眼科學(xué)教學(xué)課件：PBLUVEITIC GLAUCOMA

PBL:UVEITICGLAUCOMA

病例介紹1.男性,75歲2.主訴:反復(fù)雙眼紅伴視矇半年,眼脹1月.3.現(xiàn)病史:患者于半年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼紅,伴輕度畏光,無分泌物,無頭痛,無惡心嘔吐,未予診斷治療.此后眼紅反復(fù)發(fā)作伴視矇,且視矇緩慢加重.近一月來出現(xiàn)眼脹,呈持續(xù)性,無嘔吐.到汕頭市第二人民醫(yī)院及中心醫(yī)院求診,診為青光眼.今為進(jìn)一步診治來我院求診.3.既往史:平素體健,否認(rèn)高血壓糖尿病腎病史,否認(rèn)外傷及手術(shù)史.病例介紹個人史:無煙酒等不良嗜好.無冶游史.家族史:否認(rèn)家族性青光眼腫瘤精神病等疾病史.眼部檢查視力:右0.01左0.01矯正無提高眼壓:右28.2mmHg左30.2mmHg裂隙燈檢查:雙眼球結(jié)膜混合充血,睫狀充血為主,角膜KP(+)色素性,角膜輕水腫,前房軸深3CT,周邊虹膜膨隆,虹膜紋理不清,表面可見較多新鮮血管,瞳孔直徑約2.5MM,瞳孔緣虹膜全周后粘連,晶體渾濁,表面色素沉著.眼底窺不進(jìn).病例特點(diǎn)雙眼球結(jié)膜混合充血,睫狀充血為主問題結(jié)膜充血鑒別睫狀充血和結(jié)膜充血

睫狀充血結(jié)膜充血血管睫狀血管結(jié)膜血管顏色暗紅鮮紅活動推動球結(jié)膜時無改變位置改變腎上腺素不變減輕疾病葡萄膜炎等結(jié)膜炎問題眼紅畏光眼病鑒別眼紅,伴輕度畏光常見眼紅,伴輕度畏光眼病眼紅畏光

結(jié)膜炎睫狀體炎急閉青光眼視力正常下降嚴(yán)重下降充血結(jié)膜充血睫狀充血混合充血眼壓正常正?；蜉p高高或極高角膜正常羊脂狀KP水腫色素KP房水清渾濁清或輕混虹膜正常紋理不清紋理清瞳孔正常縮小散大眼壓眼壓:右28.2mmHg左30.2mmHg眼壓正常眼壓房水引流途徑青光眼發(fā)生機(jī)制眼壓眼內(nèi)容物對眼球壁的壓力正常參考值范圍:10—21mmHg房水引流途徑睫狀體色素上皮后房瞳孔前房小梁網(wǎng)schlemm管集合管房水靜脈鞏膜表靜脈全身血循環(huán)圖片此病例青光眼發(fā)生機(jī)制?葡萄膜炎繼發(fā)青光眼機(jī)制1.前房滲出蛋白質(zhì)堵塞前房角及小梁網(wǎng),房水引流阻力增加2.炎癥導(dǎo)致小梁網(wǎng)細(xì)胞水腫3.虹膜粘連,瞳孔膜閉,瞳孔阻滯4.糖皮質(zhì)激素的長期使用圖片瞳孔阻滯問題對于一個前葡萄膜炎使用糖皮質(zhì)激素治療的患者，眼壓升高矛盾：是炎癥引起，，，那么加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素使用是糖皮質(zhì)激素引起，，那么停糖皮質(zhì)激素并發(fā)性白內(nèi)障原因前房炎癥累及晶體代謝房水渾濁晶體營養(yǎng)激素應(yīng)用虹膜新生血管機(jī)制?新生血管虹膜新生血管缺血血管生長因子新生血管生成1/3糖尿病視網(wǎng)膜病變1/3視網(wǎng)膜血管阻塞1/3炎癥/腫瘤新生血管的危害血管膜牽拉周邊虹膜,房角關(guān)閉,眼壓升高手術(shù)操作時易出血部分手術(shù)如小梁切除術(shù)成功率下降輔助檢查UBM了解房角及前房,睫狀體B超了解玻璃體及視網(wǎng)膜血常規(guī)血糖血生化ESR抗O了解炎癥情況胸片正常眼UBM患者UBMUBM其他檢查雙眼B超玻璃體腔未見明顯渾濁診斷雙眼慢性前葡萄膜炎雙眼混合性青光眼雙眼并發(fā)性白內(nèi)障治療雙眼慢性前葡萄膜炎抗炎雙眼混合性青光眼降眼壓雙眼并發(fā)性白內(nèi)障白內(nèi)障摘除IO植入雙眼慢性前葡萄膜炎抗炎糖皮質(zhì)激素局部或全身應(yīng)用非甾體類消炎藥睫狀肌麻痹劑雙眼混合性青光眼降眼壓藥物治療激光手術(shù)藥物治療作用途徑?藥物治療1.減少房水生成:

?腎上腺素能受體阻滯劑：噻嗎心胺、貝特舒、貝他根等

碳酸酐酶抑制劑如乙酰唑胺及CAIs如派立明腎上腺素能擬似藥(阿法根)2.增加房水引流

膽堿能藥物(Pilocarpine)

腎上腺素能擬似藥(阿法根)

前列腺素的同類物(適利達(dá)蘇為坦)3.減少眼球內(nèi)容物體積

高滲劑如甘露醇甘油

前列腺素類衍生物MarkomichelakisNN等比較葡萄膜炎性青光眼使用拉坦前列腺素和多佐胺馬來酸塞嗎心安混合治療，兩者療效相近，且沒有誘發(fā)有差異性的炎癥MarkomichelakisNN,GraefesArchClinExpOphthalmol.2009Jun;247(6):775-80激光解除瞳孔阻滯激光虹膜周邊切除術(shù)重新開放房角激光周邊虹膜成型術(shù)1難點(diǎn)：1）周邊前房淺，近消失2）內(nèi)皮損傷3）周切口膜閉1.MansouriK，etal.EurJOphthalmol.2009Mar-Apr;19(2):304-6激光：睫狀體光凝YildirimN等比較了經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)和Ahmed引流閥植入術(shù)，隨訪24個月，發(fā)現(xiàn)兩者在眼壓控制的成功率上沒有顯著差異。YildirimNetal.AcomparativestudybetweendiodelasercyclophotocoagulationandtheAhmedglaucomavalveimplantinneovascularglaucoma:along-termfollow-up.JGlaucoma.2009Mar;18(3):192-6

抗新生血管治療抗VEGF藥物應(yīng)用：Avastin（1.25毫克玻璃體腔注射）,Lucentis,藥物注射聯(lián)合濾過手術(shù)1，2藥物注射聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝31.FakhraieGetal.JGlaucoma.2009Jul9

2.HasanreisogluMetal.Intravitrealbevacizumabasanadjuncttreatmentforneovascularglaucoma.EurJOphthalmol.2009Jul-Aug;19(4):607-12

3.WasikAetal.Bevacizumabinconjunctionwithpanretinalphotocoagulationforneovascularglaucoma.

Optometry.2009May;80(5):243-8

手術(shù)降眼壓青光眼引流閥植入濾過手術(shù)KimYG，etal.LevelofvascularendothelialgrowthfactorinaqueoushumorandsurgicalresultsofahmedglaucomavalveimplantationinpatientswithneovascularglaucomaJGlaucoma.2009Aug;18(6):443-7雙眼并發(fā)性白內(nèi)障白內(nèi)障摘除IOL植入炎癥控制3月后考慮，CME機(jī)會下降1一期還是二期植入人工晶體