核醫(yī)學(xué)課件：第二十一章放射性核素治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移

第九章

放射性核素治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移第一節(jié)常用治療的放射性藥物第二節(jié)臨床應(yīng)用重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握放射性核素治療的原理、適應(yīng)癥和禁忌證常用治療放射性藥物的特點(diǎn)、治療前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)、療效的評價標(biāo)準(zhǔn)和治療方法的選擇治療方法、療效觀察、影響療效的因素和綜合治療

骨轉(zhuǎn)移是晚期惡性腫瘤的常見轉(zhuǎn)移方式，乳癌、前列腺癌和肺癌易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移癌可致骨相關(guān)事件。疼痛病理性骨折骨相關(guān)事件高鈣血癥脊柱不穩(wěn)和脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀骨髓抑制其中最主要的癥狀是骨痛，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和預(yù)后。核醫(yī)學(xué)（第九版）一、概述

外放射治療手術(shù)治療骨修復(fù)治療

主要治療方法化學(xué)治療中醫(yī)治療

放射性核素靶向治療

本章重點(diǎn)介紹放射性核素靶向治療并對其它方法進(jìn)行簡介。

核醫(yī)學(xué)（第九版）一、概述

常用治療的放射性藥物第一節(jié)1.89SrCl2和223RaCl2

是鈣的類似物，在骨轉(zhuǎn)換增多的部位與骨礦物質(zhì)羥磷灰石形成復(fù)合物，參與骨代謝；（一）放射性藥物的趨骨性---靶向性。2.177Lu-EDTMP、153Sm-EDTMP、186Re-HEDP和188Re-HEDP

其配體EDTMP和HEDP均屬磷酸鹽,在化學(xué)性質(zhì)上具有強(qiáng)的親骨性,它們由EDTMP和HEDP介導(dǎo)定位于骨，尤其是成骨活躍的骨轉(zhuǎn)移灶上;

核醫(yī)學(xué)（第九版）一、原理

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移病灶部位由于骨組織受到破壞，成骨細(xì)胞的修復(fù)作用極其活躍，所以濃聚大量的放射性藥物，不是腫瘤細(xì)胞直接濃聚放射性藥物。（二）間接的濃聚機(jī)制核醫(yī)學(xué)（第九版）一、原理（三）內(nèi)照射（internalexposure）電離輻射作用

放射性核素衰變α、β射線內(nèi)照射電離輻射作用腫瘤細(xì)胞死亡。

（四）放射性核素緩解惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛的機(jī)制主要有:核醫(yī)學(xué)（第九版）一、原理1.電離輻射直接殺傷腫瘤細(xì)胞，使骨轉(zhuǎn)移病灶縮小、局部骨皮質(zhì)張力減低;2.電離輻射抑制腫瘤致痛性化學(xué)物質(zhì)的分泌，破壞腫瘤組織周圍的痛覺傳出神經(jīng);3.電離輻射抑制緩激肽和前列腺素等炎性物質(zhì)的產(chǎn)生等;1.適合的有效半衰期;2.能選擇性被轉(zhuǎn)移灶所攝取，且有很高的病灶與正常骨組織攝取比；3.能迅速從軟組織和正常骨組織清除;4.β射線的能量以在0.5～1.0MeV之間較理想；5.伴隨有發(fā)射γ射線的放射性藥物在治療同時可進(jìn)行顯像，利于觀察放射性藥物在體內(nèi)分布和病灶的濃聚情況；

（一）理想的放射性藥物核醫(yī)學(xué)（第九版）二、放射性藥物（二）放射性藥物的特點(diǎn)核醫(yī)學(xué)（第九版）二、放射性藥物骨轉(zhuǎn)移瘤常用治療放射性藥物特點(diǎn)半衰期治療射線α/β-最大能量

平均軟組織射程γ能量常用劑量

(d)

（MeV）(mm)（KeV）

89SrCl250.5β-1.52.4

4mCi223ReCl211.4α5.640.05-0.08

1.35uci/kg177Lu-EDTMP6.7β-0.4970.35113/208100mci153Sm-EDTMP1.9β-0.810.551030.5～1mCi/kg186Re-HEDP3.8β-1.071.113735mCi188Re-HEDP0.7β-2.123.11550.4～0.6mCi/kg1.89Srcl2、223Recl2與99mTc-MDP的趨骨性和體內(nèi)分布非常相近；（三）99mTc-MDP全身骨顯像在治療中的作用2.

177Lu-EDTMP、153Sm-EDTMP、186Re-HEDP和188Re-HEDP的配體與MDP均屬磷酸鹽，生物學(xué)特性相似；99mTc-MDP全身骨顯像可指導(dǎo)核素靶向治療。二、放射性藥物

臨床應(yīng)用第二節(jié)1.臨床和影像指證（一）適應(yīng)證（1）惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移并伴有骨痛患者；（2）核素骨顯像示惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移病灶異常放射性濃聚；（3）惡性骨腫瘤未能手術(shù)切除或手術(shù)后有殘留癌腫，且骨顯像證實(shí)有較高的放射性濃聚的患者；

核醫(yī)學(xué)（第九版）一、適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證2.實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

治療前1周內(nèi)，血紅蛋白>90g/L，外周白細(xì)胞＞3.5×109/L，血小板＞80×109/L。低于以上標(biāo)準(zhǔn)如何處理：（1）可在治療前進(jìn)行干預(yù)，使用粒細(xì)胞集落刺激生長因子等藥物，促進(jìn)骨髓增生和功能恢復(fù)。（2）在排除慢性彌漫性血管內(nèi)凝血的情況下，權(quán)衡利弊，血細(xì)胞計(jì)數(shù)的下限可放寬至：白細(xì)胞總數(shù)>2.4×109/L，血小板>60×109/L。核醫(yī)學(xué)（第九版）一、適應(yīng)證和禁忌證

起病較緩，在2個月以上發(fā)病的DIC叫慢性DIC，以持續(xù)、緩慢的出血或栓塞為主要表現(xiàn)。慢性DIC多見于腫瘤、死胎滯留等疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查呈代償型甚至超代償型，即血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT處于正常范圍，但必須有纖溶亢進(jìn)的表現(xiàn)，如血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或進(jìn)行性下降、3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP增加，或D二聚體升高或陽性。核醫(yī)學(xué)（第九版）慢性彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

（二）禁忌證（1）嚴(yán)重骨髓功能障礙者；（2）嚴(yán)重腎功能損害者（血肌酐>180umol/L和（或）腎臟GFR<30mL/min)；（3）骨顯像病灶僅為溶骨性改變者；（4）妊娠和哺乳者；慎重用藥：（1）骨顯像示“超級顯像”的患者（廣泛的骨髓浸潤，骨髓貯備狀況差）；

（2）

脊柱破壞伴病理性骨折或截癱患者；

（3）預(yù)期壽命不超過8周的患者；

（4）晚期和（或）已經(jīng)歷多次放療、化療療效差者；核醫(yī)學(xué)（第九版）一、適應(yīng)證和禁忌證

（一）治療前準(zhǔn)備（1）測量身高和體重，骨顯像，X射線、病理學(xué)檢查，治療前7天內(nèi)血常規(guī)檢查，肝、腎功能檢查，電解質(zhì)和酶學(xué)檢查。8周內(nèi)骨顯像示轉(zhuǎn)移部位有放射性濃聚。（2）必要時測定患者對放射性藥物的骨攝取率。（3）患者可在門診或住院接受治療。治療前應(yīng)詳細(xì)記錄，包括年齡、性別、體重、身高、診斷及簽定知情書面同意書等。核醫(yī)學(xué)（第九版）二、治療前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)（二）注意事項(xiàng)（1）治療應(yīng)在核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，在有專門防護(hù)條件的活性室注射放射性藥物。（2）治療過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意自身的輻射防護(hù)，用藥器皿及時回收保管。（3）應(yīng)告訴患者該方法為姑息治療，止痛有效率約為80%左右。（4）應(yīng)告訴患者該方法雖然有可能使病灶縮小或消失，但并不能完全治愈癌腫。治療目的是緩解疼痛、控制病情進(jìn)一步發(fā)展而非治愈轉(zhuǎn)移腫瘤。（5）有可能發(fā)生暫時骨痛加重的“閃爍”現(xiàn)象。（6）疼痛緩解可能發(fā)生在用藥后1周、有的甚至4周才緩解，疼痛未減輕前止痛藥物不減量。核醫(yī)學(xué)（第九版）二、治療前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)均為靜脈注射，用量見前“常用放射性藥物的特點(diǎn)”部分。核醫(yī)學(xué)（第九版）三、治療方法（一）骨痛反應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：所有部位的骨痛完全消失；Ⅱ級：25%以上部位的骨痛消失或骨痛明顯減輕，必要時服用少量的止痛藥物；Ⅲ級：骨痛減輕不明顯或無任何改善。四、療效的評價標(biāo)準(zhǔn)和隨訪觀察指標(biāo)核醫(yī)學(xué)（第九版）（二）療效評價標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級為顯效：X射線檢查或骨顯像證實(shí)所有部位的轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)鈣化或消失；Ⅱ級為有效：X線檢查證實(shí)轉(zhuǎn)移灶上下徑和橫徑乘積減小50%或鈣化大于50%，或骨顯像顯示轉(zhuǎn)移灶數(shù)目減少50%；Ⅲ級為好轉(zhuǎn)：X線檢查證實(shí)轉(zhuǎn)移灶的兩徑乘積減小25%或鈣化大于25%，或骨顯像證實(shí)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目減少25%以上；Ⅳ級為無效：X線檢查證實(shí)轉(zhuǎn)移灶兩徑乘積減小或鈣化小于25%，或無變化，或骨顯像顯示轉(zhuǎn)移灶數(shù)目減少不到25%，或無變化。四、療效的評價標(biāo)準(zhǔn)和隨訪觀察指標(biāo)核醫(yī)學(xué)（第九版）（三）隨訪觀察指標(biāo)（1）觀察和記錄食欲、睡眠和生活質(zhì)量的變化，并和治療前比較。（2）治療后血象檢查一月內(nèi)每周一次，2～3個月每2周一次，以后每個月一次。（3）生化檢查治療后一月內(nèi)查一次，如有異常則繼續(xù)觀察。（4）X線檢查或骨顯像3～6個月一次。四、療效的評價標(biāo)準(zhǔn)和隨訪觀察指標(biāo)核醫(yī)學(xué)（第九版）（一）療效觀察（1）惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛緩解率約為60%～92%;（2）可使10%～30%患者骨轉(zhuǎn)移灶消失、數(shù)量減少或病灶縮小。

常用放射性藥物在疼痛緩解的治療效果上無顯著性差別。

發(fā)射α粒子的223RaCl2治療效果好于發(fā)射β射線的放射性藥物。五、療效觀察及影響療效的因素核醫(yī)學(xué)（第九版）（二）影響療效的因素（1）原發(fā)腫瘤的類型和骨轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)形式對療效有直接影響。

原發(fā)癌為乳腺癌和前列腺的療效最好，肺癌和鼻咽癌次之；骨轉(zhuǎn)移癌表現(xiàn)為散發(fā)性局灶型小病灶，病灶在中軸骨，療效較好；如骨轉(zhuǎn)移為巨塊型，位于四肢或骨盆等部位療效較差。（2）已形成病理性骨折，或除骨轉(zhuǎn)移以外，還有其他多臟器的轉(zhuǎn)移患者止痛效果差；（3）長期應(yīng)用止痛藥物已成癮的患者，療效差；（4）骨顯像病灶大于3cm者常伴有周圍軟組織侵犯，療效差；五、療效觀察及影響療效的因素核醫(yī)學(xué)（第九版）（一）部分患者可有以下癥狀和體征（1）惡心、嘔吐；（2）腹瀉或便秘；（3）蛋白尿、血尿；（4）皮膚紅斑或皮疹；（5）脫發(fā)；（6）發(fā)熱或寒戰(zhàn)；（7）過敏所致的支氣管痙攣。

六、不良反應(yīng)核醫(yī)學(xué)（第九版）（二）早期副作用治療4～6周后部分患者出現(xiàn)暫時性骨髓抑制，發(fā)生不可逆骨髓抑制極為罕見。六、不良反應(yīng)少數(shù)患者發(fā)生骨痛加重（閃爍現(xiàn)象），持續(xù)2～5天。（三）后期副作用核醫(yī)學(xué)（第九版）七、重復(fù)治療指征1.骨痛未完全消失或有復(fù)發(fā)者；2.第一次治療反應(yīng)好，效果明顯，白細(xì)胞不低于3.5×109/L，血小板不低于80×109/L，可重復(fù)治療；3.重復(fù)治療間隔時間：一般情況下，放射性藥物治療宜間隔4～6周。89SrCl2兩次治療應(yīng)間隔3個月以上。4.首次治療有效者，多數(shù)重復(fù)治療效果較好。核醫(yī)學(xué)（第九版）1.原理（一）外放射治療2.療效

疼痛緩解率約為80%，其中50%以上的患者疼痛緩解可維持6個月以上。

八、綜合治療3.應(yīng)用

病灶集中的惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者尤其是負(fù)重骨首選放射治療，起到緩解疼痛、減少病理性骨折發(fā)生、減輕骨髓壓迫癥狀的作用。

高能量的X射線或γ射線破壞治療區(qū)域內(nèi)腫瘤細(xì)胞DNA，腫瘤細(xì)胞被殺死或增殖受到抑制;繼而骨的膠原蛋白合成增加，血管纖維、基質(zhì)大量產(chǎn)生，成骨細(xì)胞活性增加形成新骨，溶骨性病變產(chǎn)生再鈣化，利于骨結(jié)構(gòu)維持。核醫(yī)學(xué)（第九版）1.原理（二）骨修復(fù)治療2.療效

雙膦酸鹽在用藥后4周疼痛達(dá)到50％的緩解。地諾單抗減少SREs的發(fā)生率效果優(yōu)于雙膦酸鹽類且無腎臟毒性。。八、綜合治療3.應(yīng)用

作為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的一線用藥。包括雙膦酸鹽類和地諾單抗治療等。它們能抑制破骨細(xì)胞，促進(jìn)成骨，預(yù)防和治療骨質(zhì)破壞，并能降低骨轉(zhuǎn)移引起的高鈣血癥。核醫(yī)學(xué)（第九版）1.方法（三）手術(shù)治療八、綜合治療2.應(yīng)用

脊髓壓迫癥和病理性骨折腫瘤手術(shù)切除減壓和和骨骼穩(wěn)定性重建核醫(yī)學(xué)（第九版