基礎(chǔ)護理學(xué)重點

基礎(chǔ)護理學(xué)1.醫(yī)院物理環(huán)境正常值：室溫保持在18～22℃較為適宜，新生兒及老年病人，室溫以保持在22～24℃為佳。病室濕度以50%～60%為宜，白天病室較理想的強度是35～40分貝3．平車運送法注意：推行中，平車小輪端在前，轉(zhuǎn)彎靈活；速度不可過快；上下坡時，患者頭部應(yīng)位于高處，減輕患者的不適，并囑咐患者抓緊扶手，保證患者安全。4.舒適(comfort)：指個體身心處于輕松自在、滿意、無焦慮、無疼痛的健康、安寧狀態(tài)時的一種自我感覺。不舒適(discomfort)：指個體身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能全部滿足，或周圍環(huán)境有不良刺激，身體出現(xiàn)病理改變，身心負荷過重的一種自我感覺。5．臥位的分類：主動臥位（activelyingposition）：患者根據(jù)自己的意愿和習(xí)慣采取最舒適、最隨意的臥位，并能隨意改變臥床姿勢，稱之為主動臥位。見于輕癥患者、術(shù)前及恢復(fù)期患者。被動臥位（passivelyingposition）：患者自身無力變換臥位，躺臥于他人安置的臥位，稱之為被動臥位。常見于昏迷、極度衰弱的患者。被迫臥位（compelledlyingposition）：患者意識清晰，也有變換臥位的能力，但為了減輕疾病所致的痛苦或因治療需要而被迫采取的臥位，稱之為被迫臥位。6..去枕仰臥位適用范圍：(1)-昏迷或全身麻醉未清醒的患者。采用去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)，可防止嘔吐物誤入氣管而引起窒息或肺部并發(fā)癥。(2)-椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。采用此種臥位，可預(yù)防顱內(nèi)壓減低而引起的頭痛。中凹臥位適用范圍：休克患者。抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，改善通氣功能，從而改善缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈血回流，增加心輸出量而使休克癥狀得到緩解。屈膝仰臥位適用范圍：-腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會陰沖洗等。側(cè)臥位適用范圍：（1）-灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查等（2）-預(yù)防壓瘡（3）-臀部肌內(nèi)注射半坐臥位適用范圍-某些面部及頸部手術(shù)后患者。采取半坐臥位可減少局部出血。-心肺疾病引起呼吸困難的患者。-腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者。-疾病恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的患者。采取半坐臥位，使患者逐漸適應(yīng)體位改變，有利于向站、立位過渡。端坐位適用范圍：-心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者，患者由于極度呼吸困難而被迫日夜端坐。俯臥位適用范圍：-腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時。-脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者。-胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛時。采取俯臥位，使腹腔容積增大，可緩解胃腸脹氣所致的腹痛。頭低足高位適用范圍：-肺部分泌物引流，使痰易于咳出。-十二指腸引流術(shù)，有利于膽汁引流。-妊娠時胎膜早破，防止臍帶脫垂。-跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引時，利用人體重力作為反牽引力。頭高足低位適用范圍：-頸椎骨折患者作顱骨牽引時，用作反牽引力。-減輕顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫。-顱腦手術(shù)后的患者。膝胸臥位適用范圍：-肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療。-矯正胎位不正或子宮后傾。-促進產(chǎn)后子宮復(fù)原。截石位適用范圍：-會陰、肛門部位的檢查、治療或手術(shù)，如膀胱鏡、婦產(chǎn)科檢查、陰道灌洗等。-產(chǎn)婦分娩。7.心肺疾病引起呼吸困難者采取半坐臥位的機理：采取半坐臥位，由于重力作用，部分血液滯留于下肢和盆腔，使回心血量減少，從而減輕肺瘀血和心臟負擔(dān)；同時可使膈肌位置下降，胸腔容量擴大，減輕腹腔內(nèi)臟器對心肺的壓力，肺活量增加，有利于氣體交換，使呼吸困難的癥狀得到改善。腹腔、盆腔術(shù)后或有炎癥者采取半坐臥位的機理：采取半坐臥位，可使腹腔滲出液流入盆腔，促使感染局限。由于盆腔腹膜抗感染性較強，而吸收較弱，故可減少炎癥擴散和毒素吸收，減輕中毒反應(yīng)。同時還可防止感染向上蔓延引起膈下膿。腹部手術(shù)后患者，取半坐臥位，還可減輕腹部切口縫合處的張力，緩解疼痛，促進舒適，并有利于切口愈合。8.WTO推薦疼痛患者的三階梯療法：第一階段-選用非阿片類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥和抗炎類藥。-主要用于輕度疼痛的患者。第二階段-選用弱阿片類藥。主要適用于中度疼痛的患者。第三階段-選用強阿片類藥。用于重度和強烈癌痛的患者。9.口腔護理的目的：保持口腔清潔，濕潤，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥；預(yù)防和減輕口腔異味，消除牙垢，增進食欲，確?；颊呤孢m；觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。10.口腔護理常用溶液：0.1%的醋酸溶液適用于綠膿桿菌感染。0.08%的甲硝唑溶液適用于厭氧菌感染?？谇蛔o理的注意事項：-行口腔護理時，對于昏迷患者禁止漱口，以免引起誤吸。-觀察口腔時，對長期使用抗生素的患者，應(yīng)注意觀察其口腔內(nèi)有無真菌感染。-檫拭過程中，應(yīng)注意使用的棉球不能過濕，防止水分過多導(dǎo)致誤吸。注意勿將棉球遺留在口腔內(nèi)。11.壓瘡的分期：Ⅰ期：瘀血紅潤期，此期為壓瘡初期，身體局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。Ⅱ期：炎性浸潤期，皮膚的表皮層、真皮層或兩者發(fā)生損傷或壞死，受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，常有水泡形成，極易破潰?；颊哂刑弁锤?。Ⅲ期：淺度潰瘍期，全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織，表皮水泡逐漸擴大、破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍,疼痛感加重。Ⅳ期：壞死潰瘍期，為壓瘡嚴重期，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面。膿液較多，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴重者細菌入血易引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命。壓瘡的護理：局部傷口護理：瘀血紅潤期：重點是去除致病原因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展；炎性浸潤期：重點是保護皮膚，防止感染發(fā)生。方法：紫外線、紅外線照射治療；淺度潰瘍期（1）此期應(yīng)盡量保持局部瘡面清潔、干燥（2）以鵝頸燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1～2次，每次10～15分鐘（3）還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜等貼于瘡面治療；壞死潰瘍期（1）此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽組織生長（2）采用清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收斂作用的中草藥治療是目前最有效的方法之一12睡眠各期的特點。第Ⅰ期可被外界的聲響或說話聲驚醒第Ⅱ期進入睡眠狀態(tài)，但仍易被驚醒第Ⅲ期睡眠逐漸加深，需要巨大的聲響才能使之覺醒第Ⅳ期為沉睡期，很難喚醒，可出現(xiàn)夢游和遺尿眼肌活躍，眼球迅速轉(zhuǎn)動，夢境往往在此時期出現(xiàn)13.關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）:是指根據(jù)每一特定關(guān)節(jié)可活動的范圍，通過運用主動或被動的練習(xí)方法，維持關(guān)節(jié)正常的活動度，恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)功能的鍛煉方法。等長練習(xí)：可增加肌肉張力而不改變肌肉長度的，因不伴明顯的關(guān)節(jié)運動，又稱靜力練習(xí)。等張練習(xí)：指對抗一定的負荷作關(guān)節(jié)的活動鍛煉，同時也鍛煉肌肉收縮。因伴有大幅度關(guān)節(jié)運動,又稱動力練習(xí)。14.骨骼肌肉狀態(tài)肌力分為六級：0級完全癱瘓，肌力完全喪失。1級可見肌肉輕微收縮但無肢體活動。2級肢體可移動位置但不能抬起。3級肢體能抬離但不能對抗阻力。4級能做對抗阻力的運動，但肌力減弱。5級肌力正常。機體活動功能分為五級：0級完全能獨立，可自由活動。1級需要使用設(shè)備或器械。2級需要他人的幫助，監(jiān)護和教育。3級既需要幫助，也需要設(shè)備和器械。4級完全不能獨立，不能參加活動。15．醫(yī)院感染：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。包括：在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染。不包括：入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染醫(yī)院感染的類型：外源性感染，又稱可預(yù)防性感染或交叉感染，病原體來自病人體外。內(nèi)源性感染，又稱難預(yù)防性感染或自身感染，病人體內(nèi)的正常菌通過移位或活動造成的感染。清潔（cleaning）：是指用物理方法清除物體表面的污垢、塵埃和有機物，其目的是去除和減加等量溫開水；各種植物油120180ml。溶液溫度為38℃保留灌腸注意：慢性細菌性痢疾，病變部位在直腸或乙狀結(jié)腸，取左側(cè)臥位。阿米巴痢疾病變部位多為回盲部，取右側(cè)臥位。32給藥途徑的吸收順序-除動、靜脈注射藥液外，其他：吸入>舌下含化>直腸>肌內(nèi)注射>皮下注射>口服>皮膚注意：健胃藥宜在飯前服，助消化藥及對胃粘膜有刺激性的藥物宜在飯后服，催眠藥在睡前服，驅(qū)蟲藥宜在空腹或半空腹服用;某些磺胺類藥物服藥后要多飲水;服強心甙類藥物需加強對心率節(jié)律的監(jiān)測;抗生素及磺胺類藥物應(yīng)準時服藥.32注射給藥法將無菌藥液或生物制劑注入體內(nèi)的方法.33青霉素過敏性休克【急救措施】1立即停藥，協(xié)助患者平臥，報告醫(yī)生，就地搶救。2立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素1ml，小兒劑量酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射該藥0.5ml，直至脫離危險期。3給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時，應(yīng)立即進行口對口人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。有條件者可插入氣管導(dǎo)管，借助人工呼吸機輔助或控制呼吸。喉頭水腫導(dǎo)致窒息時，應(yīng)盡快施行氣管切開。4根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5～10mg或?qū)㈢晁徕c氫化可的松200～400mg加入5%～10%葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注；應(yīng)用抗組胺類藥物。5靜脈滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液擴充血容量。如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。6若發(fā)生呼吸心跳驟停，立即進行復(fù)蘇搶救。7密切觀察病情，記錄患者生命體征、神志和尿量等病情變化；不斷評價治療與護理的效果，為進一步處置提供依據(jù)。34.靜脈輸液的目的：補充水分及電解質(zhì)；增加循環(huán)血量，改善微循環(huán)；供給營養(yǎng)物質(zhì)；輸入藥物，治療疾病。輸液時間（小時）=﹙液體總量（ml）×點滴系數(shù)﹚／﹙每分鐘滴數(shù)×60﹚溶液不滴針頭滑出血管外－另選血管重新穿刺針頭斜面緊貼血管壁－調(diào)整針頭位置或肢體位置針頭阻塞－更換針頭另選靜脈穿刺壓力過低－抬高輸液瓶的位置靜脈痙攣－局部熱敷35靜脈輸血（bloodtransfusion）是將全血或成分血如血漿、紅細胞、白細胞或血小板等通過靜脈輸入體內(nèi)的方法庫存血在4℃保存2~3周。大量使用可能引起酸中毒和高血鉀的發(fā)生。輸血前準備1備血2取血：“三查八對”，詳細檢查三查：查血的有效期、血的質(zhì)量、輸血裝置是否完好八對：對姓名、床號、住院號、血袋（瓶）號（儲血號）、血型、交叉配血試驗的結(jié)果、血液的種類、血量3取血后注意4核對5知情同意36心肺復(fù)蘇是對由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導(dǎo)致呼吸、心跳停搏，必須緊急采取重建和促進心臟、呼吸有效功能恢復(fù)的一系列措施。呼吸心臟驟停的臨床表現(xiàn)1突然面色死灰、意識喪失2大動脈搏動消失3呼吸停止4瞳孔散大5皮膚蒼白或發(fā)紺5傷口不出血37洗胃法【目的】1-解毒2-減輕胃粘膜水腫3-手術(shù)或某些檢查前的準備38瀕死：即臨終，指患者在已接受治療性或姑息性治療后，雖然意識清醒，但病情加速變化，各種跡象顯示生命即將終結(jié)。醫(yī)學(xué)上將死亡一般分為三期：瀕死期、臨床死亡期和生物