心源性卒中的病因、診斷及治療

2022心源性卒中的病因、診斷及治療（全文）心源性栓塞性卒中（CES），簡(jiǎn)稱(chēng)心源性卒中，是指來(lái)自心臟和主動(dòng)脈弓的栓子通過(guò)循環(huán)導(dǎo)致腦動(dòng)脈栓塞引起相應(yīng)腦功能障礙的臨床綜合征。CES占全部缺血性卒中的20%?30%，與其他病因所致的缺血性卒中相比，CES的病因更復(fù)雜、病情程度相對(duì)更重、預(yù)后更差。隨著卒中的危害日漸顯現(xiàn)，CES目前已成為心血管內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生共同關(guān)注的重危疾病。本文特就CES的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷及治療進(jìn)行系統(tǒng)性梳理和綜合分析，以期提高CES的臨床診斷正確率，更好地規(guī)范CES治療，進(jìn)而提高CES的臨床救治水平。一、CES常見(jiàn)病因CES多存在明確的心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病或危險(xiǎn)因素，其中由心房顫動(dòng)所致者約占70%。依據(jù)A-S-C-O（表型）分類(lèi)法中的CES肯定（潛在）病因及其流行病學(xué)特點(diǎn)，將CES病因分為心房顫動(dòng)、心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征、卵圓孔未閉、主動(dòng)脈弓粥樣硬化、風(fēng)濕性心臟病、人工心臟瓣膜、感染性心內(nèi)膜炎、擴(kuò)張性心肌病和心臟黏液瘤10類(lèi)。CES常見(jiàn)病因及其發(fā)病機(jī)制。二、CES臨床特征各個(gè)年齡均可發(fā)病，多有心臟病史。在活動(dòng)中急驟發(fā)病，神經(jīng)功能缺損常較嚴(yán)重，出現(xiàn)大腦皮質(zhì)受損癥狀（如失語(yǔ)或者視野缺損），發(fā)作時(shí)即達(dá)到癥狀最高峰。同時(shí)可伴有其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象，包括腎臟和脾臟的楔形梗死、Osler結(jié)節(jié)及藍(lán)趾綜合征等。三、輔助檢查詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，并行體格檢查：全身、神經(jīng)系統(tǒng)（含神經(jīng)血管學(xué)）。腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)尋找支持CES的證據(jù)。神經(jīng)血管學(xué)的完整輔助檢查，以及心臟檢查。四、CES診斷和危險(xiǎn)分層診斷標(biāo)準(zhǔn)基于臨床特征和神經(jīng)影像學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合血管和心臟評(píng)估檢查等要素（表3），將CES分為確診、很可能、可能3個(gè)等級(jí)。確診需要滿(mǎn)足以下3條：（1）符合2條必要條件；（2）符合至少1條支持條件；（3）排除其他疾病。很可能診斷需要滿(mǎn)足以下2條之一：（1）符合2條必要條件；或（2）符合1條必要條件和至少1條支持條件?？赡茉\斷需要滿(mǎn)足以下要求：符合1條必要條件。危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層對(duì)指導(dǎo)CES治療和減少?gòu)?fù)發(fā)與死亡較為重要，當(dāng)做出CES診斷后仍無(wú)法明確CES病因時(shí)，應(yīng)立即對(duì)患者的栓塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。CES的初步評(píng)估和危險(xiǎn)評(píng)估流程。采用美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)雜志推薦的標(biāo)準(zhǔn)，高栓塞可能性和低栓塞可能性的危險(xiǎn)因素。有以下情況之一者，應(yīng)考慮CES可能：老年嚴(yán)重卒中（NIHSS>10;年齡》70歲）。既往不同動(dòng)脈分布區(qū)栓塞：①空間多發(fā)（前后循環(huán)同時(shí)梗死，雙側(cè)梗死）；②時(shí)間多發(fā)（不同時(shí)期的梗死灶）。其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Oslersplits藍(lán)趾綜合征）。梗死血管分布主要位于皮層；或者皮層下大的豆紋動(dòng)脈區(qū)梗死。大腦中動(dòng)脈（MCA）高密度影（無(wú)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄）。閉塞大血管快速再通（反復(fù)神經(jīng)超聲評(píng)價(jià)）。五、CES的治療治療原則在急性期治療時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療，以盡可能最大程度地挽救缺血半暗帶，減少神經(jīng)功能殘疾。針對(duì)CES的不同病因采取相應(yīng)的治療措施，以預(yù)防卒中的復(fù)發(fā)，并積極進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療。急性期治療一般治療監(jiān)測(cè)并維持心臟與呼吸道的功能，以及控制體溫、血糖水平等（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。密切觀察患者心功能和血壓的變化，對(duì)伴初始血壓低或正常者，應(yīng)考慮CES可能，推薦盡早進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、長(zhǎng)程心臟監(jiān)護(hù)等檢查（無(wú)等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。靜脈溶栓針對(duì)多數(shù)處于治療時(shí)間窗內(nèi)的CES患者，可根據(jù)其適應(yīng)證，排除禁忌證和相對(duì)禁忌證，充分權(quán)衡治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)后考慮靜脈溶栓。對(duì)于仍在使用華法林但I(xiàn)NRV1.7的患者或預(yù)防劑量低分子肝素，可考慮靜脈溶栓治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。對(duì)于使用新型服抗凝劑（NOACs）治療患者，應(yīng)盡量避免靜脈溶栓治療，除非明確其在48h內(nèi)未曾服用NOACs，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查示其腎功能和凝血指標(biāo)均正常（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。對(duì)于服用達(dá)比加群者，可在預(yù)先給予其拮抗劑-依達(dá)賽珠單抗處理后，考慮行靜脈溶栓治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。對(duì)于接受手術(shù)（瓣膜手術(shù)）或在侵入性檢查（冠狀動(dòng)脈造影）過(guò)程中發(fā)病的患者，建議在權(quán)衡抗栓和（手術(shù)部位）出血風(fēng)險(xiǎn)后，慎重進(jìn)行靜脈溶栓治療（無(wú)等級(jí)基于共識(shí)的聲明）。感染性心內(nèi)膜炎患者，應(yīng)避免靜脈溶栓治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。血管內(nèi)治療多數(shù)情況下推薦采取靜脈溶栓-血管內(nèi)栓（MT）橋接治療模式，也可視情形（如有靜脈溶栓禁忌時(shí)）直接MT（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。MT主要針對(duì)距最后正常時(shí)間6?16h或6?24h的前循環(huán)大血管（頸內(nèi)動(dòng)脈、MCAM1?2段）閉塞患者，治療目標(biāo)是達(dá)到改良腦梗死溶栓治療分級(jí)（mTICI）2b/3級(jí)的再灌注（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。動(dòng)脈溶栓、血管成形術(shù)及支架置入術(shù)對(duì)急性CES的療效尚不明確，后二者或可作為介入取栓失敗的補(bǔ)救治療（無(wú)等級(jí)基于共識(shí)的聲明）?？寡“逯委熱槍?duì)不同病因所致CES，可采取相應(yīng)的抗栓藥物治療，包括抗血小板和抗凝藥物。服抗血小板藥物治療（如阿司匹林、氯吡格雷）應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始選擇性使用，使用前應(yīng)復(fù)查頭顱CT（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。替羅非班或可作為不符合靜脈溶栓者的替代治療，或可酌情聯(lián)合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）?；贑ES發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，即便患者存在抗凝指征（如心房顫動(dòng)、瓣膜?。?，治療啟動(dòng)或重啟時(shí)間應(yīng)視其病情嚴(yán)重程度、急性期梗死灶