服務(wù)能力標準及評價-醫(yī)療廢物和污水處理管理制度

【解讀】

基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力標準及評價

3.6.1醫(yī)療廢物及污水處理管理制度3.6.1醫(yī)療廢物及污水處理管理制度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注：加刪除線為新版服務(wù)能力標準中刪除內(nèi)容，標紅的為新增內(nèi)容和修訂內(nèi)容。3.6.1醫(yī)療廢物及污水處理管理制度社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心注：加刪除線為新版服務(wù)能力標準中刪除內(nèi)容，標紅的為新增內(nèi)容和修訂內(nèi)容。3.6.1醫(yī)療廢物及污水處理管理制度條款等級數(shù)量2022版分布結(jié)構(gòu)C2→4C1醫(yī)療廢物管理和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)C2有專（兼）職人員負責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作C3定期開展相關(guān)培訓(xùn)C4工作人員熟悉并遵循相關(guān)制度和流程B1→1B1對制度和崗位職責(zé)落實情況進行監(jiān)管，持續(xù)改進A1→1A1對醫(yī)療廢物和污水處理管理工作開展成效評價3.6.1

醫(yī)療廢物和污水處理管理制度一、能力評價指標解讀——國家要求基層做什么？【C-1】有本機構(gòu)醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并及時更新。依據(jù)法規(guī)制定本單位規(guī)章制度，至少包括：醫(yī)療廢物管理制度；醫(yī)療廢物暫存處管理制度；醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存制度；醫(yī)療廢物交接登記制度；培訓(xùn)制度；醫(yī)療廢物處置人員職業(yè)防護制度；醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散應(yīng)急預(yù)案；醫(yī)療污水處理管理制度；醫(yī)療污水處理監(jiān)測制度等。明確醫(yī)療廢物各級管理人員、醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室工作人員、醫(yī)療廢物收集、運送人員崗位職責(zé)。暫存處、污水處理站相應(yīng)制度上墻、處置流程上墻；必要時現(xiàn)場抽查相關(guān)人員對制度、職責(zé)的了解。及時更新規(guī)章制度及崗位職責(zé)，符合機構(gòu)實際情況及《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定。評價方式方法：現(xiàn)場查看相關(guān)制度和崗位職責(zé)。3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理制度【C-2】有專（兼）職人員負責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過培訓(xùn)。成立醫(yī)療廢物、污水處理管理領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員職責(zé)明確。配備專（兼）職人員。培訓(xùn)看兩個方面：一是崗前（考試，合格）；二是近一年的（新規(guī)定等及時性）。必要時現(xiàn)場詢問醫(yī)療廢物、污水處理工作人員對培訓(xùn)知識點的掌握。評價方式方法：現(xiàn)場查看人員培訓(xùn)記錄，鼓勵持證上崗。（各地可能有不同形式的證，不用統(tǒng)一）【C-3】專（兼）職人員定期對本機構(gòu)開展相關(guān)培訓(xùn)，并指導(dǎo)轄區(qū)村衛(wèi)生室（衛(wèi)生站）工作，有記錄。專（兼）職人員至少每年1次對全院人員包含村衛(wèi)生室（衛(wèi)生站）、工勤人員、安保人員等進行醫(yī)療廢物處置及污水處理相關(guān)制度與流程的培訓(xùn)并考核。至少每季度1次對村衛(wèi)生室（衛(wèi)生站）的醫(yī)療廢物處置進行督查，并有記錄，督促整改，持續(xù)改進。評價方式方法：

現(xiàn)場查看培訓(xùn)資料及督查記錄。3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理制度【C-4】相關(guān)工作人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。必要時抽查醫(yī)務(wù)人員、工勤人員等對職責(zé)與制度的掌握，現(xiàn)場追蹤日常工作按制度與流程正確執(zhí)行。評價方式方法：現(xiàn)場訪談。【B-1】職能部門對制度和崗位職責(zé)落實情況進行監(jiān)管，持續(xù)改進。負責(zé)醫(yī)療廢物、污水處理的職能部門（醫(yī)務(wù)科或院感科或總務(wù)科等），根據(jù)相關(guān)制度及崗位職責(zé)要求，定期對醫(yī)療廢物及污水處理（原則上是每月）進行監(jiān)管，對監(jiān)管結(jié)果進行記錄。評價方式方法：

現(xiàn)場查看監(jiān)管記錄。3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理制度【A-1】根據(jù)監(jiān)管情況，職能部門對醫(yī)療廢物和污水處理管理工作開展成效評價，并有記錄。機構(gòu)對衛(wèi)生監(jiān)督局（所）、環(huán)保部門或本院職能部門對醫(yī)療廢物及污水處理的管理情況進行反饋，提出整改措施，對整改情況進行追蹤檢查，評價整改效果，做好相關(guān)記錄，體現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進及整改措施落實。評價方式方法：現(xiàn)場查看工作成效評價記錄。3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理制度二、提升能力重點路徑——基層日常怎么做？（一）關(guān)于制度與流程1、至少包含國家課件中規(guī)定的醫(yī)療廢物管理制度及污水處理管理制度，明確崗位職責(zé)，包含醫(yī)療廢物，污水處理管理中醫(yī)務(wù)人員職責(zé)，工勤職責(zé)，總務(wù)科職責(zé)、專(兼)職人員職責(zé)等；2、防控期間對醫(yī)療廢物管理及污水處理相關(guān)制度的增訂與修訂。（如發(fā)熱診室、新冠疫苗接種點的醫(yī)療廢物處置管理等）3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理制度（一）關(guān)于制度與流程3、暫存地、污水處理站、使用后未被污染輸液袋暫存處必須有上墻的制度與流程：①醫(yī)療廢物暫存處上墻制度和處置流程主要有：醫(yī)療廢物管理制度；醫(yī)療廢物暫存處管理制度；醫(yī)療廢物交接登記制度；醫(yī)療廢物運送流程，醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散應(yīng)急預(yù)案等；②使用后未被污染輸液瓶（袋）暫存處上墻制度和處置流程主要有：使用后未被污染的輸液瓶（袋）集中回收處置管理制度；使用后未被污染輸液瓶（袋）分類收集制度；使用后未被污染輸液瓶（袋）交接登記制度；使用后未被污染輸液瓶（袋）運送流程等；③醫(yī)院污水處置室上墻制度和操作流程主要有：醫(yī)院污水處理管理制度；醫(yī)院污水處理監(jiān)測制度；醫(yī)院污水處置操作規(guī)程等。3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理制度（二）關(guān)于督查、持續(xù)改進記錄1、管理有組織：建立醫(yī)療廢物及污水處理管理小組，明確管理小組職責(zé);明確專職工作人員及工作職責(zé);2、質(zhì)控有標準：制訂醫(yī)療廢物處理、使用后未被污染輸液袋管理、污水處理的質(zhì)量控制標準，包含制度執(zhí)行、培訓(xùn)與防護、分類與轉(zhuǎn)運、交接管理等。3、督查頻率：職能部門對醫(yī)療廢物管理、未被污染輸液袋管理及污水處理督查每月1次，對存在問題分析原因并整改落實；科室感控小組屬地管理，隨時督查，實時監(jiān)控，負責(zé)科室醫(yī)療廢物處置的規(guī)范執(zhí)行，對存在問題每月反饋在科室感控督查記錄中，分析原因，落實整改。4、對每次上級部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門等督查中存在問題，分析原因、整改落實，追蹤反饋。5、每年至少1次對醫(yī)療廢物及污水處理管理中存在的問題，進行匯總，分析原因，與去年相比，分析整改是否有效。包含：各項制度落實，培訓(xùn)管理，應(yīng)急演練，防護管理，上級督查整改，院科兩級督查整改等。（三）關(guān)于使用后未被污染輸液袋（瓶）的管理1、制度與流程：制訂本機構(gòu)使用后未被污染輸液袋（瓶）相關(guān)管理制度與流程；2、執(zhí)行與管理：同醫(yī)療廢物處置一樣管理，機構(gòu)有獨立的未被污染輸液袋（瓶）暫存點，專用收集袋，專用存放桶，統(tǒng)一標識，與有資質(zhì)的集中處置單位簽訂協(xié)議，有科室交接記錄，雙簽名，每日收集，稱重；有第三方的交接記錄，雙簽名；3、督查：制訂未被污染輸液袋（瓶)質(zhì)量管理標準，每月進行督查，對存在問題，分析原因，整改落實，科室感控小組屬地管理，隨時監(jiān)管，負責(zé)科室規(guī)范執(zhí)行未被污染輸液袋（瓶）的處置，每月對存在問題反饋在科室感控督查記錄中，分析整改。3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理制度3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理制度三、以往存在常見問題——怎樣才能做得好？對醫(yī)療廢物、未被污染輸液袋及污水處理的督查與持續(xù)改進督查記錄簡單，未體現(xiàn)院科兩級督查，整改措施簡單，無追蹤評價結(jié)果；對院內(nèi)督查、環(huán)保部門督查、上級衛(wèi)生部門督查無匯總及持續(xù)改進分析?？蓮闹贫取⒘鞒搪鋵?、日常執(zhí)行、督查整改；從個人、科室層；從院內(nèi)轉(zhuǎn)運、院外轉(zhuǎn)運；消毒隔離、防護等進行匯總分析。

3.上墻制度內(nèi)容未及時更新，圖片內(nèi)容不規(guī)范，相關(guān)標識不規(guī)范。3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理制度四、填報材料內(nèi)容要求——系統(tǒng)材料怎么填報？C1 1、醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度及崗位職責(zé)。（封面、目錄）2、醫(yī)療廢物暫存處上墻制度和處置流程(上墻圖片），包含：醫(yī)療廢物管理制度；醫(yī)療廢物暫存處管理制度；醫(yī)療廢物交接登記制度；醫(yī)療廢物運送流程；醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散應(yīng)急預(yù)案等；3、使用后未被污染輸液瓶（袋）暫存處上墻制度和處置流程（上墻圖片），包含：使用后未被污染輸液瓶（袋）集中回收處置管理制度；使用后未被污染輸液瓶（袋）分類收集制度；使用后未被污染輸液瓶（袋）交接登記制度；使用后未被污染輸液瓶（袋）運送流程等；4、醫(yī)院污水處理室上墻制度和操作流程（上墻圖片），包含：醫(yī)院污水處理管理制度；醫(yī)院污水處理監(jiān)測制度；醫(yī)院污水處置操作流程等；如有本機構(gòu)《城市排水許可證》也可上傳；3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理制度C4 本年度最近次對醫(yī)療廢物及污水處理管理制度的全院培訓(xùn)及考核評價記錄1份。C2

1、醫(yī)療廢物、污水處置管理小組及專（兼）職人員紅頭文件，附有職責(zé)。2、本年度醫(yī)療廢物、污水處置工作人員崗前培訓(xùn)記錄1份，如有上崗證也上傳。C3 1、本年度最近次各科室感控督導(dǎo)員關(guān)于醫(yī)療廢物及污水處理管理制度的培訓(xùn)及考核評價記錄1份；2、本年度最近次對村衛(wèi)生室、衛(wèi)生站醫(yī)療廢物管理的培訓(xùn)記錄1份及現(xiàn)場指導(dǎo)照片。3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理制度B1 1.檢驗科、輸液室對醫(yī)療廢物管理的自查整改記錄各1份；2.職能部門最近次對全院（含村衛(wèi)生室、衛(wèi)生站）的醫(yī)療廢物管理、醫(yī)院污水處理管理的督查整改記錄各1份。3、最近次醫(yī)療廢物處置專職工作人員的健康體檢報告圖片1份。（生化檢查至少含有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等內(nèi)容）A1

1、匯總上年度上級衛(wèi)生健康管理部門對醫(yī)療廢物處置管理、使用后未被污染輸液袋管理中的存在問題整改、追蹤評價記錄1份。2、匯總上年度上級衛(wèi)生健康管理部門對污水處理管理中的存在問題整改、追蹤評價記錄1份。（側(cè)重于制度層與管理層開展相關(guān)工作改進分析）3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理制度參考格式XX衛(wèi)生2020年4月院醫(yī)療廢物管理持續(xù)質(zhì)量改進記錄檢查日期：2020-04-08；14：00 督查部門：

XXXXXX檢查內(nèi)容：醫(yī)療廢物管理存在問題：

1、工勤人員收集醫(yī)療廢物時未做好個人防護；2、醫(yī)廢交接本重量與實際有偏差。分析原因：1、①工勤對收集醫(yī)療廢物時的自我防護意識淡薄，②院感科對工勤培訓(xùn)、后未進行追蹤；③防護用品破了未及時添置；④、.......

2

、①科室與專職交接人員未認真稱重，

導(dǎo)致重量偏差

②包裝袋不規(guī)范，有破損滲漏；③未規(guī)范有效密閉封存進行包裝

④.....整改措施：1、院感科近期開展一次針對全院人員及專職工勤的有關(guān)醫(yī)療廢物管理的院內(nèi)培訓(xùn)；2、提交采購申請，添置個人防護用品及符合規(guī)范的醫(yī)療廢物包裝袋；3、培訓(xùn)后繼續(xù)加強追蹤考核；4、......持續(xù)改進落實情況：1、院感科于2020-04-10進行全院關(guān)于醫(yī)廢管理的培訓(xùn)，并在培訓(xùn)后進行考核，參與率

%合格率

%；2、防護用品及包裝袋已添置到位，3、抽查暫存點醫(yī)廢包裝密閉封存，無滲漏，重量與記錄本相符；4、隨機抽查工勤收集及轉(zhuǎn)運時能做好個人防護......督查日期：

2020-04-15，15：00

科室負責(zé)人簽名：

督查人簽名：3.6.1醫(yī)療廢物和污水處理管理制度XX衛(wèi)生院2020年關(guān)于醫(yī)院污水處理管理工作總結(jié)②按照GB

18466-2005《醫(yī)療機構(gòu)水污染排放物》要求，

每日有污水運行日志，專人負責(zé)，每日進行含氯、PH值監(jiān)測。有消毒劑及監(jiān)測工具采購記錄及發(fā)票；消毒劑使用與每月污水排放量未認真比對，計劃2021年落實到日常工作中去。③與2019年相比，規(guī)范了污水細菌監(jiān)測和日常監(jiān)測工作；6、專職工勤管理①添置了防護設(shè)備（附圖片）；②對專職工勤進行健康體檢1次，體檢報告合格。③培訓(xùn)............二、2020年污水處理管理工作中上級部門、職能科室督查主要存在問題及改進措施：①②③督查整改中取得明顯改進的措施可附圖片......三、2021年污水處理管理工作計劃如下：......一、2020年污水處理管理工作總結(jié)1、人員培訓(xùn)：本年度進行污水相關(guān)培訓(xùn)XX次，......2、組織制度管理：制訂了污水管理組織架構(gòu)，明確崗位職責(zé)；修訂了污水處理流程、污水處理防護制度、污水處理監(jiān)測制度等（可附新修訂的制度與流程）；3、污水處置質(zhì)控管理①本年度院總務(wù)科每月對污水管理進行質(zhì)控，針對質(zhì)控中存在的問題，及時整改落實；②本年度上級部門對我院污水處理管理進行了XX次督查；每次均有記錄及