸腺瘤。3、討論：由于胸腺解剖部位深，胸腺瘤多位于前上縱隔或前中縱隔，假設(shè)腫瘤體積小，密度較淡，緊貼于胸骨后，X線檢查頗難發(fā)現(xiàn)，假設(shè)胸腺瘤侵犯周圍臨近組織如心臟，可出現(xiàn)心慌、胸悶、胸痛等病癥易與冠心病等相混淆，甚至被掩蓋病情。縱隔腫瘤種類頗多，無論良性、惡性，均可因膨脹性生長而引起胸痛，多因腫瘤壓迫神經(jīng)、肋骨、胸骨所致。并可伴隨其壓迫病癥，如咳嗽、呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難及上腔靜脈壓迫征，但當(dāng)X線檢查不能及時發(fā)現(xiàn)病變時，要及時查CT和MRI以便清楚地顯示病變部位及與周圍組織的關(guān)系。五、急性心包炎所致胸痛1、病例摘要：患者男性，65歲。主因心前壓疼痛1天，加重2小時來診?；颊呒韧w健，無明確高血壓、冠心病病史，有長期大量吸煙史。近1月來無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，無痰，于1天來出現(xiàn)心前壓隱痛不適，未特殊處理，于2小時前出現(xiàn)疼痛加劇難忍，不敢深吸氣，疼痛呈持續(xù)性，向頸部放散，且伴有大汗，無明顯喘憋及呼吸困難。查體：T36.5℃，BP140/90mmHg，P120次/分，神清，精神差，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，于右肺可聞及散在哮鳴音，心界不擴大，心音有力，律齊，可聞及心包摩擦音，血常規(guī)示：WBC11.0×109/L,2、診治經(jīng)過：入院后初步診斷：胸痛原因特查，急性心包炎？待除外急性冠脈綜合征。進一步急查胸部CT示：右肺近肺門處可見有團塊狀高密度形，右肺少量胸腔積液，心包少量積液。據(jù)此診斷為：右肺肺癌，急性心包炎，胸腔積液。3、討論：急性非特異性心包炎和感染性心包炎時常有心前壓疼痛，它是最初出現(xiàn)的病癥，其程度和性質(zhì)不一，輕者僅為胸悶，重者呈縮窄性或鋒利性痛，不放散到頸部、左肩、左臂等，吸氣和咳嗽時疼痛加重，可伴有干咳、嘶啞、吞咽困難、發(fā)熱等病癥。心包摩擦音是心包炎的特異性征象，如產(chǎn)生積液，那么心包摩擦音消失代之以心包填塞病癥。心電圖顯示ST段弓背向下型抬高，T波改變。六、主動脈夾層動脈瘤所致胸痛1、病例摘要：患者女性，59歲。既往患有高血壓病史，未規(guī)律治療。主因持續(xù)性胸骨后劇烈疼痛1小時就診?；颊哂?小時前在活動中突然出現(xiàn)胸骨后持續(xù)性撕裂性疼痛，向腰背部放散，伴有大汗，無暈厥及意識喪失。查體：BP180/100mmHg，P105次/分，R25次/分，神志清，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界無明顯擴大，心音有力，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾不腫大，雙腎區(qū)無叩擊痛，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。心電圖示：胸前導(dǎo)聯(lián)廣泛缺血性ST-T改變。2、診治經(jīng)過：初步診斷：胸痛原因特查，急性冠脈綜合征？不除外主動脈夾層動脈瘤。積極給予吸氧、止痛、控制血壓的同時，查床旁心臟彩超示：升主動脈夾層動脈瘤，心包少量積液。3、討論：主動脈夾層動脈瘤為主動脈內(nèi)膜撕裂后，血液進入中膜將內(nèi)膜和中膜別離。多發(fā)生于升主動脈根部和主動脈峽部，其特征為突發(fā)胸骨后或心前壓撕裂性劇痛或燒灼痛，放射痛可到達(dá)背、腰、骨盆、頭頸、上肢甚至下肢，且伴隨休克現(xiàn)象，但血壓仍較高，即使一度下降，休克過后又復(fù)升高。患者常有高血壓和動脈粥樣硬化病史。體格檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)橈動脈搏動減弱或消失，局部病例主動脈瓣區(qū)可聽到舒張期雜音或心包摩擦音。心電圖檢查無心肌梗死的特征，X線檢查可見主動脈陰影增寬，CT顯示內(nèi)膜鈣化內(nèi)移，撕裂內(nèi)膜瓣片表現(xiàn)為一略呈弧形的線形負(fù)性影，顯示真腔與假腔。MRI較CT易于顯示內(nèi)膜瓣片及其全貌，而內(nèi)膜鈣化內(nèi)移這一特征性CT征象在MRI圖像上不能顯示。七、急性冠脈綜合征所致胸痛急性冠脈綜合征臨床上發(fā)病率高，病例十分多見，臨床醫(yī)生對該病的診斷意識也較高，這里不再列舉實際病例，只對該病的胸痛特點加以闡述。1、心絞痛：是冠狀動脈供血缺乏，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點為陣發(fā)性的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部，性質(zhì)為壓迫、發(fā)悶或緊縮感，也可有燒灼感，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后可緩解。誘因多為體力勞動、情緒沖動、飽食、受寒、吸煙等。心絞痛發(fā)作時體征常見心率增快，血壓升高，有時出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律。心電圖檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血，是診斷心絞痛最常用的檢查方法，心絞痛發(fā)作時心電圖可出現(xiàn)ST段移位，T波改變，但更應(yīng)強調(diào)發(fā)作時和緩解后心電圖的動態(tài)變化。在這里也應(yīng)提醒大家，心電圖心肌缺血改變，絕不是冠心病所特有的，要加以甄別。2、心肌梗死：在冠狀動脈粥樣硬化〔偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣所致〕的根底上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血即可發(fā)生心肌梗死。臨床表現(xiàn)為持久而劇烈的胸骨后痛，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但多無明顯誘因，且常發(fā)生于安靜時，程度較重，持續(xù)時間較長，休息和含服硝酸甘油多不能緩解；患者常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感；可伴有惡心、嘔吐、心律失常、低血壓、休克或急性心力衰竭。心電圖具有特征性改變：寬而深的病理性Q波，ST段抬高呈弓背向上型及T波倒置。急性腹痛急診思維急性腹痛作為一種主觀的異常感覺，是臨床上常見的病癥。多種疾病，主要是腹腔內(nèi)病變均可引起腹痛急性發(fā)作，統(tǒng)稱之為急腹癥。因引起急腹癥的疾病很多，當(dāng)然有多見、少見之分，大多病情復(fù)雜，診治中存在很大困難，處理不當(dāng)那么不可逆轉(zhuǎn)，容不得有任何失誤。內(nèi)科急腹癥不需要手術(shù)治療，外科、婦科急腹癥，病情嚴(yán)重，開展較快，如延誤診斷或治療不當(dāng)，有一定死亡率，只有按照科學(xué)正確的思維方式，充分了解病情和掌握體征之后，全面思考，綜合分析，由表及里，由淺入深，去偽存真，緊抓主線，有步驟、有層次的循環(huán)梳理思維全過程，鑒別排除其他類似疾病，做出正確診斷，即使不能做出病因診斷，也要做出對病情整體的估價和治療決策的取向，才能減少誤診、誤治的發(fā)生率。案例一1、病歷摘要：患者男性，39歲。主因急性腹痛近7個小時來診，病人入院前五天因氣溫突降受寒后出現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏及咽干疼痛，在醫(yī)務(wù)室給予抗感冒治療，但未休息。三天后感到乏力不適，但無惡心、嘔吐等病癥，7小時前出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛發(fā)作，以為是潰瘍病復(fù)發(fā)，先后服用胃舒平及雷尼替丁膠囊，腹痛仍無減輕反而加重來診，腹痛發(fā)作以來有小便一次，量不多呈黃色，但無排便及排氣。既往史：患者胃病已5年多，前后兩次經(jīng)檢查診為“十二指腸球部潰瘍”，曾屢次發(fā)作，疼痛可因進食而緩解，并常有夜間上腹部疼痛的病史。曾兩次因潰瘍病住院治療，一年前經(jīng)胃鏡證實潰瘍病已根本愈合。體格檢查：T37.8℃血常規(guī)：血紅蛋白140g/L,白細(xì)胞12.1×109/L,中性為0.81,淋巴細(xì)胞為0.16,單核細(xì)胞為0.02,嗜堿粒細(xì)胞為0.01。尿常規(guī)：比重為1.020,鏡檢白細(xì)胞0-2個/HP，無紅細(xì)胞，有少量上皮細(xì)胞。立位腹透：右膈下見條狀透亮區(qū)，右膈運動稍弱，兩肺下野的內(nèi)、中帶肺紋理增多，以右側(cè)較著。心臟不大。初步診斷：⑴十二指腸潰瘍急性穿孔。⑵上呼吸道感染〔恢復(fù)期〕。2、診治經(jīng)過：入院后靜脈補液抗炎治療，因診斷潰瘍病急性穿孔行急診手術(shù)。手術(shù)所見十二指腸球前壁無穿孔，但有顏色發(fā)白的纖維瘢痕，觸診較硬，切開胃結(jié)腸韌帶探查胃后壁無異常發(fā)現(xiàn)，右側(cè)間位結(jié)腸，但無梗阻現(xiàn)象，遂關(guān)閉腹腔結(jié)束手術(shù)。術(shù)后約20小時，出現(xiàn)寒顫，體溫升至39.6℃3、討論：〔1〕誤診客觀原因：①大葉性肺炎早期的半數(shù)病人先有數(shù)日上呼吸道感染，即肺炎在病變早期其炎癥可涉及胸膜,當(dāng)肺炎病變位于右下肺時還涉及右側(cè)膈胸膜，導(dǎo)致右下半部胸神經(jīng)支配的腹前壁發(fā)生軀體性牽涉痛，伴有壓痛、肌緊張，甚至腹膜刺激現(xiàn)象，同潰瘍病穿孔等外科炎癥相似而導(dǎo)致混淆。②大葉性肺炎早期可無咳嗽，24小時內(nèi)胸部X片可無改變。③X光片檢查，將上移的間位結(jié)腸誤認(rèn)為右下膈積氣?！?〕誤診主觀原因①未嚴(yán)格按照臨床鑒別診斷程序進行思維，引起急性腹痛原因100余種，外科急腹癥30多種，首先想到的是否是腹部以外原因引起的急性腹痛，本病人腹痛前，有5天的上呼吸道感染病癥，出現(xiàn)腹痛后一直沒有消化道惡心嘔吐病癥，有異于外科急腹癥的通常表現(xiàn)，但未引起注意，根本未考慮腹部以外，特別是肺部感染可能，未進行內(nèi)外科急腹癥的鑒別，屬于遺漏重要的思維程序，造成誤診。②思維陷入片面性，本例有5年多的潰瘍病史，潰瘍病病史診斷明確，患者發(fā)生急性腹痛時首先想到穿孔也是合理的，特別是腹部X片發(fā)現(xiàn)膈下有積氣，更促使診斷向急性消化道穿孔傾斜。一般來說，約80%---90%的潰瘍病穿孔右膈下積氣，但任何重要臨床表現(xiàn)都應(yīng)結(jié)合整體情況全面評估，多層面、多方位的思考產(chǎn)生重要臨床表現(xiàn)的各種少見或偶然的原因。本例發(fā)生誤診的原因之一，即認(rèn)定膈下積氣為急性消化道穿孔所致，而未想到少見的間位結(jié)腸也可以造成膈下積氣的現(xiàn)象，陷入究其一點不及其余的片面性?！?〕治療決策的失誤：對診斷存在任何微小疑點的外科急腹癥，除非已具備明確的急診手術(shù)適應(yīng)證，如彌漫性腹膜炎、無法緩解的腸梗阻等，一般均應(yīng)進行短暫的嚴(yán)密觀察，而不應(yīng)草率進行急診手術(shù)。案例二1、病例摘要：患者男性，52歲。無明顯誘因突發(fā)右下腹疼痛2小時來診，病后無發(fā)熱，無惡心嘔吐，二便正常，活動時腹痛加重。查體：病人仰臥屈髖屈膝位，頭、頸、胸、脊柱、四肢、肛門、外生殖器查體無異常，腹部平坦，未見腸型及蠕動波，右臍旁偏下方固定壓痛，輕度肌緊張，無反跳痛。化驗血尿便常規(guī)正常，胸腹片未見異常，肝、脾、雙腎、盆腔、B超無異常。初步診斷：腹痛原因待查2、診治經(jīng)過：以腹痛原因待查，急診科觀察2小時后腹痛無緩解收入普外科。住院觀察3小時后出現(xiàn)腹膜刺激征，行剖腹探查術(shù)。術(shù)中所見回腸近回盲端4厘米有一牙簽穿破腸管，行修補術(shù)，其他臟器探查未見異常。術(shù)后恢復(fù)正常，七日出院。術(shù)后追問病史，病人于入院前一天晚上飲酒后用牙簽剔牙。最后診斷：⑴消化道異物穿孔⑵腹膜炎3、討論：〔1〕本例為少見病例，術(shù)前病人未能提供誤食牙簽病史，術(shù)前難以做出明確診斷?！?〕治療決策判斷正確①腹痛病人急診觀察原那么：觀察2-4小時診斷不明確，腹痛無緩解收入院治療。②出現(xiàn)腹膜炎，具備急診手術(shù)指征，剖腹探查?！?〕診斷與判斷的關(guān)系：診斷定義，診斷是“對疾病性質(zhì)確實定”更準(zhǔn)確的說應(yīng)包括病變的定位、定性、開展程度和涉及范圍確實定。判斷的含義較診斷更加廣泛，除包括診斷外，還包括在不能確定病因診斷的情況下，做出對病情整體的估價和治療決策的取向。因急性腹痛病種繁多，表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，醫(yī)生常常一時難以診斷出原發(fā)疾病，有些外科急腹癥常常需手術(shù)治療，而內(nèi)科急腹癥不需手術(shù)治療，在此情況下要求醫(yī)生對每一位急性腹痛病人都能做出病因診斷不現(xiàn)實，但要求正確判斷是否需要收住院及有無急診手術(shù)指征那么是不過分的。案例三1、病例摘要：患者男性，34歲。早餐后突發(fā)上腹部疼痛，1小時后轉(zhuǎn)移至右下腹疼痛，發(fā)病后3小時來院就診，既往體健，無消化道潰瘍病史，腹部查體：上腹部輕度壓痛，右下腹明顯壓痛，肌緊張及反跳痛?；灒喊准?xì)胞計數(shù)12×109/L。HGB130g/L。胸腹X光片檢查未見異常。初步診斷：〔1〕急性闌尾炎穿孔〔2〕局限性腹膜炎2、診治經(jīng)過：急診醫(yī)生明確診斷為急性闌尾炎穿孔、局限性腹膜炎。收入院后值班住院總醫(yī)師因急診醫(yī)生是主治醫(yī)師，是自己的上級醫(yī)師，而且病史也很“典型”，未做深入分析，立即急診手術(shù)，進入腹腔后發(fā)現(xiàn)闌尾正常，但周圍有多量混濁滲出液，來自上腹部，只好縫合右下腹切口，改由上腹部入路，證實為十二指腸潰瘍急性穿孔，行單純縫合術(shù)。最后診斷：十二指腸潰瘍急性穿孔。3、討論：〔1〕此病例也有不典型之處，即潰瘍病餐后穿孔，內(nèi)容物溢出，順升結(jié)腸旁溝向下流至右側(cè)髂窩，由于是新鮮潰瘍，胃內(nèi)容物溢出后，胃腔壓力驟減，穿孔可以自行閉合，上腹部不再有消化液刺激，故根本上無腹膜炎體征?！?〕該病例確實有很多疑點，即便未能明確診斷，既有可疑，就應(yīng)采用右腹部探查切口，病人可以少受損失。〔3〕回憶此病例，其實深入想一下，多提些問題，診斷并不困難。急性闌尾炎按照病理開展規(guī)律，穿孔一般在發(fā)病24小時以后，即或是壞疽性，也不可能發(fā)病1-2小時即穿孔，而且出現(xiàn)明顯的局限性腹膜炎?！?〕此病例無潰瘍病病史，腹部立位X光片無膈下積氣，給診斷造成困難。消化道穿孔腹部立位X光片檢查出現(xiàn)膈下積氣僅占60%--70%，消化道潰瘍穿孔病人約20%無消化道潰瘍病史?！?〕住院總醫(yī)師犯思維順性的錯誤，思維的順性即思維的順從性，換句話說，就是被自己或別人牽著鼻子走，按上級醫(yī)師的思路做出判斷，未進行獨立思考，重新按照臨床思維的路線與程序運行，得出錯誤判斷，以致誤診，特別是誤治，多做了一個不必要的切口。先入為主也好，簡單順從上級醫(yī)師的判斷也好，總之未能展開主動的臨床思維，模糊層次未能理順是產(chǎn)生錯誤的重要原因。案例四1、病例摘要：患者女性，65歲。因腹痛、腹脹，停止排氣排便7小時來診，患者于7小時前活動后突發(fā)腹痛、腹脹，停止排氣排便，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，惡心未吐，病后自服氨芬待因1片，腹痛無緩解且加重來診。既往體健，2年前行闌尾切除術(shù)，否認(rèn)高血壓、心臟病病史，閉經(jīng)4年。查體:T36.5℃，P84次/分，R18次/分,BP130/80mmHg,神清，急性痛苦面容，腹部稍脹，右下腹可見一約7cm切口瘢痕，未見腸型及逆蠕動波，右下腹壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾未觸及，叩診無移動性濁音，腸鳴音活潑，可聞及高調(diào)腸鳴及氣過水聲。血常規(guī)：WBC9.2×109/L,HGB142g/L，肝、脾、胰、雙腎B超未見異常，腹部X線片可見腸脹氣，少量氣液平面。初步診斷：急性腸梗阻〔腸粘2、診治經(jīng)過：因考慮粘連性腸梗阻暫時急診觀察保守治療，觀察4小時后病人訴右腹股溝區(qū)疼痛，經(jīng)仔細(xì)檢查腹股溝部，才發(fā)現(xiàn)右側(cè)股疝嵌頓，收住院。急診手術(shù)見嵌頓腸壁已瀕于壞死，熱敷后腸管顏色功能恢復(fù)正常，行右股疝修補術(shù)，術(shù)后8日出院。最后診斷：右腹股溝股疝嵌頓。3、討論：〔1〕查體遺漏重要體征：①標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40～60°雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)。②充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段，兩側(cè)至腋后線。③檢查順序：“視、觸、叩、聽”。筆者認(rèn)為最好加上“肛、殖、量、穿”?！?〕思維出現(xiàn)局限性：此病例顯然是由于醫(yī)生思維的局限性，未全面考慮引起急性腸梗阻的各種原因，再一一排除所致，病史收集不全，體檢漏掉重要體征，只在一個狹小的范圍內(nèi)思考，必然遭致失誤。此病例有腹部手術(shù)史，出現(xiàn)腸梗阻后，只想到粘連性腸梗阻而未進一步分析是否存在引起腸梗阻的其他原因。案例五1、病例摘要：患者女性，22歲，未婚。主因腹痛1天加重1小時來診，患者于5天前發(fā)現(xiàn)妊娠后在當(dāng)?shù)貍€人診所行人流術(shù)，術(shù)后無特殊表現(xiàn)，于1天前活動后出現(xiàn)腹痛，呈持續(xù)性腹痛，惡心未吐，無明顯陰道出血及腹瀉，無發(fā)熱，病后自服去痛片1片，腹痛無減輕但能忍受，于1小時前腹痛加重，以右下腹為重，既往體健。查體：T36.7℃，P92次/分，R20次/分,BP110/70mmHg，神清，無明顯貧血貌，心肺無異常，腹部平坦，腹式呼吸存在，未見腸型，下腹壓痛，以右下腹為重，反跳痛明顯，腹肌稍緊張，腸鳴音正常?；灒篧BC10.1×109/L,HGB110g2、診治經(jīng)過：急診科以急性闌尾炎穿孔、局限性腹膜炎收入普外科，住院后住院醫(yī)師考慮右下腹壓痛、反跳痛明顯，闌尾炎病史較“典型”，具備手術(shù)指征，急診手術(shù)治療，術(shù)中見：腹腔積血約800ml，闌尾正常，右輸卵管壺腹部妊娠破裂，請婦科會診完成手術(shù)術(shù)后7日痊愈出院。最后診斷：右輸卵管壺腹部妊娠破裂。3、討論：〔1〕闌尾炎為外科常見病，但誤診率仍在10%以上，甚至到達(dá)20%，其中很多情況是把其他內(nèi)、外、婦科的疾病誤診為急性闌尾炎?！?〕患者為青年女性，未婚，當(dāng)發(fā)現(xiàn)妊娠后，偷偷到個人診所行人流術(shù)，診所醫(yī)生未按診療常規(guī)操作，術(shù)前未常規(guī)查B超，以證實為宮內(nèi)妊娠，術(shù)中未仔細(xì)檢查有無絨毛組織，把宮外孕當(dāng)成宮內(nèi)孕行人流術(shù)，造成誤診誤治。〔3〕因本病例近期有人流史，出現(xiàn)腹痛就診，首診醫(yī)生思維出現(xiàn)了惰性，直接除外宮外孕的可能，沒有進一步思考探索引起腹痛的其他原因?！?〕右下腹痛常見于闌尾炎，由于思維的慣性常常導(dǎo)致把右下腹痛診斷為闌尾炎，思維的慣性是說明思維缺乏靈活性，伴有一定程度的僵化，不能反映客觀事物的真實性，沿已形成的思路繼續(xù)運行，甚至排斥外界合理的影響，致使常常得出錯誤的判斷。本例出現(xiàn)腹膜刺激征，壓痛、反跳痛明顯，但無明顯肌緊張，符合血性腹膜炎特點，臨床上把腹膜炎分成四型：血性、感染性、化學(xué)性、結(jié)核性，各有不同表現(xiàn)，如能引起注意，術(shù)前查B超、尿妊娠試驗即可防止誤診。案例六1、病例摘要：患者男性，28歲。主因突發(fā)上腹部絞痛10分鐘來診，患者于10分鐘前，無明顯誘因突感上腹部絞痛，伴惡心、嘔吐1次為胃內(nèi)容物，無發(fā)燒寒戰(zhàn)。被人送至醫(yī)院，來院后病人自感腹痛明顯好轉(zhuǎn)。既往于7月前，因斗毆被人用刀刺傷左季肋區(qū)，傷后半小時被送至醫(yī)院，經(jīng)拍胸片及CT檢查，診斷左側(cè)血氣胸，肝脾未見明顯異常，住院后行胸腔閉式引流術(shù)及止血、抗炎等治療，半月后病情痊愈出院。查體：T36.5℃初步診斷：〔1〕腹痛原因待查〔2〕急性胃腸炎〔3〕胃腸痙攣2、診治經(jīng)過：入院后病人在急診給予解痙、靜點抑酸劑等治療，1小時患者輸液完畢，腹痛病癥完全消失，病人離院回家。至第二天夜間，患者上腹部絞痛再次發(fā)作，大汗，頻繁嘔吐，為胃內(nèi)容物，胸悶、輕度呼吸困難而再次來院，來院后查生命體征平穩(wěn)，上腹部壓痛明顯，無肌緊張及反跳痛，叩呈鼓音，腸鳴音亢進，可聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水聲，腹透見腸腔積氣，有氣液平面。診斷腹痛原因待查，腸梗阻，收住普外科住院。給予胃腸減壓、灌腸、補液等保守治療。住院治療4小時后病人腹痛無緩解，腹張加重并出現(xiàn)了壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎體征，同時血壓下降，診斷絞窄性腸梗阻，立即行剖腹探查術(shù)。術(shù)中證實：左側(cè)膈肌異常裂孔，局部小腸疝入絞窄壞死，行腸切除、腸吻合術(shù)，并行膈肌裂孔修補術(shù)。術(shù)后病人一直處于休克狀態(tài)，雖經(jīng)積極搶救，于術(shù)后第三天，死于多臟器功能衰竭。最后診斷：〔1〕左側(cè)膈疝嵌頓〔2〕絞窄性腸梗阻3、討論：一、誤診原因分析：本病人7月前，左季肋區(qū)刀刺傷，除左側(cè)血氣胸外，已伴有左側(cè)膈肌損傷，但因無證據(jù)支持及血氣胸病癥的掩蓋，未能做出診斷，半月后血氣胸痊愈，膈肌損傷也已形成假性愈合。7月后，可能因為不經(jīng)意的腹內(nèi)壓增加，致腸管經(jīng)假性愈合的膈肌裂孔疝入胸腔而引發(fā)上腹部劇痛，當(dāng)病人到達(dá)醫(yī)院就診時，因疝內(nèi)容物自行還納而腹痛緩解，接診醫(yī)生因灶性思維的束縛，致使本次就診仍未能明確膈肌損傷、膈疝的診斷，并放病人離院回家。第二天夜間，病人膈疝再發(fā)而再次來診，雖明確了腸梗阻診斷，但仍未能對引發(fā)腸梗阻的原因進行深入思考，而錯誤的選擇了保守治療，致使病情逐漸加重，發(fā)生了腸絞窄壞死、休克，經(jīng)剖腹探查才明確了病因，雖經(jīng)過了正確的手術(shù)處理，但終因病情危重導(dǎo)致病人死亡。二、遲發(fā)性膈病是急性期無膈疝表現(xiàn)，以后延遲發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的膈疝。其發(fā)生機制是：⑴膈肌遲發(fā)性破裂：急性期膈肌的不完全裂傷，因胸腹腔壓力差漸致完全破裂，致膈疝形成。⑵慢性疝入：膈肌小的裂口，腹腔臟器緩慢疝入。如何提高遲發(fā)性膈疝的診斷：⑴認(rèn)真詢問病史：腸梗阻患者如有胸部外傷史，特別是無腹部手術(shù)史時，要考慮到遲發(fā)性膈疝的可能。⑵腸梗阻患者在保守治療中出現(xiàn)胸部臨床表現(xiàn)，要警惕遲發(fā)性膈疝的可能。⑶可通過胸腹透視、鋇餐、CT檢查明確診斷。三、治療決策失誤1、膈肌裂孔，第一次出現(xiàn)腸梗阻病癥，自行緩解，之后隨時有再次發(fā)生內(nèi)疝梗阻可能。甚至出現(xiàn)嵌頓疝，如早期做修補手術(shù)治療，是防止發(fā)生嵌頓疝有效方法，此病人由于病因診斷不清楚造成治療決策失誤。2、腸梗阻病人，隨時觀察是否有較窄性腸梗阻的可能，一旦發(fā)現(xiàn)有以下病癥，應(yīng)早期手術(shù)治療：〔1〕腹痛發(fā)作急驟，起始即為急驟性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。腸鳴音可不亢進。有時出現(xiàn)腰背部痛，嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而平凡?！?〕病情開展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著?！?〕有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快，白細(xì)胞計數(shù)增高?！?〕腹脹不對稱，腹部有局部隆起活觸及有壓痛的腫塊〔脹大的腸袢〕。〔5〕嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排除液為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。〔6〕經(jīng)積極非手術(shù)治療而病癥體征無明顯改善?！?〕腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸袢、不因時間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影；或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。此例病人由于錯過了最正確手術(shù)時機，術(shù)后一直處于休克狀態(tài)，搶救無效死亡。急診中毒診治思維某種物質(zhì)進入人體后，損害器官和組織，引起功能性或器質(zhì)性病變，稱為中毒。假設(shè)毒物的毒性較劇烈或大量地突然進入體內(nèi)，迅速引起病癥甚至危及生命，稱為急性中毒。急性中毒是急診科的一個常見病，也是急診科的一個重要組成局部。急診中毒患者如搶救不及時，會很快地引起死亡。決定急性中毒患者預(yù)后最重要的因素是早期診斷，急診中毒患者以自殺性及誤服中毒常見，病史常常不詳，這就要求每個急診醫(yī)生要保持警覺，隨時考慮到急診來的病人有急性中毒的可能。特別是對于既往體健的中青年患者出現(xiàn)不明原因的意識障礙、無法解釋的休克、多臟器功能受損，異常的生命體征不能用根底疾病解釋說明者，均要及時想到中毒的可能。重視病史的詢問，進行系統(tǒng)而有重點的體格檢查，及時發(fā)現(xiàn)特異性中毒體征，及早明確診斷。下面我們結(jié)合在急診工作中遇到的實際病例加以說明。病例1亞硝酸鹽中毒1、病例摘要：患者女性，54歲。主因發(fā)作性胸悶、心悸、憋氣1小時，加重10分鐘呼120往診接回?；颊?小時前進食后出現(xiàn)胸悶、憋氣、心悸，立即休息，舌下含服硝酸甘油5分鐘后病癥緩解。10分鐘前行走中上述病癥加重，伴周身大汗，頭暈、無力，嘔吐1次為胃內(nèi)容物，無意識障礙及抽搐。既往高血壓病史2年，規(guī)律服用降壓藥，冠心病，心絞痛病史2年，未規(guī)律治療。入院查體：P102次/分，R20次/分，BP150/100mmHg。神志清，口唇及四肢末梢紫紺，頸軟，雙肺呼吸音清，無干濕性羅音，心界不大，心率102次/分，律齊，無雜音，腹軟，劍下壓痛，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。輔助資料：心電圖：竇性心動過速，STV3～V6略壓低；血糖6.8mmol/l；離子K+3.4mmol/L。入院初步診斷：胸悶原因待查：冠心病心絞痛，高血壓病，低鉀血癥。收住重癥監(jiān)護病房，生命體征監(jiān)測，吸氧、擴冠、活血中藥、補鉀及對癥治療?；颊咝貝灢“Y輕度緩解，持續(xù)頭暈、無力、口唇及末梢紫紺進行性加重。經(jīng)皮SPO290%左右。復(fù)查心電圖：與前一份比擬無明顯變化?；颊哐獨夥治觯篜O298mmHg，PCO240mmHg，PH7.36。用冠心病心絞痛顯然不能解釋，高度疑心患者亞硝酸鹽中毒，追問病史，患者發(fā)病前曾與其他三人共同進食煮肉，其他三人亦有惡心、嘔吐，病癥相對較輕。立即予1%亞甲蘭40mg稀釋后緩慢靜注，維生素C5.0入液靜點，10分鐘后患者紫紺消失，經(jīng)皮SPO2100%，病癥完全緩解。最后診斷：亞硝酸鹽中毒。2、討論分析：亞硝酸鹽多為白色結(jié)晶或粉末，口味與食鹽相差不大，故極易誤服引起中毒。攝入量0.2～0.5g即可引起中毒。由于亞硝酸鹽與血紅蛋白的作用，使正常Fe2+氧化成Fe3+，形成高鐵血紅蛋白而失去攜氧能力，同時還阻止正常HbO2病例2大劑量硝苯地平中毒1、病例摘要：患者男性，37歲。主因頭暈，言語不利30分鐘，意識障礙5分鐘呼120往診接回?；颊呒覍?0分鐘前發(fā)現(xiàn)患者言語不清，自述頭暈，心悸。期間嘔吐一次，為少量咖啡色胃內(nèi)容物。無明顯紫紺、呼吸困難及抽搐，5分鐘前患者出現(xiàn)躁動，問話不答，家屬急呼120往診接回。既往高血壓病史3年，平素規(guī)律服用得高寧20mg，日二次。入院體格檢查：T36.4℃，P112次/分，R20次/分，BP85/70mmHg〔10mmHg=1.33kPa〕。意識模糊，躁動。雙肺呼吸音粗，雙肺底濕啰音，心率112次/分，律齊，心音低鈍，無雜音，上腹部輕壓痛，腸鳴音正常。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞18.4×109mmol/L,中性粒細(xì)胞0.919,淋巴細(xì)胞0.059,紅細(xì)胞5.61×1012/L,血紅蛋白170g/L,血小板193×109/L；血糖18.4mmol/L；心電圖：竇性心動過速。入院初步診斷：休克原因待查：不除外上消化道出血，低血容量性休克。入院立即收入重癥監(jiān)護病房，心電、血氧、血壓監(jiān)測，吸氧，擴容，血管活性藥物抗休克治療。入院后超聲心動圖:心臟結(jié)構(gòu)功能及血流未見異常；頭顱、胸部CT：未見異常；血漿D-二聚體：陰性。高度可疑藥物中毒，囑患者家屬搜尋現(xiàn)場，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)得高寧100片裝空瓶5個，舒樂安定100片裝空瓶1個。入院1小時明確診斷：①急性藥物中毒②中毒性休克③上消化道出血④急性肺損傷？患者入院后4小時意識障礙進行性加重，病情進一步惡化，躁動，呼吸困難，四肢末梢皮膚發(fā)紺。出現(xiàn)肺水腫、呼吸衰竭、毛細(xì)血管滲漏、多臟器功能障礙。予抗休克，血液灌流+透析，小劑量激素﹙選用甲基強的松龍﹚2、討論分析：得高寧系二氫吡啶類鈣離子拮抗藥，本例患者所服得高寧，含硝苯地平總量5000mg，是治療劑量的250倍。同時口服舒樂安定100mg。患者兩藥同服共11小時后于我院成功救治，臨床罕見。對于本例患者的成功救治，得益于早期診斷。該病例既往體健，急性起病，發(fā)病即表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)功能損傷，用一元論很難解釋，故想到中毒的可能，最后通過在發(fā)病現(xiàn)場找到大量空藥瓶以證實。給我們以下提示：對于既往體健發(fā)病即出現(xiàn)多臟器功能損害，又很難用一種疾病解釋多提示中毒。病例3急性雷米封中毒1、病例摘要：患者女性，21歲。主因意識不清，頻繁嘔吐抽搐3小時來診。，3小時前被家人發(fā)現(xiàn)意識不清，口吐白沫，呼吸急促，頻繁出現(xiàn)發(fā)作性抽搐，呈癲癇樣，每次發(fā)作持續(xù)8～10分鐘，每3～5分鐘發(fā)作一次，無發(fā)熱。入院查體：T37.1℃，P112次/分，R19次/分，Bp125/80mmHg。中度昏迷，口唇發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔正大等圓，光反射遲鈍。心肺腹查體無異常。四肢肌張力增高，膝腱反射亢進，雙巴氏征陽性。入院初步診斷：意識障礙、抽搐原因待查：急性腦血管病？入院后行頭顱CT檢查未見異常。追問病史患者近日情緒沮喪，家屬其他成員患結(jié)核病，現(xiàn)正行化療治療，家內(nèi)存有大量雷米封，囑家屬再次查看發(fā)病現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)兩只雷米封空瓶，明確診斷：急性雷米封中毒。治療上在抽搐發(fā)作開始或即將發(fā)作時靜脈推注維生素B65g每次，并輔以大量維生素B2、討論分析：雷米封的化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素B6相似，在體內(nèi)代謝過程中可有互相拮抗作用，大量雷米封進入體內(nèi)后易透過血腦屏障，競爭性取代或轉(zhuǎn)移腦組織內(nèi)的維生素B6，從而引起繼發(fā)性維生素B6缺乏，維生素B6缺乏可使中樞神經(jīng)性遞質(zhì)γ-氨基丁酸生成減少，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，出現(xiàn)陣發(fā)性強直性抽搐。因呼吸肌痙攣致窒息是急性雷米封中毒死亡的主要原因。因此立即大量補充維生素B6是搶救雷米封中毒最有效的手段。維生素B6屬于水溶性維生素，不在體內(nèi)存儲，含量飽和后隨尿排出，很少引起中毒，不必?fù)?dān)憂超量使用帶來的副作用。對于既往體健的青年患者突發(fā)意識障礙，無發(fā)熱，又用顱內(nèi)感染不能解釋，要在第一時間內(nèi)想到中毒的可能?？梢酝ㄟ^家屬、朋友、旁觀者了解患者發(fā)病前是否有情緒的變化，要讓家屬仔細(xì)查看發(fā)病現(xiàn)場，以便及時發(fā)現(xiàn)留有的空藥瓶，藥袋或者是遺書、毒物盛器，再要看家中藥物有無缺少等。從中獲得中毒信息，早期診斷、早期治療，為救治贏得珍貴時間。病例4一氧化碳中毒1、病例摘要：患者男性，30歲。主因突發(fā)意識障礙，嘔吐11小時來診?；颊?1小時前被家人發(fā)現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，身邊有嘔吐物，為胃內(nèi)容物，無抽搐及大小便失禁?；颊擢毦右皇?，室內(nèi)密閉，生煤爐取暖。在此環(huán)境患者停留約12小時。入院查體：P94次/分，R18次/分，BP110/60mmHg。呈昏迷狀態(tài)。時有躁動，雙側(cè)瞳孔4mm，光反射靈敏，雙肺呼吸音清，無干濕性羅音。心音有力，心率94次/分，律齊，無雜音。四肢肌張力增高，肌力查體不配合，雙側(cè)病理征陰性。入院后血常規(guī)WBC12.0×109/L，中性80%。血糖6.5mmmol/L。心電圖：大致正常。入院初步診斷：意識障礙原因待查：急性一氧化碳中毒？急性腦血管??？收住重癥監(jiān)護病房，吸氧、醒腦、保護腦細(xì)胞及對癥治療。完善相關(guān)檢查：碳氧血紅蛋白陽性，頭顱CT未見異常。明確診斷：重度一氧化碳中毒，中毒性腦病。給予高壓氧、營養(yǎng)神經(jīng)、防治腦水腫治療，次日神志清，神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。繼續(xù)上述治療一周，痊愈出院。2、討論分析：一氧化碳入血后與血紅蛋白結(jié)合成碳氧血紅蛋白，碳氧血紅蛋白不能攜氧，產(chǎn)生低氧血癥，機體缺氧造成組織細(xì)胞損傷。一氧化碳濃度較高時，過多的一氧化碳與細(xì)胞色素氧化酶的鐵結(jié)合，抑制組織呼吸過程，加重組織缺氧，缺氧使細(xì)胞ATP很快耗盡，鈉泵失活，鈉離子內(nèi)流，鉀離子外流，引起細(xì)胞腫脹。腦細(xì)胞對缺氧耐受能力最差，故一氧化碳中毒后首發(fā)病癥多為神經(jīng)系統(tǒng)損傷。治療上當(dāng)然重點為糾正缺氧及防治腦水腫。對于一氧化碳中毒要了解有無一氧化碳毒源，如室內(nèi)有無爐火、煙囪、居住環(huán)境、通風(fēng)情況及同室內(nèi)其他人員的情況。在寒冷季節(jié)，室內(nèi)有一氧化碳毒源的患者出現(xiàn)意識障礙，首先要考慮一氧化碳中毒。病例5毒品中毒1、病例摘要：患者男性，22歲。主因被朋友發(fā)現(xiàn)意識障礙、紫紺30分鐘來診?；颊?0分鐘前被朋友發(fā)現(xiàn)意識障礙，呼之不應(yīng)，呼吸淺慢，皮膚紫紺，小便失禁。朋友急送至我院。既往病史不詳。入院查體：T35℃，P48次/分，R6次/分，BP80/50mmHg。呈深昏迷狀態(tài)。呼吸淺慢，面色蒼白，周身皮膚發(fā)紺。雙側(cè)瞳孔直徑1.5mm，光反射消失，頸軟無抵抗，雙肺呼吸音清，無干濕性羅音。心界不大，心率48次/分，律齊，無雜音。腹軟，肝脾未及，腸鳴音弱。四肢肌張力低，病理反射未引出。輔助檢查：心電圖：竇性心動過緩；血糖:5.0mmol/L；血K+2、討論分析：毒品是指鴉片、海洛因、甲基苯丙胺〔冰毒〕、嗎啡、大麻、可卡因以及國務(wù)院規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品。毒品中毒主要發(fā)生在我國南部，農(nóng)民、無業(yè)人員和學(xué)生是主要的吸毒者，以青壯年為多〔18～48歲〕。現(xiàn)在此類病人在北方亦逐漸多了起來。如吸入過量或注射過量導(dǎo)致中毒。這類病人主要集中于急診，急診醫(yī)生應(yīng)了解毒品中毒的臨床特點及搶救措施。這類中毒者都有吸毒史，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，如是注射中毒者，一般在上肢都有注射針孔，系統(tǒng)而重點的體格檢查有助診斷。多種臨床表現(xiàn)的低血糖癥低血糖癥是指血葡萄糖濃度低于2.8mmol/L的一種臨床綜合征，是臨床常見的急癥之一?？砂l(fā)生于任何年齡，老年人、兒童，甚至新生兒均可發(fā)生。病因多樣，如藥源性低血糖、重要臟器功能衰竭所致的低血糖、營養(yǎng)不良、酗酒、嚴(yán)重感染、胰島細(xì)胞瘤或增生、非胰腺腫瘤、反向調(diào)節(jié)激素缺乏、自身免疫性低血糖、高反響性低血糖等。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同病人及同一病人每次發(fā)作表現(xiàn)不盡相同。有些交感神經(jīng)興奮病癥不明顯，有些以引起低血糖的原發(fā)病表現(xiàn)為主。有些病人患多種疾患或使用多種藥物，從而使臨床表現(xiàn)多樣。低血糖對機體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主，尤其是中樞和交感神經(jīng)。臨床表現(xiàn)取決于血糖下降的速度、下降程度、持續(xù)時間及機體對低血糖的反響性及原有的腦血管病，嚴(yán)重而持久的低血糖可造成腦功能不可逆損害。主要表現(xiàn)早期為交感神經(jīng)興奮病癥，如周身乏力、冷汗、心悸、饑餓感、手抖等。假設(shè)得不到及時糾正，可出現(xiàn)神經(jīng)性低血糖。如視物模糊、焦慮、定向障礙、步態(tài)不穩(wěn)、精神失常、抽搐、昏迷或低血糖性腦病、偏癱、截肢、失語或腦神經(jīng)損害的病癥。有些病人首發(fā)病癥可無交感神經(jīng)興奮病癥，而表現(xiàn)為神經(jīng)性低血糖，通常以交感神經(jīng)興奮病癥為主，易于識別，但以腦缺糖而表現(xiàn)為腦功能障礙為主者，可誤診為精神病、神經(jīng)疾患或腦血管意外，故臨床上出現(xiàn)意識障礙、抽搐、精神異常者應(yīng)提高警惕。仔細(xì)詢問病史，全面體檢，常規(guī)檢測血糖以明確診斷?，F(xiàn)結(jié)合臨床常遇病例進一步說明。以意識障礙、偏癱為主要表現(xiàn)的低血糖癥1、病例摘要：患者女性，68歲。主因意識障礙，肢體活動障礙約1小時來診?；颊呒s于1小時前無明顯誘因突發(fā)意識障礙，左側(cè)肢體活動障礙，無發(fā)熱、頭痛、嘔吐，無抽搐及尿便失禁。既往否認(rèn)有高血壓病史，有糖尿病史5年，口服“二甲雙胍，優(yōu)降糖”治療。查體：Bp120/80mmHg，呈淺昏迷狀態(tài)，壓眶有反響，雙側(cè)瞳孔4mm，光反射存在，口角不偏，雙肺呼吸音清，心音有力，律齊，腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常存在，左上、下肢肌力Ⅱ級，病理征未引出。入院后急查頭顱CT示：陳舊性腔隙性腦堵塞，心電圖大致正常，后查血糖為1.0mmol/L，立即予以50%葡萄糖60毫升緩慢靜推，靜推過程中患者意識逐漸恢復(fù)，左側(cè)肢體偏癱病癥漸好轉(zhuǎn)，1小時后病癥完全緩解。最后診斷：藥源性低血糖癥，2型糖尿病。2、討論：低血糖為臨床常見急癥，表現(xiàn)各異，臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕，以免漏診、誤診。本例患者為老年人，急性起病，有意識障礙，一側(cè)肢體偏癱，既往有糖尿病史的腦血管危險因素。急性腦血管病頭顱CT無相應(yīng)責(zé)任病灶，但腦梗死多在發(fā)病24小時內(nèi)頭顱CT可無陽性表現(xiàn)，故易誤診。因老年人有糖尿病史，或腦動脈硬化及狹窄，低血糖時有效腦血流量下降，狹窄供血區(qū)的腦組織能量供給缺乏，其腦功能抑制而表現(xiàn)為相應(yīng)的病癥和體征。再者老年人肝、腎功能減退，降糖藥排泄減慢，致血中濃度升高，還有老年人腎上腺皮質(zhì)功能缺乏，交感神經(jīng)興奮病癥不明顯，故發(fā)生低血糖時多以腦功能障礙表現(xiàn)為主。因此對患糖尿病患者發(fā)生意識障礙或偏癱，應(yīng)仔細(xì)詢問服藥史，發(fā)病時間，對每位疑似腦血管病者應(yīng)常規(guī)查血糖，以免漏診、誤診。以狂躁為主要表現(xiàn)的低血糖癥1、病例摘要：患者女性，80歲。主因煩躁4小時入院。患者約于4小時前無明顯誘因出現(xiàn)意識恍惚，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，煩躁不安，既往有類似發(fā)作史1年，每次持續(xù)30分鐘至2小時不等，病癥自行緩解。查體：意識恍惚，煩躁不安，雙側(cè)瞳孔4mm，光反射靈敏，雙肺呼吸音清，心音有力，律齊，余〔—〕，心電圖無明顯異常表現(xiàn)。入院后立即予以鎮(zhèn)靜、吸氧等支持對癥處理，患者推注安定10mg后躁動緩解，處于昏睡狀態(tài)，急查頭顱CT，腹部B超等檢查未見異常，后仔細(xì)詢問病史，患者有糖尿病史2年，口服優(yōu)降糖、二甲雙胍等藥，很少監(jiān)測血糖，急查血糖1.9mmol/L,立即予以50%葡萄糖60毫升緩慢靜推，患者漸清醒，未再有躁狂發(fā)作。最后診斷：藥源性低血糖癥，2型糖尿病。2、討論：藥源性低血糖為臨床常見的低血糖癥，多見于糖尿病口服降糖藥或胰島素治療過程中，尤其是老年人葡萄糖是腦組織的主要能量來源，大腦對缺糖最敏感，當(dāng)血糖低于2.8mmol/L，可出現(xiàn)大腦皮層抑制，表現(xiàn)為躁動不安，精神異常，恐懼，幻覺等。臨床上老年人以精神病癥就診者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，體檢，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)排除神經(jīng)精神癥患的可能，及早做相關(guān)檢查，尤其是血糖檢測，有利于及早診斷及鑒別診斷。伴瘤低血糖癥病例1：患者女性，36歲。主因發(fā)作性大汗，心悸，意識障礙1月入院。患者于入院前1月空腹時無明顯誘因出現(xiàn)大汗，心悸，隨即意識不清，急查血糖2.1mmol/L，靜注50%葡萄糖60毫升后清醒，1月來上述病癥反復(fù)發(fā)作。查BP110/60mmHg，神清，心肺聽診未見異常，查空腹血糖波動在0.37-2.6mmol/L，血胰島素波在0.8-2.4mmol/L。肝、脾、胰CT未見異常，B超示少量腹水，于住院1周后行剖腹探查，術(shù)中可見腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜多重腔隙膜上緊密排布如粟粒樣實物性腫物，其外表光滑，回腸壁上可見一突出壁外實性腫物，大小約4cm×4cm×9cm外表不平，切除病理示：大網(wǎng)膜及回腸壁間皮溜。術(shù)后患者病癥緩解。最后診斷：腹部間皮瘤，低血糖癥。病例2：患者男性，60歲。主因發(fā)作性意識障礙一周入院?；颊咭恢芮盁o誘因出現(xiàn)行為怪癖、胡言亂語，以夜間病癥明顯，白天自行好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱、頭疼。于入院前晚再出現(xiàn)上述病癥后昏迷。查體：BP120/80mmHg，昏迷狀態(tài)，周身淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音清，心音有力，律齊，腹軟，肝大，壓痛，腸鳴音正常。頭顱CT未見異常，ALT42u/L,AST76u/L,患者血糖0．8mmol/L,予50%葡萄糖60毫升緩慢靜推后神志轉(zhuǎn)清。于低血糖發(fā)作時，血糖在0.3～1.7mmol/L,血漿胰島素在1～3mmol/L,上腹部CT示：肝右葉大片低密度灶，邊界欠清5cm×6cm×8cm，密度不均，胰腺未見異常，疑似肝癌，手術(shù)治療，術(shù)后患者病癥消失。最后診斷：肝癌低血糖癥。討論：伴瘤低血糖癥是因為腹部腫瘤導(dǎo)致低血糖癥，臨床少見，常見兩類：第一類為：低度惡性或良性結(jié)締組織腫瘤，包括間皮瘤、纖維肉瘤；第二類為：原發(fā)性肝癌，其機制擬為腫瘤分泌類胰島素樣物質(zhì)1GF-2有關(guān)，還可產(chǎn)生1GF-2前體物，同時血中與1GF-2結(jié)合蛋白減少，游離的1GF-2增多，1GF-2可與胰島素受體結(jié)合并將其激活，使外周攝取葡萄糖增多，促進葡萄糖與氨基酸進入細(xì)胞內(nèi)，肝糖輸出減少和糖異生減少，臨床表現(xiàn)病癥與胰島素瘤所致低血糖相似。病情較重，多見于饑餓時或自主性，且不易以屢次進食防止發(fā)生。發(fā)作時血糖低，但血胰島素含量也低，治療已處理原發(fā)病為主，原發(fā)病糾正后病癥可好轉(zhuǎn)。故臨床上對常見原因不能解釋的低血糖癥，要想到少見胰腺外腫瘤的可能性，通過必要檢查，以明確診斷。反復(fù)癲癇發(fā)作的低血糖1、病歷摘要：患者男性，20歲。主因發(fā)作性抽搐2個月，再次發(fā)作1日入院?；颊哂?月前因勞累后出現(xiàn)暈倒，伴雙眼上翻，雙手握拳，全身對稱性抽搐，持續(xù)2分鐘后自行緩解。清醒后發(fā)現(xiàn)咬傷舌頭。當(dāng)時未就診。上述病癥反復(fù)發(fā)作，多于清晨及凌晨發(fā)生。1日前上述病癥再發(fā)，清醒后就診神經(jīng)內(nèi)科，收入院。入院查體：T35.8℃,P66次/分，R20次/分，BP100/70mmHg.心肺腹均未發(fā)現(xiàn)異常。病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.9×109L,N0.67,Hb123g/L,PLT203×102、診治經(jīng)過：入院初步診斷:癲癇。完善相關(guān)檢查及病情觀察：行腦電圖及頭顱磁共振檢查，結(jié)果均為正常。予營養(yǎng)神經(jīng)治療。入院第二日，患者于清晨空腹時再次出現(xiàn)上述病癥，血壓：90/60mmHg，測血糖1.2mmol/L。立即予50%的葡萄糖40ml靜脈注射，患者病癥迅速緩解。行CT檢查提示胰腺體部見一2.0cm×2.0cm大小的低密度腫塊，增強掃描示腫塊顯著強化成高密度結(jié)節(jié)，診斷胰島素瘤。最后診斷：胰島素瘤并低血糖癥。追蹤：轉(zhuǎn)外科后行腫瘤摘除術(shù)，病理檢查證實為胰島素瘤。術(shù)后隨訪患者無低血糖發(fā)作，生活良好。3、討論：胰島素瘤的發(fā)病率比擬低，可分為功能性與非功能兩大類。本例為功能性的。功能性胰島素瘤以胰島素不適當(dāng)分泌過多為特征，常引起低血糖癥。假設(shè)低血糖明確而空腹血漿胰島素超過6Mu/L那么可疑有胰島素介導(dǎo)的低血糖癥。胰島素瘤常誤診為精神病、癔病、神經(jīng)官能癥及癲癇。如病人出現(xiàn)發(fā)作性軟弱無力、饑餓感，甚至多汗及意識喪失，神經(jīng)錯亂或抽搐發(fā)作者應(yīng)考慮本病的可能。做相應(yīng)的檢查，一旦明確胰島素瘤的診斷，宜及早手術(shù)治療。以癲癇樣抽搐為表現(xiàn)的低血糖癥1、病歷摘要：患者男性，40歲。主因突發(fā)意識不清、抽搐5分鐘“120”往診接回?；颊哂诰驮\前5分鐘在乘坐公共汽車時突然出現(xiàn)意識不清、癲癇樣抽搐、周身大汗，往診現(xiàn)場給予安定10毫克靜注后抽搐緩解，但仍處于昏迷狀態(tài)，伴有小便失禁。查體：BP130/80mmHg，P120次/分，R14次/分，昏迷狀態(tài)，心肺無異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。心電圖：竇性心動過速，頭顱CT未見異常。初步診斷為：①2、診治過程：家屬否認(rèn)既往有抽搐病史，否認(rèn)腦血管病及頭部外傷史，訴患者有2型糖尿病，目前注射胰島素治療，故不除外低血糖反響。立即查血糖為1.1mmol/L，靜注50%葡萄糖40毫升患者神志轉(zhuǎn)清。3、討論：患者以癲癇樣抽搐，意識不清為首發(fā)病癥，既往無抽搐病史，否認(rèn)頭部外傷及腦血管病史，頭顱CT未見異常，根本可除外原發(fā)性癲癇和繼發(fā)性癲癇的可能，發(fā)現(xiàn)患者有2型糖尿病，現(xiàn)正皮下注射胰島素治療的線索后明確診斷為低血糖反響。低血糖的病癥與體征常為非特異性表現(xiàn)，通常以交感神經(jīng)興奮為主的，易于識別，但以腦缺糖而表現(xiàn)為腦功能障礙為主者，可誤診為精神病、神經(jīng)疾患〔癲癇、短暫腦缺血發(fā)作〕或腦血管意外等，故對此類疾病在急診科測血糖應(yīng)做為常規(guī)檢查。肺癌晚期合并低血糖昏迷1、病例摘要：患者男性，60歲。主因納差4-5天，意識障礙1小時“120”往診接回?；颊?-5天前無任何明顯誘因出現(xiàn)進食少，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱，1小時前家人發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，呼吸淺慢，急呼“120”往診?；颊呒韧w差，發(fā)現(xiàn)肺癌晚期半年，無法行手術(shù)、放化療治療，臥床3個月，期間未行相關(guān)輔助檢查及治療，惡液質(zhì)狀態(tài)?，F(xiàn)場查體：T不升P78次/分R10次/分BP130/70mmHg，呈昏迷狀態(tài)，重度營養(yǎng)不良，雙側(cè)瞳孔1.5mm,光反射消失，頸軟，呼吸淺慢，雙肺呼吸音清，無干濕性啰音，心率78次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及，四肢肌力2、病情變化及治療：入院后家屬不同意頭顱CT檢查，經(jīng)反復(fù)向家屬交待病情及勸解，家屬同意行抽血化驗檢查，急查血糖1.1mmol/L,立即予高滲糖靜脈注射并靜脈點滴，15分鐘后患者神志轉(zhuǎn)清，呼吸平穩(wěn)有力，問答正確，雙側(cè)瞳孔直徑3.5mm,光反射靈敏，四肢肌力Ⅲ級，病理征未引出。病情穩(wěn)定后收住老干部病區(qū)進一步穩(wěn)固治療。修正診斷：低血糖昏迷，肺癌晚期，不除外肝等其他臟器轉(zhuǎn)移，惡液質(zhì)。3、討論：〔1〕該病人系腫瘤晚期病人患者，出現(xiàn)昏迷后入院，接診醫(yī)生先入為主地認(rèn)為是腫瘤所致腦轉(zhuǎn)移，無視了昏迷的常見原因；〔2〕低血糖的原因有多種，包括特發(fā)性功能性低血糖、藥源性低血糖癥、肝源性低血糖癥、胰島素瘤、胰島素自身免疫綜合征、伴腫瘤的低血糖等；〔3〕臨床上低血糖昏迷患者被誤診為其他疾病的誤診率還是不低的，究其原因與臨床醫(yī)生對低血糖昏迷認(rèn)識及重視缺乏密切相關(guān)；〔4〕血糖檢測方法簡單、快捷，尤其是血糖儀的廣泛應(yīng)用，對排除低血糖昏迷的診斷提供方便的條件，建議對昏迷患者行血糖檢查作為常規(guī)進行。低血糖致精神障礙1、病歷摘要：患者男性，70歲。主因躁動，譫語30分鐘就診?；颊哂?0分鐘前起床后突然出現(xiàn)躁動不安，譫語，無偏癱，抽搐及大小便失禁。查體：BP160/100mmHg，P100次/分，神清，譫語，躁動不安，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見有陽性體征。2、診治經(jīng)過：患者既往患有高血壓10余年，腔隙性腦堵塞4-5年，本次就診時考慮不除外急性腦血管病，急查頭顱CT未見異常。查血糖1.8mmol/L，給予50%葡萄糖靜注后患者病癥迅速緩解，未遺留任何病癥和體征。3、討論：葡萄糖為腦細(xì)胞活動的主要能源，但儲量有限，僅能維持腦細(xì)胞活動數(shù)分鐘，因此一但發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙，對于不同的個體可有不同的神經(jīng)病癥出現(xiàn)，故在急診如遇到不能解釋的神經(jīng)病癥患者要警惕低血糖的可能。重現(xiàn)發(fā)病過程在急診診斷中的價值確定臨床診斷的過程，就是具體認(rèn)識疾病本質(zhì)的過程。任何一種疾病的發(fā)生，一般都會存在其一定的原因或誘因。面對急診疾病往往是發(fā)病急、病程短、病癥重，患者及家屬不能提供確切的誘因。還有一些疾病發(fā)于特殊的環(huán)境之中，或是發(fā)病的現(xiàn)場只有當(dāng)事人存在，缺乏目擊證人。更有甚者，現(xiàn)場目擊者為了逃避一些責(zé)任有意隱瞞病史。這樣就會給急診診斷帶來很多的困難，在急診工作當(dāng)中對一些特殊的疾病，要想在較短的時間內(nèi)很快做出正確的診斷，往往需要對疾病發(fā)生的現(xiàn)場進行復(fù)原重現(xiàn)，下面我們用在實際工作當(dāng)中的病例對這一問題加以說明。病例一1、病歷摘要：患者男性，40歲。既往患有高血壓病史多年，平時無規(guī)律使用降壓藥物，嗜煙酒。主因左胸部持續(xù)性疼痛3小時來診，患者于3小時前晨起后自覺左側(cè)胸部持續(xù)性疼痛，不放散，咳嗽及深吸氣時加重，伴有出汗，胸悶及氣短，無發(fā)熱及咯血，自行含服硝酸甘油不能緩解。否認(rèn)外傷史。查體：BP145/100mmHg,P86次/分，R14次/分，神清語利，表情痛苦，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，左側(cè)呼吸音略弱，未聞及干濕性啰音，左腋前線第4-6肋有壓痛，左胸部間接擠壓試驗陽性。心音有力，律齊，無雜音。2、心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。胸片正常。因不能除外肋骨骨折的可能，故行透視下點片檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)左側(cè)第4、5肋腋前線有肋骨骨質(zhì)斷裂，斷端無明顯移位。追問病史，始終否認(rèn)存在有外傷史，但訴昨晚曾有飲酒過量，酒后意識模糊，對自己如何回家及路途過程不能回憶。故推測昨晚過量飲酒后肯定存在有摔傷史。病例二1、病歷摘要：患者女性，84歲。主因自覺胸痛2小時來診?；颊呒韧加懈哐獕骸⒐谛牟〔∈范嗄?，腦堵塞多年。近2月來常有暈厥發(fā)作。本次發(fā)病于2小時前，在睡眠過程中自覺胸痛，疼痛呈持續(xù)性，伴出汗，深吸氣及咳嗽時疼痛加劇，不敢轉(zhuǎn)動身體，伴呼吸困難、胸悶、氣短，無發(fā)熱，無咳血。查體：P72次/分，BP165/85mmHg，神清語利，右側(cè)顴骨部位有擦傷，胸廓無畸形，胸骨兩側(cè)均有壓痛，間接擠壓試驗陽性，雙肺呼吸音清，無干濕性羅音，心音有力，律齊，心率72次/分，未聞及病理性雜音?；颊叻裾J(rèn)有外傷史，追問右顴骨擦傷原因，訴洗澡時挫擦所致；晚入睡前無任何不適，夜間除有起床排便外無任何情況發(fā)生。輔助檢查：血常規(guī)WBC8.0×109/L，中性70%，描心電圖示：竇性心律，胸前導(dǎo)聯(lián)T波低平，頭顱及胸部CT示：1、多發(fā)腔隙性腦堵塞2、胸部CT肋骨成像見右第4-7前肋肋骨骨折，斷端無明顯移位。明確診斷：1、4-7肋多發(fā)肋骨骨折，高血壓病3級，腦堵塞。2、討論：內(nèi)科醫(yī)生對胸痛患者的診治過程中，往往會首先考慮急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、肺炎、肺癌、胸膜炎及食管破裂等，除患者明確告知有外傷史外，往往忽略了外傷后的胸痛。以上兩病例在詢問病史過程中均否認(rèn)外傷史，經(jīng)仔細(xì)追問前一例有醉酒史，考慮其外傷為醉酒后意識障礙，回家途中被摔傷，但因意識障礙，對傷后疼痛刺激無反響，酒醒后出現(xiàn)胸痛來診。后一例為老年人，有心腦血管病史，近2月來經(jīng)常有暈厥出現(xiàn)，查體時發(fā)現(xiàn)顴骨有擦傷這一重要線索，推測為夜間排尿時突發(fā)暈厥而被摔傷，從而導(dǎo)致肋骨骨折。以上兩例病例提示我們在急診診治過程中，在穩(wěn)定病情的根底上，應(yīng)搜尋更多的信息，復(fù)原發(fā)病現(xiàn)場，對發(fā)病的過程回憶，明確病因，最終明確診斷。病例三1、病例摘要：患者男性，85歲。既往患有高血壓病史多年，未規(guī)律治療。主因在洗浴過程中突發(fā)意識障礙、呼吸困難10分鐘，呼“120”往診接回。澡堂工作人員介紹，患者10分鐘前單獨一人于澡堂洗澡時突然倒地，呼之不應(yīng)，呼吸極度困難，顏面青紫。入院查體：T35℃，P112次/份，BP200/100mmHg，R40次/分，呈昏迷狀態(tài)，呼吸頻速，顏面周身紫紺，口內(nèi)大量粉紅色泡沫樣分泌物，雙側(cè)瞳孔正大等圓，光反射靈敏。頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及大量中小水泡音。心界不擴大，心率112次/分，律齊，無雜音。腹軟，肝、脾未觸及。雙下肢無浮腫，雙側(cè)巴氏征陰性。入院輔助檢查：血常規(guī)：WBC2.3×102、入院初步診斷：〔1〕意識障礙，呼吸困難原因待查；急性左心衰。〔2〕高血壓，高血壓性心臟病?！?〕待除外急性冠脈綜合征。入院后立即收入ICU，半坐位，吸氧，予速尿40毫克靜注，嗎啡5毫克靜注，硝普鈉30ug/min持續(xù)泵入，入院后經(jīng)上述處理患者呼吸困難進一步加重，并出現(xiàn)血壓下降，缺氧難以糾正，查血氣分析P0250mmHg，PCO256mmHg，行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，氣管插管內(nèi)吸出大量粉紅色痰，患者紫紺明顯緩解。血壓逐漸平穩(wěn)，尿液呈醬油色，尿常規(guī)示血紅蛋白尿，血離子Na+132mmol/L,K+2.9mmol/L,HCO3-18mmol/L。入院8小時檢查：TNT<0.1ng/L，超聲心動示:心臟結(jié)構(gòu)及血流未見異常，胸部CT考慮為吸入性肺炎。由于患者存在有低鈉血癥和血紅蛋白尿且心功能正常，故考慮患者淹溺可能性大，入院12小時患者神志轉(zhuǎn)清，入院第2天，停呼吸機拔除氣管插管，追問患者成認(rèn)在浴池洗澡過程中，不慎落入浴池嗆水后意識喪失。明確診斷：淹溺，急性肺水腫，吸入性肺炎。3、討論：患者系高齡老人，平素身體健康，于浴池中急性起病，表現(xiàn)意識障礙，呼吸困難。浴池工作人員為逃避責(zé)任，矢口否認(rèn)患者淹溺病史，給診斷帶來一定困難。該病例最初診斷為急性左心衰，但患者在病程中出現(xiàn)溶血、低滲，結(jié)合心臟超聲及胸部CT，均無法用急性左心衰竭解釋，考慮患者系淹溺所致。經(jīng)過復(fù)原發(fā)病現(xiàn)場患者確認(rèn)，明確淹溺的診斷。急診工作中要重體征輕病癥病癥和體征是臨床各級醫(yī)師賴以診斷疾病的主要因素和依據(jù)，尤其在急診工作中，但病癥的特異性較差，而體征那么不然。如果在疾病的診斷過程中能夠及時發(fā)現(xiàn)某一個特異性的體征，即可及時對該病做出明確的診斷。同一種疾病在不同人身上可以表現(xiàn)出不同的病癥，而相同或相似的病癥又可以由不同的疾病所引發(fā)，即所謂的“同病異癥”和“同癥異病”這些突出的表象。而這些突出的表象，很容易過度吸引我們的注意力，產(chǎn)生誤導(dǎo)作用，相反體征的特異性較病癥就要高得多。體征具有很高的客觀性，往往反映出疾病的所在部位和本質(zhì)，值得高度重視，故急診醫(yī)師要善于尋找體征，從中找到診斷線索。在臨床工作當(dāng)中一些特異性的體征不能被及時發(fā)現(xiàn)，并不是對該體征不認(rèn)識而是未進行仔細(xì)查體，另外往往一局部體征又有一定的時限性，甚至是一過性的，故在疾病的診治過程中要及時進行仔細(xì)的查體，甚至需要反復(fù)查體。下面我們用實際工作當(dāng)中所遇到的具體病例對這一問題加以說明。病例一1、病歷摘要：患者女性，44歲。主因腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐20小時，喘憋、呼吸困難13小時來診?；颊哂诰驮\前20小時進食變質(zhì)肉類后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，稀水樣便，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后按“急性胃腸炎”給予抗感染、補液及時癥處理效果不佳，于13小時前出現(xiàn)喘憋、呼吸困難，當(dāng)?shù)乜紤]為“急性左心衰，肺水腫”給予強心及大量利尿劑治療后，病癥不見好轉(zhuǎn)遂轉(zhuǎn)入我院。就診時查體：T37.0℃，P55次/分，R30次/分，BP140/80mmHg，淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔針尖樣大小，口鼻腔內(nèi)分泌物較多，雙肺呼吸音粗，可聞及大量水泡音及痰鳴音，心臟及腹部檢查未見異常。相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)：WBC17.9×109/L，中性92.4%，HGB149g/L；血氣分析：PH7.461，PCO225.1mmHg，PO251mmHg，BE-6.3mmol/L；尿常規(guī)：無異常；電解質(zhì)無異常；心電圖：心律失常Ⅲ02、診治經(jīng)過：初步診斷為：〔1〕急性胃腸炎；〔2〕急性肺水腫；〔3〕中毒性腦病；〔4〕待除外急性腦血管病。接診后仔細(xì)查看病人，發(fā)現(xiàn)患者存在以下特征：①雙側(cè)瞳孔針尖樣大小；②存在肺水腫，滿肺水泡音；③口腔鼻腔大量分泌物；④心電圖示心律失常Ⅲ0AVB，考慮存在有膽堿能危象表現(xiàn)，試行給予阿托品1mg靜注治療后，肺水腫明顯減輕，心電圖轉(zhuǎn)為竇性心律，查膽堿酯酶定量為80單位。確診診斷為：①膽堿酯酶抑制劑類毒物中毒，膽堿能危象，急性肺水腫，經(jīng)抗膽堿藥物及膽堿酯酶復(fù)能劑治療后痊愈出院。病例二1、病歷摘要：患者女性，50歲。主因活動中突然出現(xiàn)頭暈、黑矇，隨即意識不清，周身大汗10分鐘“120”2、診治經(jīng)過：①休克原因待查，心源性休克。入院后經(jīng)大量補液，抗休克等積極搶救60分鐘后，血壓降至0/0mmHg，心率140次/分，患者仍大汗不止，面色蒼白，呼吸急促，但經(jīng)仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)：血壓不升但逐漸出現(xiàn)頸靜脈怒張。遂考慮不除外急性心包填塞，立即行床旁心臟超聲檢查結(jié)果示：大量心包積液〔血性〕，心包填塞，主動脈瓣中度返流。急入手術(shù)室開胸探查，結(jié)果示：馬凡綜合癥，主動脈根部竇瘤破裂，急性心包填塞，經(jīng)心包切開引流，人工主動脈及主動脈瓣置換術(shù)后出院。病例三1、病歷摘要：患者男性，59歲。既往患有風(fēng)心病，聯(lián)合瓣膜病，心衰病史10年。突發(fā)呼吸困難10余小時，加重伴意識障礙1小時來診。當(dāng)時查體：BP0/0mmHg，R35次/分，意識模糊，顏面潮紅，呼吸急促，可平臥，雙肺未聞及明顯濕啰音，心率110次/分，心尖部可聞及雙期雜音，四肢尚溫暖。心電圖示：快速房顫，胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。2、診治經(jīng)過：初步診斷：〔1〕風(fēng)心病，心衰；〔2〕心源性休克。接診后經(jīng)補液、使用升壓藥物及強心藥物治療，補液2500毫升后血壓升至90/60mmHg,查血常規(guī)：WBC36×109/L，中性90%，胸片:肺內(nèi)無瘀血表現(xiàn)，心界擴大?？苾?nèi)會診提出三點疑問：①考慮心衰，心源性休克，但患者卻可以平臥；②用心源性休克不能解釋W(xué)BC36×109/L,補液2500毫升血壓上升。③呼吸急促但肺內(nèi)無濕啰音，故對初步診斷表示疑心。進一步查體發(fā)現(xiàn)患者存在全腹壓痛，腸鳴音消失，風(fēng)心病心衰顯然不能解釋。血氣分析示：PH7.014，PC0220mmHg，PO290mmHg，HCO3-14mmol/L，BE-24.3mmol/L，血生化：AST2000U/L，ALT1500U/L，GGT120U/L，CK480U/L，BUN26mm