特殊老年患者的麻醉管理指南

特殊老年患者的麻醉管理指南

1.近期（<3個(gè)月）腦卒中患者的麻醉管理

近期合并腦卒中的老年患者所進(jìn)行的手術(shù)類(lèi)型包括無(wú)法保守治療的急診外科疾患，或者無(wú)法等待至3個(gè)月以后的限期手術(shù)，如腸道惡性腫瘤等。該類(lèi)手術(shù)屬于合并脆弱腦功能的外科手術(shù)，國(guó)外報(bào)道此類(lèi)患者圍術(shù)期死亡率高達(dá)25%。手術(shù)的重點(diǎn)在于防范圍術(shù)期外科、麻醉以及術(shù)后疼痛等諸多因素對(duì)腦功能的進(jìn)一步損害。

麻醉管理的核心內(nèi)容包括：①術(shù)前充分的腦功能以及相關(guān)疾病狀態(tài)評(píng)估，并告知家屬以及外科醫(yī)師麻醉風(fēng)險(xiǎn)；②將圍術(shù)期患者的血壓保持在平靜狀態(tài)血壓基線(xiàn)水平~+20%范圍；③術(shù)中調(diào)整通氣參數(shù)維持PaCO2在40~45mmHg；④術(shù)中需進(jìn)行常規(guī)麻醉深度監(jiān)測(cè)，以防止鎮(zhèn)靜過(guò)度導(dǎo)致術(shù)后譫妄；⑤如果條件允許，推薦使用近紅外光譜無(wú)創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測(cè)；⑥循環(huán)穩(wěn)定為確保腦氧供需平衡的前提，加強(qiáng)心功能監(jiān)測(cè)可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的精確管理提供保障；⑦術(shù)中確保適當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度和血紅蛋白濃度，防止氧含量過(guò)低；⑧有效防止圍術(shù)期外科相關(guān)炎性反應(yīng)對(duì)血腦屏障的進(jìn)一步損害，應(yīng)用抗炎藥物可能使此類(lèi)患者受益；⑨術(shù)中積極保溫，維持體溫在36℃以上；⑩如果可能，盡量在手術(shù)結(jié)束后拔除氣管插管導(dǎo)管，回PACU或者重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）繼續(xù)觀察；?術(shù)后提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止循環(huán)劇烈波動(dòng)。

2.近期急性心肌梗死患者的麻醉管理

心肌梗死后4周~6周內(nèi)，原則不推薦進(jìn)行擇期手術(shù)。但對(duì)于無(wú)法保守治療的急診外科手術(shù)，或者限期手術(shù)如惡性腫瘤手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)可選擇在1個(gè)月內(nèi)；此類(lèi)患者為合并脆弱心功能的外科手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)患者很容易在外科及麻醉應(yīng)激下導(dǎo)致嚴(yán)重心臟并發(fā)癥，如急性心肌梗死，甚至心搏驟停。圍術(shù)期老年患者會(huì)因嚴(yán)重心臟并發(fā)癥導(dǎo)致死亡率明顯升高。

麻醉管理的重心在于：①術(shù)前充分的心功能評(píng)估，并向家屬交代麻醉風(fēng)險(xiǎn)；②加強(qiáng)心功能監(jiān)測(cè)，可采用功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備（如APCO監(jiān)測(cè)或LIDCOrapid監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等）對(duì)心臟前負(fù)荷、心臟收縮功能以及心臟后負(fù)荷進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)精確監(jiān)測(cè)，并給予針對(duì)性處理，以確保脆弱心肌的氧供需平衡；有條件單位可以考慮實(shí)施TEE監(jiān)測(cè)；③脆弱心功能?chē)g(shù)期容易導(dǎo)致全身氧供需失衡而發(fā)生全身組織低灌注性代謝性酸中毒，如果有條件可以實(shí)施連續(xù)上腔靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)，以確保上腔靜脈血氧飽和度>70%；血?dú)庖约把樗岜O(jiān)測(cè)也可為全身氧供需平衡監(jiān)測(cè)提供指導(dǎo)；④脆弱心功能不能很好耐受術(shù)中過(guò)度輸液，因此限制性或者目標(biāo)導(dǎo)向液體管理為此類(lèi)患者的優(yōu)選策略，機(jī)械通氣患者可以使用SVV、PPV等指標(biāo)，非機(jī)械通氣患者可以考慮使用液體反應(yīng)性指標(biāo)如DSV等；⑤外科方式最好采用微創(chuàng)或相對(duì)低創(chuàng)傷性操作，防止血容量的嚴(yán)重波動(dòng)，以利于循環(huán)功能管理。

3.合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理

合并哮喘或者近期（<1個(gè)月)急性上呼吸道感染疾病等疾病的老年患者，均為高氣道反應(yīng)性患者。圍術(shù)期各種用藥，包括麻醉藥物、抗生素、生物制品、壓縮紅細(xì)胞、血漿等，均易誘發(fā)支氣管痙攣，甚至“靜默肺”狀態(tài)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致缺氧性心搏驟停，甚至死亡。此類(lèi)手術(shù)為合并脆弱肺功能的外科手術(shù)。

麻醉管理的重心在于：①術(shù)前對(duì)呼吸道疾病進(jìn)行充分評(píng)估，并向家屬交代麻醉風(fēng)險(xiǎn)；②避免使用能夠誘發(fā)過(guò)敏性介質(zhì)釋放的麻醉藥物以及其他藥物，如嗎啡、阿曲庫(kù)銨等；避免使用增加迷走神經(jīng)張力的藥物，如硫噴妥鈉等；盡量減少血液制品以及輸注異體血液或者血漿；③在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前，連續(xù)靜脈滴注給予糖皮質(zhì)激素，如甲基強(qiáng)的松龍1mg/kg~2mg/kg或者琥珀酸氫化可的松100mg~200mg，起效后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)；④麻醉監(jiān)測(cè)應(yīng)該包括氣道壓力、PETCO2波形監(jiān)測(cè)、壓力-流量環(huán)監(jiān)測(cè)、SpO2等，肺部聽(tīng)診也是支氣管痙攣?zhàn)钪匾脑\斷措施之一；⑤麻醉方式依據(jù)手術(shù)方式以及氣道發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)程度而定；⑥如果術(shù)中出現(xiàn)支氣管痙攣，應(yīng)該首次靜脈推注腎上腺素5~10μg，可以重復(fù)或連續(xù)輸注腎上腺素，必要時(shí)可以追加糖皮質(zhì)激素，直至支氣管痙攣得到有效控制；少數(shù)患者可能發(fā)生“靜默肺”，肺部聽(tīng)診可能會(huì)無(wú)呼吸音以及哮鳴音，應(yīng)該綜合判定