腎功能不全課件

腎功能不全

renalinsufficiency內(nèi)容安排：1.腎功能不全的概念、常見病因和主要表現(xiàn)2.急性腎功能不全的概念、

病因和分類、發(fā)

病機(jī)制、發(fā)病過程、功能代謝的變化、防治

原則3.慢性腎功能不全的概念、病因、發(fā)病機(jī)制、發(fā)病過程、功能代謝的變化、防治原則4.尿毒癥的概念、發(fā)病機(jī)制、功能代謝的變化、防治原則概

述概念腎功能不全是各種原因引起腎臟的泌尿功能

障礙，進(jìn)而出現(xiàn)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌和有關(guān)代謝功能

的障礙。腎功能衰竭是各種病因引起腎小球?yàn)V過率(GFR)

明顯下降，腎小管重吸收和分泌功能嚴(yán)重障礙，使多種代謝廢物在體內(nèi)潴留，內(nèi)環(huán)

境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂，機(jī)體可出現(xiàn)高血壓、貧血和

骨性營養(yǎng)不良等一系列癥狀和體征。概

述常見病因1.腎臟疾病影響腎小球?yàn)V過，腎小管功能障礙，

腎間質(zhì)、腎小管損害等2.其它系統(tǒng)和全身性疾病持續(xù)性腎缺血、血液病、自身免疫病、代謝性疾病、急性傳染病等第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)基本發(fā)病環(huán)節(jié)一

.腎小球?yàn)V過功能障礙1.腎血流量減少2.腎小球有效濾過壓降低3.腎小球?yàn)V過面積減少4.腎小球?yàn)V過膜通透性的改變基本發(fā)病環(huán)節(jié)二

.腎小管功能障礙1.近曲小管功能障礙2.髓袢功能障礙3.遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙基本發(fā)病環(huán)節(jié)三

.腎臟內(nèi)分泌功能障礙1.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化2.促紅細(xì)胞生成素生成減少3.活化維生素D?

減少4.腎內(nèi)激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)功能障礙5.甲狀旁腺激素和胃泌素滅活障礙6.花生四烯酸代謝紊亂第二節(jié)急性腎功能不全急性腎功能不全由于各種原因引起的在短時(shí)間(幾小時(shí)至幾天)內(nèi)腎臟功能進(jìn)行性下降的臨床綜

合征，稱為急性腎功能不全如果血肌酐和尿素等氮源性代謝產(chǎn)物濃度迅速升高，并出現(xiàn)明顯水、電解質(zhì)和酸

堿平衡紊亂及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥，稱為急

性腎功能衰竭少尿型：少尿或無尿非少尿型：>400ml急性腎功能不全急性腎功能衰竭急性腎功能不全病因與分類(一)腎前性急性腎衰竭腎血液灌流嚴(yán)重不足：1.低血容量2.

心臟功能嚴(yán)重?fù)p害3.腎血管阻力增加急性腎功能不全●尿鈉<20mmol/L(重吸收Na+正常)●尿滲透壓>血漿滲透壓(濃縮功能正常)●尿肌酐/血肌酐>40(腎小管功能正常)●尿沉渣檢查(-)

(腎小管無明顯損傷)此型腎衰中，腎小管無明顯損傷，腎功能可在糾正腎臟低灌流狀態(tài)后的

24～48小時(shí)后恢復(fù)正常急性腎功能不全(二)腎性急性腎衰竭發(fā)生在腎血管、腎小球、腎小管、腎間質(zhì)的病變可引起腎性急性腎衰竭●尿鈉↑(重吸收Na*能力J)●等滲尿(稀釋濃縮功能障礙)●尿肌酐/血肌酐<20(代謝產(chǎn)物排泄障礙)●血尿、管型尿(腎小管損傷)急性腎功能不全(三)腎后性急性腎衰竭常見于尿路梗阻的情況排除尿路梗阻，腎臟功能很快恢復(fù)。如長期梗阻，

可發(fā)展到尿毒癥而死亡急性腎功能不全發(fā)病機(jī)制不同原因造成的ARF的發(fā)病機(jī)制不盡相同，但ARF的主要臨床表現(xiàn)主要源于GFR下降和腎小管受損造成的少尿或無尿，而GFR降低及腎小管損傷的主要原

因是腎臟低灌注

(腎缺血)和腎中毒急性腎功能不全(一)腎小球因素1.腎血流減少(腎缺血)(1)腎灌注壓↓(2)腎血管收縮(3)腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹(4)腎血管內(nèi)凝血急性腎功能不全2.腎小球病變腎炎

→

腎小球?yàn)V過膜受累

→濾過面積」

→

GFRJ急性腎功能不全(二)腎性急性腎衰竭1.腎小管損傷的發(fā)生機(jī)制(1)鈣超載(2)NO與腎小管損傷(3)腎中毒(4)腎小管細(xì)胞的再生和修復(fù)能力下降急性腎功能不全2.腎小管損傷造成少尿的機(jī)制(1)腎小管阻塞(2)原尿返漏急性腎功能不全發(fā)病過程(一)少尿型急性腎衰竭1.少尿期在缺血或中毒后1～2天內(nèi)，

GFR明顯下降，病人開始出現(xiàn)少尿或無尿持續(xù)少尿平均10～14天，在該期病

人功能和代謝改變最為嚴(yán)重急性腎功能不全2.多尿期因?yàn)槟I小管再生，

GFR逐漸恢復(fù)至正常水平，病人尿量逐漸增至

>400

ml/d在少尿期體內(nèi)蓄積的水和蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)物越多，病人尿量增加也會(huì)越多(>3000ml/d)3.恢復(fù)期腎功能的恢復(fù)約需半年到1年時(shí)間急性腎功能不全(二)非少尿型急性腎衰竭與少尿型ARF相比，其發(fā)病率和死亡率較低特征：腎臟濃縮能力降低，雖尿量無明顯減

少，但因尿鈉低、尿比重低，故內(nèi)外源

性溶質(zhì)不能及時(shí)排出，可出現(xiàn)進(jìn)行性氮

質(zhì)血癥急性腎功能不全功能代謝的變化(一)少尿期1.氮質(zhì)血癥血液中尿素、尿酸、肌酐等蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物必須通過腎臟排出，

在腎功能發(fā)生障

礙時(shí)，血液中非蛋白氮化合物質(zhì)增多，形

成氮質(zhì)血癥臨床上常用尿素氮

(BUN)

作為反映氮

質(zhì)血癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)急性腎功能不全2.電解質(zhì)代謝紊亂高鉀血癥是ARF最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是ARF病人死亡的最重要的原因之一還可出現(xiàn)高鎂血癥、低鈉血癥、低鈣血

癥和高磷血癥3.水中毒危害僅次于高鉀血癥腦水腫：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、顱內(nèi)高壓、

腦疝、死亡急性腎功能不全4.代謝性酸中毒具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡和呼吸深大，同時(shí)可促進(jìn)高血鉀的發(fā)生急性腎功能不全(二)多尿期尿量>400ml/d,

且進(jìn)行性增多一般在多尿出現(xiàn)1周后氮質(zhì)血癥可以逐漸改善(三)恢復(fù)期此期尿量和血液中非蛋白氮含量都基本恢復(fù)正常，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂消

失，

但腎小管上皮細(xì)胞重吸收功能常需數(shù)

月才能恢復(fù)急性腎功能不全防治原則(一)治療原發(fā)病，糾正可逆的病因(二)處理水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂三)控制氮質(zhì)血癥四

減輕腎小管損傷和加速腎小管細(xì)胞再生(五)護(hù)理原則第三節(jié)慢性腎功能不全慢性腎功能不全慢性腎功能不全是指各種原因?qū)е履I臟慢性

進(jìn)行性損害，腎單位數(shù)目減少及GFR下降，腎

單位功能進(jìn)行性地減退或喪失，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)

物和毒素潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以

及某些內(nèi)分泌功能異常為特征的一組綜合征慢性腎衰竭是慢性腎功能不全的嚴(yán)重階段，

是各種腎臟疾病的最終結(jié)果。當(dāng)腎衰竭進(jìn)入晚

期，需要進(jìn)行透析或腎移植時(shí)，亦稱為終末期

腎病慢性腎功能不全病因1.原發(fā)性腎臟疾病慢性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎2.繼發(fā)性腎臟疾病糖尿病腎病、高血壓腎病慢性腎功能不全發(fā)病機(jī)制(一)健存腎單位進(jìn)行性減少(二)矯枉失衡(三)腎小管-間質(zhì)纖維化慢性腎功能不全發(fā)病過程能較好地反映腎排泄功能的指標(biāo)是內(nèi)生肌酐清除率。腎功能減退時(shí)，血清肌酐濃度升

高，升高的程度與GFR減退呈反比關(guān)系，臨

床上常用每分鐘內(nèi)生肌酐清除率反映腎小球

濾過功能尿肌酐濃度×每分鐘尿量血肌酐濃度內(nèi)生肌酐清除率=,慢性腎功能不全(一)腎臟儲(chǔ)備功能降低期此期腎臟已有病變，內(nèi)生肌酐清除率在正常值的30%以上，血液生化各項(xiàng)指

標(biāo)無異常，亦無臨床癥狀，但腎臟儲(chǔ)備

功能有明顯降低，在此基礎(chǔ)上，

一旦發(fā)

生感染、出血、創(chuàng)傷等情況，腎臟就不

能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定慢性腎功能不全(二)腎功能不全期腎功能進(jìn)一步受損，內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的25～30%

,腎臟已不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，病人出現(xiàn)輕度氮質(zhì)血癥、酸中毒和貧血。由于腎濃縮功能減退，可出現(xiàn)多尿和夜尿等癥狀慢性腎功能不全(三)腎功能衰竭期內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的20~25%,多尿和夜尿更加明顯，病人表現(xiàn)

有較嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥、酸中毒和貧血，

并出現(xiàn)高磷、低鈣、低鈉血癥慢性腎功能不全四尿毒癥期內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的20%以下，有明顯的水、電解質(zhì)、酸堿平衡及

多系統(tǒng)功能紊亂，全身出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒

癥狀慢性腎功能不全功能代謝的變化(一)泌尿功能變化1.尿量2.尿滲透壓3.尿液成分慢性腎功能不全(二)體液和電解質(zhì)代謝紊亂1.體液平衡失調(diào)2.鈉代謝失調(diào)3.鉀代謝失調(diào)4.鈣、磷代謝障礙慢性腎功能不全三)代謝性酸中毒早期為輕度代謝性酸中毒。當(dāng)接受了

過量酸負(fù)荷時(shí)，可出現(xiàn)酸堿平衡紊亂的

臨床癥狀，如深大呼吸、惡心、嘔吐、

虛弱無力，嚴(yán)重者血壓可下降甚至出現(xiàn)

昏迷晚期當(dāng)GFR下降嚴(yán)重時(shí)，代謝功能的

紊亂使尿毒癥的臨床表現(xiàn)更為明顯，

酸

中毒是尿毒癥患者死亡的常見原因慢性腎功能不全四氮質(zhì)血癥除血尿素氮的測(cè)定外，還常用每分鐘

肌酐清除率來反映GFR水平五)腎性高血壓1.鈉水潴留(鈉依賴性高血壓)2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高(腎素依賴性高血壓)3.腎臟生成的降壓物質(zhì)減少慢性腎功能不全興腎性貧血一般來說，貧血的程度與GFR的嚴(yán)重程度相一致，當(dāng)GFR下降至35～40ml/min時(shí)，

幾乎所有病人都出現(xiàn)貧血貧血不僅影響CRF病人的生活質(zhì)量，貧血引起的高血流動(dòng)力狀態(tài)也會(huì)造成心肌

損害，促進(jìn)左心室肥大和冠心病的發(fā)生(七)出血傾向CRF時(shí)出血多不嚴(yán)重，若有顱內(nèi)出血?jiǎng)t

預(yù)后不佳慢性腎功能不全八腎性骨營養(yǎng)不良CRF病人多出現(xiàn)與血磷增高、血鈣降低密切相關(guān)的骨骼系統(tǒng)異常，稱為腎性骨

營養(yǎng)不良或腎性骨病兒童表現(xiàn)為成長緩慢、重度佝僂病成人表現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病，

轉(zhuǎn)移性鈣化等慢性腎功能不全防治原則(一)治療原發(fā)疾病和去除加重因素(二)合理營養(yǎng)(三)并發(fā)癥的治療(四清除有毒物質(zhì)第四節(jié)尿毒癥尿毒癥尿毒癥

(uremia)

是急、慢性腎衰竭的最嚴(yán)重階段，除水、電解質(zhì)、酸

堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)外，