抗菌藥臨床定位：多肽類

抗菌藥臨床定位：多肽類多肽類抗生素包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素類、桿菌肽等。目前后兩者因全身用藥毒性明顯已漸被其他藥物取代，主要為局部用藥，臨床常用的主要為前三者。多肽類抗生素屬殺菌劑，其抗菌譜窄，但具獨特的抗菌作用，且細菌一般不易產生耐藥性，長期用于敏感菌所致的感染包括嚴重感染、院內感染、耐藥菌感染、免疫缺陷者感染，其療效確切，是抗感染療法的重要藥物。然而，大多數品種的毒性較突出，尤以腎毒性為顯著，故臨床適應證嚴格，一般不作為首選藥。1、萬古霉素和去甲萬古霉素萬古霉素和去甲萬古霉素的化學結構非常相似，其抗菌譜、藥理、毒性、臨床適應證等均基本相同，后者為國內首創(chuàng)的品種。共同特點為：（1）對各種革蘭陽性菌包括耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶葡萄球菌（MRCNS）和腸球菌屬具強大的抗菌活性，對厭氧菌艱難梭菌具良好作用。（2）細菌對該藥物不易產生耐藥性，在臨床應用多年后國內至今未發(fā)現確實耐萬古霉素的MRSA和MRCNS，腸球菌的耐藥率約6%以下。（3）組織滲透性良好，藥物能迅速分布至各種組織與體液中，可滲過胎盤和炎癥的腦膜，在腦脊液中能達到有效濃度。（4）有確切的耳、腎毒性，且與制劑的純度及劑量、療程密切有關。有腎臟疾病基礎者，或與氨基糖苷類抗生素或襻利尿劑合用時，可加重腎毒性。制劑中的雜質組胺可致上身皮膚潮紅、瘙癢、血壓下降，即“紅人綜合征”。（5）藥物易溶于水，且性質穩(wěn)定。臨床上主要用于嚴重的革蘭陽性菌特別是MRSA、MRCNS及腸球菌感染，包括敗血癥、心內膜炎、骨髓炎、化膿性關節(jié)炎、肺炎、腦膜炎等。必要時可與氨基糖苷類、利福平、夫西地酸或磷霉素等合用。心血管手術、骨關節(jié)手術、人工關節(jié)置換術后一旦發(fā)生感染，若大多由耐藥葡萄球菌MRSA、MRSE引起，其后果極為嚴重，可考慮以萬古霉素單劑靜滴作為預防用藥。腦外科施行腦脊液分流術時，有報道稱可以萬古霉素（10mg）加慶大霉素（30mg）作腦室內注射預防嚴重感染，但有爭議?？诜f古霉素僅用于甲硝唑無效的艱難梭菌所致的偽膜性腸炎，不宜廣泛應用，以減少耐萬古霉素腸球菌菌株的產生。腎功能正常的成人采取常規(guī)劑量。而腎功能不全者、老年人、新生兒與早產兒，或原有耳、腎疾患基礎者一般避免使用萬古霉素類。若必須選用，則需借助有關劑量計算公式、圖表等嚴格調整劑量。有條件者，可作血藥濃度監(jiān)測。用藥療程一般不超過2周，其間應密切觀察，定期復查尿常規(guī)和腎功能測定，必要時作聽力電測定。萬古霉素的純度已達95%以上，故其毒性已明顯低于往年的制劑，通常情況下不必作血藥濃度監(jiān)測。2、替考拉寧（壁霉素）替考拉寧的分子結構、抗菌特點均與萬古霉素相似。其特點為：（1）對革蘭陽性耐藥菌的抗菌作用強大，對大多數金葡菌包括MRSA、鏈球菌、腸球菌屬和艱難梭菌的作用稍優(yōu)于萬古霉素，但對比例趨增高的凝固酶陰性表葡菌的作用較萬古霉素為差。（2）已有少數菌株對其產生耐藥性,一般不作為首選藥，或不單獨用藥。（3）組織分布好，但難以透入腦脊液。（4）消除半衰期長達47小時，每天只需給藥1次。（5）不良反應比萬古霉素少而輕，尤其耳、腎毒性及紅人綜合征的發(fā)生率明顯為低。（6）既可供靜脈給藥，又可肌肉注射。根據以上替考拉寧與萬古霉素的特點，臨床上一般對耐藥革蘭陽性菌的嚴重感染仍首選萬古霉素或去甲萬古霉素，而對于萬古霉素難以忍受者、或老人、新生兒、腎功能不全者選用萬古霉素有顧慮時，可考慮改用替考拉寧，但需與其他藥物聯(lián)合以減少耐藥性產生可能。然而，替考拉寧不適用于中樞神經系統(tǒng)感染。3、多粘菌素類多粘菌素類包括多粘菌素類B和多粘菌素類E（粘菌素），以往是治療革蘭陰性桿菌包括綠膿桿菌嚴重感染的重要藥物。但因毒性明顯，故目前已少用，被新型頭孢菌素、其他b-內酰胺類抗生素、新型氟喹諾酮類和氨基糖苷類所替代。其特點為：（1）除變形桿菌外，對各種革蘭陰性桿菌包括綠膿桿菌具極強的抗菌作用，對泛耐藥的革蘭陰性桿菌即對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類與氨基苷類全耐藥的菌株仍具抗菌作用，但對革蘭陽性菌無效。（2）細菌不易產生耐藥性。（3）口服不吸收，藥物的組織滲透性差，難以滲入組織、空腔和腦脊液等體液中。（4）主要經腎排泄，不良反應發(fā)生率高，其腎毒性、神經毒性、神經肌肉接頭阻滯明顯，此外還有局部刺激、過敏反應、肝毒性等不良反應。目前多粘菌素主要作為革蘭陰性桿菌嚴重感染的最后選擇，僅限用于應用其他抗菌藥無效或菌株呈多重耐藥或泛耐藥時?？诜米髂c道術前準備，或預防白血病、粒細胞缺乏者的細菌感染。局部使用于創(chuàng)面、五官的革蘭陰性桿菌主要為綠膿桿菌感染，中樞神經系統(tǒng)感染可采用鞘內給藥。全身用藥的劑量應限定，療程一般不超過兩周。不宜與其他腎毒性藥物合用，也不宜與肌肉松弛劑及麻醉劑合用。腎功能不全者、老人、新生兒不宜注射給藥，必須使用時應按腎功能不全程度嚴格減低劑量。4、桿菌肽主要特點為：（1）對金葡菌等各種革蘭陽性菌、耐藥菌株具良好的抗菌活性，屬慢效殺菌劑。此外，對某些革蘭陰性球菌、放線菌、螺旋體和阿米巴原蟲也有一定作用