醫(yī)學(xué)知識(shí)一HELLP綜合癥

HELLP綜合征

嘉善第一人民醫(yī)院馬永珍第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。HELLP綜合征的定義HELLP綜合征是指妊娠高血壓綜合征〔妊高征〕伴有溶血〔Hemolysis〕、肝酶升高(Elevatedliverfunction)以及血小板減少〔Lowplateletcount〕的一組臨床綜合征，為嚴(yán)重并發(fā)癥。第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。HELLP綜合征病因、發(fā)病機(jī)制

〔1〕HELLP綜合征病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚。多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為妊高征孕婦血管內(nèi)皮損傷是其主要病理改變。血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致纖維蛋白沉積、血管痙攣和血小板激活、局部聚集增加與消耗。第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。HELLP綜合征病因、發(fā)病機(jī)制〔2〕全身血管痙攣、狹窄和纖維蛋白的沉積使紅細(xì)胞在通過(guò)血管時(shí)發(fā)生變形和破壞，造成血管內(nèi)溶血。由于紅細(xì)胞內(nèi)富含LDH〔乳酸脫氫酶〕，在紅細(xì)胞發(fā)生變形和破壞時(shí)，血中LDH升高。〔正常范圍血清中135-215U/L〕第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。HELLP綜合征病因、發(fā)病機(jī)制〔3〕血小板激活而粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞的外表，同時(shí)血管的收縮痙攣也使血小板進(jìn)一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、數(shù)量減少；促使血栓環(huán)素A2〔TXA2〕和內(nèi)皮素等收縮血管因子釋放增加。第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。HELLP綜合征病因、發(fā)病機(jī)制〔4〕肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝臟血管內(nèi)壓力增加等，肝臟細(xì)胞缺血、壞死而使肝酶〔ALT、LDH〕釋放入血，血中肝酶升高。肝被膜下出血、肝臟內(nèi)出血、肝臟破裂。第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。HELLP綜合征臨床表現(xiàn)極大的變異性。發(fā)生在妊高征的根底上，大局部患者有重度子癇前期的根本特征，約20%患者血壓正常或輕度升高，少數(shù)(15-20%)無(wú)明顯高血壓和蛋白尿；多數(shù)〔70%〕產(chǎn)前診斷；30%HELLP產(chǎn)后診斷；本病可發(fā)生于妊娠中期至產(chǎn)后數(shù)日的任何時(shí)間，產(chǎn)后發(fā)生HELLP綜合征半腎衰竭和肺水腫者，危險(xiǎn)性更大。臨床病癥各異，80%以上患者右上腹部或上腹部不適、疼痛；惡心、嘔吐以及體重增加過(guò)快、水腫等；少數(shù)嚴(yán)重HELLP孕婦合并血尿、消化道出血、黃疸。第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。HELLP綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷〔1〕實(shí)驗(yàn)室檢查為HELLP綜合征確診的依據(jù)，可以反映了疾病的嚴(yán)重程度，指標(biāo)的改善預(yù)示病人的康復(fù)在確診妊高征的根底上；1.完全性HELLP綜合征的診斷：-血管內(nèi)溶血：外周血涂片異?！睷BC變形，見球形紅細(xì)胞；RBC破碎，見破碎紅細(xì)胞；網(wǎng)織RBC增多〕；血清膽紅素大于>20.5μmol/L〔11.2mg/dl)；血清結(jié)合珠蛋白＜250mg/L；LDH〔乳酸脫氫酶〕大于600IU/L〔敏感指標(biāo)〕；-肝酶異常：ALT≥40U/L，或AST≥70U/L；-血小板減少：<100×109/L；2.局部性HELLP綜合征的診斷：上述三項(xiàng)指標(biāo)中任一項(xiàng)或兩項(xiàng)異常。

第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。HELLP綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷〔2〕根據(jù)血小板減少程度將HELLP綜合征分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)：血小板≤50×109/L；Ⅱ級(jí)：50×109/L<血小板≤100×109/L；Ⅲ級(jí)：100×109/L<血小板≤150×109/L；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)小于<50×109/L或出現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)要檢查纖維蛋白原、D-二聚體、凝血酶原時(shí)間〔PT〕和局部凝血活酶時(shí)間〔APTT)，以除外DIC。第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。鑒別診斷右上腹痛的鑒別：膽囊炎、病毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝、胃食管反流、胃炎、胰腺炎；尿常規(guī)及腎功能異常的鑒別：腎盂腎炎、溶血性尿毒癥綜合癥、輸尿管結(jié)石；孕期血小板減少的鑒別：妊娠血小板減少、假性血小板減少、HIV、免疫性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脾功能亢進(jìn)、DIC、特發(fā)性血小板減少等。第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。一：妊娠期急性脂肪肝〔1〕妊娠特發(fā)，少見，母兒死亡率高；常發(fā)生于孕晚期，32~38周，半數(shù)并PIH〔妊娠高血壓綜合征〕；早期疲乏、不適和頭痛；70%惡心和嘔吐、右上腹痛或上腹痛；漸進(jìn)性黃疸、肝臟變?。患膊≡缙诨蚋瓮獠l(fā)癥發(fā)生之前，及時(shí)治療，母兒預(yù)后好。第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。妊娠急性脂肪肝〔2〕嚴(yán)重者，迅速發(fā)生肝臟衰竭、肝性腦病昏迷〔60%〕、55%DIC、50%腎衰；低血糖多見；實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)：低蛋白血癥、纖維蛋白原下降、PT/APTT下降、血小板正常/下降、DIC；抗凝血酶II下降；低血糖、高血氨和貧血。肝酶上升、WBC上升；Bil〔膽紅素〕、BUN〔血尿素氮〕、Cre〔肌酐〕和尿酸升高；第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。妊娠急性脂肪肝〔3〕B超和肝臟活檢；處理：早期診斷、及時(shí)終止妊娠和有效的支持療法。第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。二：產(chǎn)后溶血性尿毒癥1962年首次報(bào)道，病因不清；主要損害臟器為腎臟；妊娠過(guò)程順利、產(chǎn)后數(shù)周發(fā)生腎功能衰竭、微血管溶血性貧血、DIC；腎臟病理：微血栓、動(dòng)脈損害。肌酐上升，纖維蛋白原正常，血糖正常，PT/APTT正常，有溶血，血小板下降。第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。HELLP對(duì)孕、產(chǎn)婦的影響〔1〕孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加：DIC21%，DIC出現(xiàn)預(yù)示病情預(yù)后不佳；胎盤早剝16%；急性腎衰7.7%；肺水腫6%；肝被膜下出血、肝破裂；視網(wǎng)膜剝離、肺栓塞、腦血管意外；第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。HELLP對(duì)孕、產(chǎn)婦的影響〔2〕Ｉ類HELLP綜合癥的患者合并癥最多；產(chǎn)后并發(fā)HELLP者，易并發(fā)肺水腫、腎衰，多臟器衰竭….；孕產(chǎn)婦死亡高〔0~24%〕主要死于：肝臟破裂出血、DIC、急性腎衰、肺水腫等。第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。HELLP對(duì)圍產(chǎn)兒的影響早產(chǎn)：70%以上；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、壞死性腸炎發(fā)生率高；ＦＧＲ〔胎兒生長(zhǎng)受限)或NＲＤＳ〔新生兒呼吸窘迫綜合征/新生兒肺透明膜病〕、感染等發(fā)生率高；圍產(chǎn)兒死亡率：7.7%60%；--HELLP對(duì)母兒的影響取決于：病情程度、是否得到及時(shí)診斷和處理。第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。HELLP綜合征的處理〔1〕遵循處理嚴(yán)重先兆子癇〔重度子癇前期〕的一般原那么：解痙，防子癇發(fā)作；鎮(zhèn)靜；降壓，預(yù)防孕婦腦出血；考慮孕婦及胎兒成熟的根底上盡快分娩。及早診斷HELLP、及時(shí)和恰當(dāng)處理，能減少母兒嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的發(fā)生。第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。HELLP綜合征的處理〔2腎上腺皮質(zhì)激素〕糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：--促進(jìn)血小板生成、增加毛細(xì)血管抵抗力，降低血管通透性；血小板計(jì)數(shù)增加可以增加硬膜外麻醉時(shí)機(jī)。降低ALT或LDH。--促胎肺成熟。--尿量增加，平均動(dòng)脈壓下降，穩(wěn)定病情，利于病人的轉(zhuǎn)診。〔妊娠期每12小時(shí)靜脈滴注地塞米松10mg，產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用3次，以免出現(xiàn)血小板再次降低、肝功能惡化、少尿等風(fēng)險(xiǎn)。〕第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。HELLP綜合征的處理〔2腎上腺皮質(zhì)激素〕糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方式：1.大劑量地塞米松改善孕婦狀況：產(chǎn)前地塞米松1０mg／12hr、靜脈，至病情平穩(wěn)或終止妊娠；產(chǎn)后地塞米松1０mg／12hr,二次，5mg／12hr，二次〔七版教材〕Fonseca等[2005]做了迄今為止最大樣本的撫慰劑對(duì)照、隨機(jī)雙盲研究,發(fā)現(xiàn)大劑量地塞米松并未降低孕產(chǎn)婦的合并癥,也并未減少實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的恢復(fù)時(shí)間,未能減少降壓藥和血液制品的使用,因而不支持常規(guī)使用大劑量地塞米松。2.標(biāo)準(zhǔn)的促胎肺成熟。6mg／12hr，用2天一項(xiàng)Cochrane分析[2004]發(fā)現(xiàn),標(biāo)準(zhǔn)的促胎肺成熟糖皮質(zhì)激素治療并未改善孕產(chǎn)婦死亡率和妊娠結(jié)局,如胎盤早剝、肺水腫和肝臟合并癥,僅發(fā)現(xiàn)有減少平均住院日和增加產(chǎn)后48小時(shí)血小板計(jì)數(shù)的趨勢(shì)。3.反復(fù)屢次給藥降低孕產(chǎn)婦病率及促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)多療程可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)兒腦癱和腎上腺皮質(zhì)功能受抑制,以及遠(yuǎn)期的神經(jīng)系統(tǒng)損；產(chǎn)后應(yīng)用地塞米松，產(chǎn)婦合并癥、住院時(shí)間和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果恢復(fù)過(guò)程等并未得到改善。第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。建議：對(duì)<孕34周的HELLP患者,推薦使用單療程促胎肺成熟治療；同時(shí)需明確糖皮質(zhì)激素不能治愈HELLP綜合征,只有分娩才是最有效的措施；即使母兒病情平穩(wěn),在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)孕婦和胎兒的狀況,以便及時(shí)終止妊娠。朱毓純,楊慧霞。HELLP綜合征診斷和處理的循證進(jìn)展。實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2022第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。HELLP綜合征的處理〔3輸注血小板〕積極糾正凝血障礙新鮮冷凍血漿、血小板及濃縮紅細(xì)胞用于糾正凝血缺陷及急性失血；輸注血小板指征：低于20×109/L或剖宮產(chǎn)時(shí)或有明顯出血傾向、出血時(shí)，應(yīng)輸注濃縮血小板、新鮮凍干血漿；血小板＜50×109/L且血小板數(shù)量迅速下降或存在凝血功能障礙時(shí)應(yīng)考慮備血及血小板。硬膜外麻醉在血小板大于100×109/L時(shí)平安，50-100×109/L可能平安〔局部浸潤(rùn)麻或全麻〕。每輸注1單位血小板可以提升10×109/L，每次輸注6-10單位。新鮮冷凍血漿置換。自發(fā)性肝包膜下血腫破裂：為致命并發(fā)癥HELLP患者出現(xiàn)休克、大量腹腔積液應(yīng)疑心該并發(fā)癥。急診手術(shù)可挽救生命。肝包膜下血腫表現(xiàn)為右上腹或上腹部或肩部疼痛，CT和超聲可明確診斷。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。HELLP綜合征的處理〔4產(chǎn)科處理〕終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式：〔HELLP綜合征不是剖宮產(chǎn)指征〕一旦診斷HELLP，盡早終止妊娠；根據(jù)HELLP綜合征的病情程度、病情變化、胎兒情況和孕周，個(gè)體化處理：I和II型多剖宮產(chǎn)終止妊娠；妊娠>34周的HELLP綜合征,一旦被診斷應(yīng)立即終止妊娠；孕周≥32周或胎肺已成熟、胎兒窘迫、先兆肝破裂及病情惡化者，應(yīng)立即終止妊娠；病情穩(wěn)定、孕周<32周者、胎肺不成熟及胎兒情況良好者，應(yīng)給予促肺成熟的處理，延長(zhǎng)孕周，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，等48hr終止；病情穩(wěn)定、宮頸成熟者，可以陰道分娩；孕周小〔尤其<32周)、宮頸不成熟者剖宮產(chǎn)；HELLP綜合征往往發(fā)病孕周早、病情重,故陰道分娩率低,多以剖宮產(chǎn)終止妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)中放置引流〔尤其伴DIC者〕。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。HELLP綜合征的處理〔5〕病情的監(jiān)測(cè)每6hr測(cè)凝血功能、肝、腎功能直至分娩；產(chǎn)后每天監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)；密切監(jiān)測(cè)BP、尿蛋白、孕婦血流動(dòng)力學(xué)、出入量和心肺功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺水腫、心衰、腎衰和腦水腫等及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝跡象必要時(shí)復(fù)查眼底檢查胎兒監(jiān)護(hù)第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。HELLP綜合征的處理〔6〕麻醉選擇：因血小板減少，有局部出血危險(xiǎn)，故會(huì)陰阻滯和硬膜外麻醉禁忌，陰道分娩采用局部浸潤(rùn)麻醉，剖宮產(chǎn)采用局部浸潤(rùn)麻醉或全身麻醉。第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。預(yù)后再次妊娠，HELLPsyndrome再發(fā)率高約為3~27%；血壓升高的發(fā)生率為20%～50%；先兆子癇、早產(chǎn)、FGR、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)增加〔19~43%〕。第二