眼科學(xué)教學(xué)課件：PBLUVEITIC GLAUCOMA

PBL:UVEITICGLAUCOMA

病例介紹1.男性,75歲2.主訴:反復(fù)雙眼紅伴視矇半年,眼脹1月.3.現(xiàn)病史:患者于半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼紅,伴輕度畏光,無(wú)分泌物,無(wú)頭痛,無(wú)惡心嘔吐,未予診斷治療.此后眼紅反復(fù)發(fā)作伴視矇,且視矇緩慢加重.近一月來(lái)出現(xiàn)眼脹,呈持續(xù)性,無(wú)嘔吐.到汕頭市第二人民醫(yī)院及中心醫(yī)院求診,診為青光眼.今為進(jìn)一步診治來(lái)我院求診.3.既往史:平素體健,否認(rèn)高血壓糖尿病腎病史,否認(rèn)外傷及手術(shù)史.病例介紹個(gè)人史:無(wú)煙酒等不良嗜好.無(wú)冶游史.家族史:否認(rèn)家族性青光眼腫瘤精神病等疾病史.眼部檢查視力:右0.01左0.01矯正無(wú)提高眼壓:右28.2mmHg左30.2mmHg裂隙燈檢查:雙眼球結(jié)膜混合充血,睫狀充血為主,角膜KP(+)色素性,角膜輕水腫,前房軸深3CT,周邊虹膜膨隆,虹膜紋理不清,表面可見(jiàn)較多新鮮血管,瞳孔直徑約2.5MM,瞳孔緣虹膜全周后粘連,晶體渾濁,表面色素沉著.眼底窺不進(jìn).病例特點(diǎn)雙眼球結(jié)膜混合充血,睫狀充血為主問(wèn)題結(jié)膜充血鑒別睫狀充血和結(jié)膜充血

睫狀充血結(jié)膜充血血管睫狀血管結(jié)膜血管顏色暗紅鮮紅活動(dòng)推動(dòng)球結(jié)膜時(shí)無(wú)改變位置改變腎上腺素不變減輕疾病葡萄膜炎等結(jié)膜炎問(wèn)題眼紅畏光眼病鑒別眼紅,伴輕度畏光常見(jiàn)眼紅,伴輕度畏光眼病眼紅畏光

結(jié)膜炎睫狀體炎急閉青光眼視力正常下降嚴(yán)重下降充血結(jié)膜充血睫狀充血混合充血眼壓正常正?；蜉p高高或極高角膜正常羊脂狀KP水腫色素KP房水清渾濁清或輕混虹膜正常紋理不清紋理清瞳孔正?？s小散大眼壓眼壓:右28.2mmHg左30.2mmHg眼壓正常眼壓房水引流途徑青光眼發(fā)生機(jī)制眼壓眼內(nèi)容物對(duì)眼球壁的壓力正常參考值范圍:10—21mmHg房水引流途徑睫狀體色素上皮后房瞳孔前房小梁網(wǎng)schlemm管集合管房水靜脈鞏膜表靜脈全身血循環(huán)圖片此病例青光眼發(fā)生機(jī)制?葡萄膜炎繼發(fā)青光眼機(jī)制1.前房滲出蛋白質(zhì)堵塞前房角及小梁網(wǎng),房水引流阻力增加2.炎癥導(dǎo)致小梁網(wǎng)細(xì)胞水腫3.虹膜粘連,瞳孔膜閉,瞳孔阻滯4.糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期使用圖片瞳孔阻滯問(wèn)題對(duì)于一個(gè)前葡萄膜炎使用糖皮質(zhì)激素治療的患者，眼壓升高矛盾：是炎癥引起，，，那么加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素使用是糖皮質(zhì)激素引起，，那么停糖皮質(zhì)激素并發(fā)性白內(nèi)障原因前房炎癥累及晶體代謝房水渾濁晶體營(yíng)養(yǎng)激素應(yīng)用虹膜新生血管機(jī)制?新生血管虹膜新生血管缺血血管生長(zhǎng)因子新生血管生成1/3糖尿病視網(wǎng)膜病變1/3視網(wǎng)膜血管阻塞1/3炎癥/腫瘤新生血管的危害血管膜牽拉周邊虹膜,房角關(guān)閉,眼壓升高手術(shù)操作時(shí)易出血部分手術(shù)如小梁切除術(shù)成功率下降輔助檢查UBM了解房角及前房,睫狀體B超了解玻璃體及視網(wǎng)膜血常規(guī)血糖血生化ESR抗O了解炎癥情況胸片正常眼UBM患者UBMUBM其他檢查雙眼B超玻璃體腔未見(jiàn)明顯渾濁診斷雙眼慢性前葡萄膜炎雙眼混合性青光眼雙眼并發(fā)性白內(nèi)障治療雙眼慢性前葡萄膜炎抗炎雙眼混合性青光眼降眼壓雙眼并發(fā)性白內(nèi)障白內(nèi)障摘除IO植入雙眼慢性前葡萄膜炎抗炎糖皮質(zhì)激素局部或全身應(yīng)用非甾體類(lèi)消炎藥睫狀肌麻痹劑雙眼混合性青光眼降眼壓藥物治療激光手術(shù)藥物治療作用途徑?藥物治療1.減少房水生成:

?腎上腺素能受體阻滯劑：噻嗎心胺、貝特舒、貝他根等

碳酸酐酶抑制劑如乙酰唑胺及CAIs如派立明腎上腺素能擬似藥(阿法根)2.增加房水引流

膽堿能藥物(Pilocarpine)

腎上腺素能擬似藥(阿法根)

前列腺素的同類(lèi)物(適利達(dá)蘇為坦)3.減少眼球內(nèi)容物體積

高滲劑如甘露醇甘油

前列腺素類(lèi)衍生物MarkomichelakisNN等比較葡萄膜炎性青光眼使用拉坦前列腺素和多佐胺馬來(lái)酸塞嗎心安混合治療，兩者療效相近，且沒(méi)有誘發(fā)有差異性的炎癥MarkomichelakisNN,GraefesArchClinExpOphthalmol.2009Jun;247(6):775-80激光解除瞳孔阻滯激光虹膜周邊切除術(shù)重新開(kāi)放房角激光周邊虹膜成型術(shù)1難點(diǎn)：1）周邊前房淺，近消失2）內(nèi)皮損傷3）周切口膜閉1.MansouriK，etal.EurJOphthalmol.2009Mar-Apr;19(2):304-6激光：睫狀體光凝YildirimN等比較了經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)和Ahmed引流閥植入術(shù)，隨訪(fǎng)24個(gè)月，發(fā)現(xiàn)兩者在眼壓控制的成功率上沒(méi)有顯著差異。YildirimNetal.AcomparativestudybetweendiodelasercyclophotocoagulationandtheAhmedglaucomavalveimplantinneovascularglaucoma:along-termfollow-up.JGlaucoma.2009Mar;18(3):192-6

抗新生血管治療抗VEGF藥物應(yīng)用：Avastin（1.25毫克玻璃體腔注射）,Lucentis,藥物注射聯(lián)合濾過(guò)手術(shù)1，2藥物注射聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝31.FakhraieGetal.JGlaucoma.2009Jul9

2.HasanreisogluMetal.Intravitrealbevacizumabasanadjuncttreatmentforneovascularglaucoma.EurJOphthalmol.2009Jul-Aug;19(4):607-12

3.WasikAetal.Bevacizumabinconjunctionwithpanretinalphotocoagulationforneovascularglaucoma.

Optometry.2009May;80(5):243-8

手術(shù)降眼壓青光眼引流閥植入濾過(guò)手術(shù)KimYG，etal.LevelofvascularendothelialgrowthfactorinaqueoushumorandsurgicalresultsofahmedglaucomavalveimplantationinpatientswithneovascularglaucomaJGlaucoma.2009Aug;18(6):443-7雙眼并發(fā)性白內(nèi)障白內(nèi)障摘除IOL植入炎癥控制3月后考慮，CME機(jī)會(huì)下降1一期還是二期植入人工晶體