骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報告（腰椎骨折術(shù)后并發(fā)急性脊髓炎病例）

骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日骨科腰椎骨折術(shù)后并發(fā)急性脊髓炎病例分析專題報告脊髓炎，急性脊髓炎是非特異性炎癥引起脊髓急性進行性炎性脫髓鞘病變或壞死，病變常局限于脊髓的數(shù)個節(jié)段，主要病理改變?yōu)樗枨誓[脹、脫失、周圍淋巴細胞顯著增生、軸索變性、血管周圍炎癥細胞浸潤。最常受累的是胸髓，臨床表現(xiàn)為脊髓損傷平面以下肢體癱瘓、感覺障礙和括約肌功能障礙。青壯年好發(fā)，男女發(fā)病無明顯差異，四季均可發(fā)病，發(fā)病前數(shù)天或數(shù)周可有上呼吸道感染癥狀或疫苗接種史，受涼、過勞、外傷常為誘發(fā)因素。本院骨科收治1例L1椎體爆裂骨折并截癱的患者，在術(shù)后第10d出現(xiàn)急性頸髓脊髓炎，經(jīng)過積極治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)報告如下。病例資料病史

患者，男，43歲，漢族，農(nóng)民。因”高處墜落傷致腰部疼痛伴雙下肢活動障礙1h”急診入院。入院1h前患者在工地不慎自4m高處墜下致傷腰部，即感腰部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，不能活動，雙下肢感覺麻木、不能活動，伴頭皮出血，被急送本院。行CT檢查提示：L1椎體爆裂骨折合并椎管狹窄，L2/3椎體橫突骨折，雙肺挫傷，以“腰椎骨折并截癱”收住院。既往無重要病史，個人史及婚育史無特殊。查體

T36.5℃，P84次/分，R21次/分，BP120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清，精神差，急性痛苦病容，面色蒼白，皮膚黏膜潮濕，被動仰臥位，頭顱五官無明顯異常，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，查體心臟無異常，腹部無異常。專科查體：脊柱胸腰結(jié)合段明顯后凸畸形，局部腫脹，T11~L4椎體棘突間隙壓痛，雙側(cè)棘旁壓痛，腰背肌痙攣壓痛，腰部活動受限，雙下肢股四頭肌肌力0級，股二頭肌肌力0級，脛前肌肌力0級，小腿三頭肌肌力0級，足背伸及跖屈肌力0級，雙側(cè)大腿感覺麻木，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)以下感覺消失，腹壁反射正常，雙側(cè)提睪反射消失，雙側(cè)膝腱反射消失，跟腱反射消失。巴氏癥未引出。輔助檢查：CT檢查提示：L1椎體爆裂骨折合并椎管狹窄，L2/3椎體橫突骨折，雙肺挫傷。入院診斷：（1）L1椎體爆裂骨折并截癱；（2）L2/3椎體橫突骨折；（3）雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺。治療

患者入院后，積極給予液體支持，吸氧，心電監(jiān)護，導(dǎo)尿，預(yù)防性應(yīng)用抗生素等，并給予甲基強的松龍沖擊治療，按30mg/kg劑量一次給藥，15min靜脈注射完畢，休息45min，在以后23h內(nèi)按5.4mg/（kg·h）靜脈持續(xù)給藥，患者無明顯不良反應(yīng)。因患者入院后痰液較多，不能急診手術(shù)，觀察4d后在全麻下行L1椎體骨折脫位切開、減壓、復(fù)位、植骨融合內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素鈣抗凝，給予脫水等處理，預(yù)防性應(yīng)用抗生素3d，傷口按期換藥。術(shù)后9d病情穩(wěn)定，體溫正常，復(fù)查血常規(guī)及肝腎功正常。術(shù)后第10d查房，患者訴雙上肢感覺乏力，雙手不能握拳，呼吸費力，查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音低，無明顯干濕啰音，胸式呼吸消失，腹式呼吸增強，雙側(cè)肱二頭肌肌力4＋級，肱三頭肌肌力4＋級，雙手內(nèi)在肌肌力3級，乳頭平面以下感覺消失，雙下肢肌力感覺消失。即給予頸椎核磁共振檢查。結(jié)合影像學(xué)資料及患者臨床癥狀和查體，診斷急性頸髓脊髓炎，給予吸氧，重新調(diào)整應(yīng)用抗生素，患者體溫逐漸升高至40℃，應(yīng)用泰能、萬古霉素等，甲強龍500mg/d沖擊治療，給予補充白蛋白，丙種球蛋白等治療，患者體溫一直維持在38.5℃~40℃，之后體溫呈間歇熱波形，持續(xù)高熱70d，低鈉血癥持續(xù)約1個月，經(jīng)持續(xù)給予降溫、輸液、補充高滲鹽等處理，電解質(zhì)恢復(fù)正常，生命體征恢復(fù)正常。治療過程中先后進行3次腦脊液培養(yǎng)、7次血培養(yǎng)、8次痰培養(yǎng)均未有陽性發(fā)現(xiàn)，典型資料如圖1。結(jié)果

患者雙上肢感覺恢復(fù)尚可，呼吸費力。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音低，無明顯干濕啰音，胸式呼吸消失，腹式呼吸增強，雙側(cè)肱二頭肌肌力4＋級，肱三頭肌肌力4＋級，雙手內(nèi)在肌肌力3級，乳頭平面以下感覺消失，雙下肢肌力感覺消失。電解質(zhì)恢復(fù)正常。討論急性脊髓炎病因目前尚不清楚，一般認為可能是病毒感染后所誘發(fā)的一種自身免疫性疾病。自身免疫功能異?？赡茉谠摬“l(fā)病機制中起主要作用。急性脊髓炎患者發(fā)病時體內(nèi)T輔助性淋巴細胞功能亢進，抑制性T淋巴細胞功能降低，T淋巴細胞過度激活可以誘導(dǎo)B細胞產(chǎn)生針對周圍神經(jīng)髓鞘的抗體并激活補體系統(tǒng)，產(chǎn)生膜攻擊復(fù)合物C5B-9，導(dǎo)致周圍神經(jīng)髓鞘變性?；罨腡淋巴細胞又可對周圍神經(jīng)的髓鞘和雪旺細胞產(chǎn)生直接毒害作用而發(fā)病。對急性脊髓炎的治療以激素治療、免疫球蛋白治療為主。甲潑尼龍是一種人工合成的中效類固醇激素，除具有減輕脊髓水腫的作用外，大劑量甲潑尼龍能抑制引起神經(jīng)病變的脂質(zhì)過氧化，增加脊髓神經(jīng)興奮性，促進神經(jīng)生理功能恢復(fù)，對水鈉代謝影響小，且不經(jīng)肝臟代謝而直接作用于靶細胞產(chǎn)生抗炎、免疫抑制、抗毒等作用，具有見效快、療程短、并發(fā)癥少等優(yōu)點。該患者骨折術(shù)后并發(fā)脊髓炎作者認為可能的因素包括：①大劑量的應(yīng)用甲潑尼龍，降低了機體的免疫力，暫時的免疫抑制；②患者高能量創(chuàng)傷后免疫力低下，經(jīng)過麻醉、手術(shù)，再經(jīng)歷一次創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)