醫(yī)學(xué)知識一3跟骨骨折

跟骨骨折WANGBIN第一頁，共七十頁。WANGBIN教學(xué)目的熟悉：跟骨骨折的病因病理掌握：跟骨骨折的手法整復(fù)要點。第二頁，共七十頁。一、應(yīng)用解剖1.正常足底是三點負(fù)重，即由跟骨、第一跖骨頭和第五跖骨頭三點組成負(fù)重面。跟骨和距骨組成足弓的后臂，負(fù)擔(dān)60%的重量。足底負(fù)重點WANGBIN第三頁，共七十頁。內(nèi)側(cè)縱弓足橫弓外側(cè)縱弓足底負(fù)重弓示意圖2.足部的負(fù)重弓WANGBIN第四頁，共七十頁。3.跟骨結(jié)節(jié)是跟腱附著處，受比目魚肌、腓腸肌收縮的牽拉，使足部出現(xiàn)跖屈動作。跟腱跟骨結(jié)節(jié)WANGBIN第五頁，共七十頁。解剖形態(tài)學(xué)第六頁，共七十頁。解剖形態(tài)學(xué)第七頁，共七十頁。WANGBIN第八頁，共七十頁。結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角㈢跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面成30～45°的結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，為跟距關(guān)系的重要標(biāo)志。WANGBINGissane角第九頁，共七十頁。認(rèn)識關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)角〔bohler角〕意義

構(gòu)成足弓后臂，彈簧作用

維持足夠跖屈的力量

骨折整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)30~45o..WANGBIN第十頁，共七十頁。㈣跟骨載距突承受距骨頸，同時也是跟舟韌帶的附著處。跟骨底面觀跟骨內(nèi)側(cè)面觀載距突跟舟韌帶WANGBIN第十一頁，共七十頁。二、病因病理㈠病因⒈傳達(dá)暴力所致：從高處墜下，足跟著地，身體重力傳至跟骨，造成骨折；傳達(dá)暴力所致骨折示意圖WANGBIN第十二頁，共七十頁。暴力性質(zhì)剪切應(yīng)力壓縮應(yīng)力第十三頁，共七十頁。⒉亦有少數(shù)系因跟腱牽拉而致撕脫骨折。撕脫骨折示意圖WANGBIN第十四頁，共七十頁。⒈不涉及跟距關(guān)節(jié)面的骨折⑴跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折；⑵跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折，又稱“鳥嘴形〞骨折；⑶載距突骨折；⑷跟骨前端骨折；⑸接近跟距關(guān)節(jié)的骨折。㈡病理根據(jù)骨折線是否涉及跟距關(guān)節(jié)面分為兩類：WANGBIN第十五頁，共七十頁。跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折X線示意跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折模式圖跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折模式圖WANGBIN第十六頁，共七十頁。不涉及跟距關(guān)節(jié)面骨折骨折移位不大，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角改變不大WANGBIN第十七頁，共七十頁。⒉涉及跟距關(guān)節(jié)面的骨折⑴外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折⑵全部跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折此型最常見，跟骨體因擠壓而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角變小甚至成負(fù)角。跟骨體增寬并外翻，跟骨結(jié)節(jié)上移，骨折線涉及跟距關(guān)節(jié)面。治療困難，必然產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。WANGBIN第十八頁，共七十頁。涉及跟距關(guān)節(jié)面骨折骨折移位大，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角變小或負(fù)角，不穩(wěn)定，彈性差，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎WANGBIN第十九頁，共七十頁。WANGBIN第二十頁，共七十頁。Essex-Lopresti(1952)分型WANGBIN第二十一頁，共七十頁。SandersClassificationWANGBIN第二十二頁，共七十頁。三、診斷要點1、外傷史，多由高處墜下；2、跟部腫痛，不能負(fù)重；3、跟部壓痛和叩擊痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，后跟增寬及內(nèi)、外翻畸形等WANGBIN第二十三頁，共七十頁。常規(guī)檢查脊柱和顱腦的情況常規(guī)檢查：顱底骨折〔耳痿、熊貓眼、頭部病癥〕頸椎、T12～L1骨折〔疼痛、腰功能〕WANGBIN第二十四頁，共七十頁。影像學(xué)檢查X線攝片體位：側(cè)位、軸位、Broden位片CT檢查可詳細(xì)了解關(guān)節(jié)面的損傷嚴(yán)重程度；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的大小移位方向三維重建可詳細(xì)描述折端每一個組成局部的移位——指導(dǎo)制定術(shù)前方案WANGBIN第二十五頁，共七十頁。跟骨骨折X線側(cè)位示意圖跟骨骨折軸位X線示意圖WANGBIN第二十六頁，共七十頁。四、治療方法目的：恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角的正常角度，保證跟腱跖屈功能的完成，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)。WANGBIN第二十七頁，共七十頁。無移位：禁負(fù)重4～6周，外敷活血祛瘀藥有移位：麻醉下手法整復(fù)克氏針撬撥法外固定支架石膏外固定預(yù)后：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎步行疼痛——關(guān)節(jié)融合術(shù)第二十八頁，共七十頁。㈠不涉及跟距關(guān)節(jié)的骨折⒈移位不大，無需整復(fù)，局部制動于屈膝跖屈3～4周即可，固定期間扶拐不負(fù)重步行鍛煉。WANGBIN第二十九頁，共七十頁。跟骨骨折小夾板固定示意圖⒉骨塊明顯移位，應(yīng)予以整復(fù)：雙手緊扣跟骨兩側(cè)，先矯正骨折的側(cè)方移位和骨體增寬，然后向下牽引以恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角；WANGBIN第三十頁，共七十頁。㈡涉及跟距關(guān)節(jié)的骨折復(fù)位比較困難，應(yīng)盡可能矯正跟骨體的增寬和恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，兩周后在固定保護(hù)下早活動晚負(fù)重，關(guān)節(jié)面通過自行模糙而恢復(fù)局部關(guān)節(jié)功能。形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者，可考慮作關(guān)節(jié)融合術(shù)。WANGBIN第三十一頁，共七十頁。治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：跟骨骨折所引起的跟骨解剖形態(tài)學(xué)上的改變主要集中于：〔1〕關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)角及Gissane角的異常改變；〔2〕后關(guān)節(jié)面的平整性及完整性受到破壞。涉及到關(guān)節(jié)面的應(yīng)手術(shù)治療優(yōu)點：關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位缺點：皮膚軟組織條件要求較高，切口的愈合風(fēng)險問題WANGBIN第三十二頁，共七十頁。中醫(yī)藥治療骨折三期辨證施治療早期中期后期WANGBIN第三十三頁，共七十頁。跟骨骨折的治療1989年P(guān)aley的著名文章CanweputHumptyDumptytogetheragain?〔我們能把打碎的雞蛋再拼起來嗎？〕形象的形容了跟骨骨折處理的難度！第三十四頁，共七十頁。治療方案開展簡史〔150年〕18和19世紀(jì)：保守治療，開放骨折行跟骨全部或局部切除術(shù)，預(yù)防感染，挽救生命。1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切開復(fù)位是禁忌的。提倡閉合治療方法：錘擊復(fù)位。1920年，Cotton和Wilson完全放棄了對急診跟骨骨折的治療，而轉(zhuǎn)到了對跟骨骨折畸形愈合的治療。1930‘s~1960’s，Bohler等倡導(dǎo)了切開復(fù)位治療跟骨骨折，當(dāng)時非手術(shù)方法占優(yōu)勢的主要原因是手術(shù)治療存在技術(shù)上的問題。1957年Bohler的手法牽引復(fù)位+石膏固定術(shù)。1960s~1970s，又流行非手術(shù)治療。1980年后，CT及影像技術(shù)的開展，使切開復(fù)位手術(shù)成為公認(rèn)的最佳答案答案治療方案。第三十五頁，共七十頁。治療原那么〔俞榮耀〕：基于生物力學(xué)和臨床的研究,跟骨骨折的復(fù)位固定應(yīng)滿足以下要求:(1)準(zhǔn)確復(fù)位,對涉及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)解剖復(fù)位,(2)恢復(fù)跟骨的整體外形和長、寬、高等幾何參數(shù),(3)恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整和三個關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系,(4)恢復(fù)Gissane角、Bohler‘s角和后足的負(fù)重軸線。另外,固定應(yīng)可靠，穩(wěn)定,允許早期功能鍛煉和負(fù)重,減少術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)僵硬,同時應(yīng)減少軟組織損傷及切口并發(fā)癥。第三十六頁，共七十頁。治療方法:〔1〕非手術(shù)治療〔保守治療、手法復(fù)位石膏固定、閉合撬撥復(fù)位石膏固定〕?！?〕切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)〔鋼板、空心加壓螺釘、克氏針〕。〔3〕功能修復(fù)手術(shù)〔早期預(yù)防性關(guān)節(jié)融合術(shù)、后期截骨矯形手術(shù)〕。第三十七頁，共七十頁。非手術(shù)治療：保守治療對跟骨骨折不做復(fù)位,進(jìn)行早期活動和負(fù)重,通過休息、冰敷、抬高患肢及功能鍛煉減輕骨折部位的腫脹,并使關(guān)節(jié)間的纖維化與粘連降至最低,保存后足的局部活動功能。損傷小，可保存后足的局部功能,但可發(fā)生畸形愈合，晚期常需接受截骨矯形等手術(shù)治療。主要適用于骨折粉碎嚴(yán)重而無法復(fù)位、局部軟組織條件差、患有嚴(yán)重全身性疾病、有手術(shù)禁忌證或年齡較大的跟骨骨折患者。第三十八頁，共七十頁。閉合復(fù)位石膏外固定術(shù)相對減少骨折畸形愈合。不能到達(dá)骨折解剖復(fù)位,容易發(fā)生骨折再移位，遺留骨折畸形愈合，易造成后足關(guān)節(jié)僵硬足跟疼痛。

適用于局部關(guān)節(jié)外跟骨骨折、無移位或移位很小的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、有手術(shù)禁忌證的患者或作為手術(shù)治療前的臨時處理。第三十九頁，共七十頁。閉合撬撥復(fù)位石膏固定+有限內(nèi)固定1934年，德國醫(yī)師Westhues首創(chuàng)。切口很小,很少出現(xiàn)感染或壞死,可有效維持復(fù)位。對復(fù)雜的跟骨骨折難以到達(dá)理想的復(fù)位和固定,固定效果欠佳。適用于局部有舌形骨折塊的骨折或跟骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折。第四十頁，共七十頁。切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)：治療移位跟骨骨折的最常用和有效的方法?？傻竭_(dá)解剖復(fù)位,可靠固定,早期功能鍛煉。回憶性臨床研究證明,比保守治療好，優(yōu)良率可達(dá)75%以上。軟組織剝離廣泛,損傷大,切口邊緣壞死、感染、后關(guān)節(jié)面骨折塊壞死。適用于絕大多數(shù)有移位的跟骨骨折,特別是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。第四十一頁，共七十頁。手術(shù)指征：1)關(guān)節(jié)面不平整,臺階≥1mm2)跟骨長度短縮明顯;3)跟骨寬度增加≥1cm;4)跟骨高度降低超過1.5cm;5)Bohler‘s角≤15°6)Gissane角≤90°或≥130°7)跟骰關(guān)節(jié)骨折塊的別離或移位≥1mm；8)伴有跟骨周圍關(guān)節(jié)的脫位或半脫位9)跟骨外膨明顯影響外踝部腓骨長、短肌腱的活動。10)跟骨軸位X線片示內(nèi)翻畸形成角≥5°,外翻≥10°第四十二頁，共七十頁。手術(shù)時機的選擇：1〕急診手術(shù)：適用于跟骨嚴(yán)重粉碎、就診早、伴骨筋膜室綜合征、有軟組織嵌入的閉合性骨折、軟組織受傷不嚴(yán)重，6h內(nèi)的開放性骨折。2〕傷后3～7d手術(shù):適用于骨折不很嚴(yán)重、局部軟組織條件較好、腫脹不顯著的患者。同時也適用于跟骨骨折的微創(chuàng)手術(shù)。3〕急診延遲手術(shù)(傷后1～2周〕：適用于就診較晚,出現(xiàn)局部腫脹但無開放性傷口的患者,以及存在其他部位損傷、全身情況不穩(wěn)定或因其他原因而不宜急診手術(shù)的患者。4〕延期手術(shù)(傷后2周以后)：適用于局部軟組織損傷嚴(yán)重或存在明顯污染而不允許早期手術(shù)的嚴(yán)重開放性跟骨骨折患者。第四十三頁，共七十頁。軟組織條件臨床上應(yīng)視局部軟組織狀況、并發(fā)損傷及患者的全身情況而決定手術(shù)時機，提倡個體化原那么治療。無論骨折開放與否，大局部患者均存在軟組織問題。俞榮耀等主張應(yīng)在腫脹明顯消退后，皮膚皺褶征陽性后再進(jìn)行手術(shù)。第四十四頁，共七十頁。手術(shù)入路的選擇：1〕外側(cè)入路。2〕內(nèi)側(cè)入路。3〕載距突入路。4〕內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路。第四十五頁，共七十頁。外側(cè)入路〔外側(cè)擴大“L〞形切口〕Benirschke等于1993年提出。比較符合跟骨外側(cè)解剖的特點,雖然創(chuàng)傷相對大,但損傷外側(cè)結(jié)構(gòu)的時機少，顯露清晰，目前最為常用。

自外踝上3～5cm、跟腱前緣或腓骨后緣與跟腱后緣連線的中點,切口向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平,再折向前,至第五跖骨基底近側(cè)1cm。第四十六頁，共七十頁。外側(cè)切口骨折的顯露3枚克氏針分別打入腓骨遠(yuǎn)端、骰骨和距骨；折彎，顯露跟骨外側(cè)面。第四十七頁，共七十頁。內(nèi)側(cè)入路McReynolds于1958年首先提出,Burdeaux將其推廣應(yīng)用。Zwipp等于1989年加以改進(jìn)。顯露內(nèi)側(cè)壁好,容易測量跟骨高度;容易復(fù)位載距突骨折塊,軟組織剝離較少，易損傷脛神經(jīng)跟骨支;難以顯露和處理跟骨后關(guān)節(jié)面骨折塊;內(nèi)固定材料放置困難;固定效果不可靠;無法顯露跟骨前部和跟骰關(guān)節(jié)面;破壞內(nèi)側(cè)骨折塊的組織結(jié)構(gòu),使其不穩(wěn)定。內(nèi)踝尖與跟底連線中間做長10～12cm橫切口第四十八頁，共七十頁。載距突入路Zwipp于2001年首先報道。可很好暴露載距突,切口及創(chuàng)傷小,損傷神經(jīng)血管束的時機較小。僅適用于單純載距突骨折的復(fù)位和內(nèi)固定,也可作為外側(cè)入路的輔助方法,用于治療伴有載距突骨折和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。內(nèi)踝尖下方2cm、遠(yuǎn)側(cè)1cm處。于載距突上方做一3～5cm的水平直切口。第四十九頁，共七十頁。內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路Stephenson于1993年采用內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合切口治療復(fù)雜跟骨骨折。Campbell醫(yī)院應(yīng)用聯(lián)合切口多年，療效滿意。內(nèi)外兼顧，操作方便。其缺點是軟組織損傷嚴(yán)重,創(chuàng)傷大,有足部疼痛、腫脹和創(chuàng)口愈合困難的危險。適用于同時伴有跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)及載距突的骨折及跟骨內(nèi)、外側(cè)柱均損傷嚴(yán)重的骨折。第五十頁，共七十頁。跟骨骨折的內(nèi)固定材料第五十一頁，共七十頁。內(nèi)固定材料的選擇的原那么：1〕可靠性2〕微創(chuàng)性3〕實用性4〕組織相容性第五十二頁，共七十頁。鋼板內(nèi)固定

經(jīng)典的鋼板三點固定：即固定載距突、跟骨結(jié)節(jié)和跟骨前部或骰骨第五十三頁，共七十頁。鋼板內(nèi)固定俞榮耀等認(rèn)為對于SandersⅠ、Ⅱ型和局部Ⅲ型骨折、單純的舌形骨折塊,壓縮型骨折和剪切骨折,局部軟組織條件相對較差等情況?？捎眯〉吴佷摪?。2枚螺釘打入跟骨前部,后上部和中間部螺釘打入載距突,后下部螺釘打入跟骨結(jié)節(jié)方向第五十四頁，共七十頁。空心加壓螺釘內(nèi)固定對SandersⅡ型或局部Ⅲ型骨折鋼板體形過大,術(shù)中軟組織剝離較多?？捎?枚螺釘打入載距突方向,1或2枚長螺釘沿跟骨長軸固定。第五十五頁，共七十頁。復(fù)位質(zhì)量的判斷：1〕通過側(cè)位、軸位、Broden位和足前后位X線透視或攝片,觀察各個關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位及Bohler角、Gissane角的復(fù)位。(能做到)2)判斷后關(guān)節(jié)面骨折是否解剖復(fù)位最為重要(難)。肉眼觀察不可靠;“C〞型臂X線機透視不準(zhǔn)確;攝Broden位X線片操作困難容易遺漏;術(shù)后CT掃描為時過遲;Gavlik等提倡術(shù)中應(yīng)用距下關(guān)節(jié)鏡〔我科能否嘗試實施？〕。第五十六頁，共七十頁。距下關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用關(guān)于跟骨骨折手術(shù)距下關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用。1985年,Parisien等首次報道。1997年,Rammelt等把距下關(guān)節(jié)鏡用于跟骨骨折的治療以監(jiān)視跟骨后關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。2002年Rammelt又首次用關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮復(fù)位螺釘固定治療SandersⅡ型骨折。距下關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在我科的應(yīng)用前景？第五十七頁，共七十頁。預(yù)防性關(guān)節(jié)融合手術(shù)損傷大，后遺癥多，不可逆性。目前,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該方法僅適用于局部嚴(yán)重的SandersⅣ型跟骨骨折。第五十八頁，共七十頁。骨缺損的處理誤區(qū)：有骨缺損就要植骨？

Longino于2001年的前瞻性隨機研究顯示,植骨與不植骨的治療結(jié)果無顯著差異。國內(nèi)學(xué)者共識：骨缺損大于2立方厘米或用長螺釘固定難以維持后關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位時應(yīng)植骨。顆粒狀填充性植骨比大塊結(jié)構(gòu)性植骨復(fù)位效果較好。第五十九頁，共七十頁。圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥1〕傷口感染；切口皮緣壞死；皮瓣壞死。2〕骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。3〕內(nèi)固定件松動，移位，斷裂。4〕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。5〕骨折畸形愈合；周圍關(guān)節(jié)及肌腱干擾，活動后疼痛。6〕內(nèi)固定件對皮膚及周圍結(jié)構(gòu)的干擾。第六十頁，共七十頁。跟骨截骨矯形手術(shù)1)單純疼痛性距下關(guān)節(jié)炎患者,可行距下關(guān)節(jié)原位融合術(shù)。

2)跟骨高度喪失者,行距下關(guān)節(jié)撐開植骨融合術(shù)或跟骨丘部重建距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3)后足的內(nèi)、外翻畸形、負(fù)重力線和關(guān)節(jié)運動軸線改變者,可采用跟骨截骨矯形手術(shù)、距下關(guān)節(jié)撐開楔形植骨融合術(shù)或跟骨截骨加距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。

4)其它輔助手術(shù)：腓骨肌腱松解術(shù)、跟腱延長松解術(shù)、足底骨刺切除術(shù)等第六十一頁，共七十頁。跟骨截骨矯形手術(shù)跟骨丘部重建距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。第六十二頁，共七十頁。Maryland足部功能評分Maryland足部功能評分Marylandfootscore分?jǐn)?shù)Score疼痛Pain 45行走距離Distancewalked 10 55 穩(wěn)定度Stability 4功能是否需要支撐物Support 4 Function 是否跛行Limp 4 鞋型Shoes 10 數(shù)否上樓梯Stairs 4 行走的地形Terrain 4 外觀Cosmesis 10 關(guān)節(jié)運動Motion 5總計Total 100優(yōu)：90~100分；良：75~89分；可：50~74分；差：<50分第六十三頁，共七十頁。Fernandez評定標(biāo)準(zhǔn)①在日常生活和工作中無疼痛。②距下關(guān)節(jié)活動度較健側(cè)減少<25%。③于傷后6個月返回工作。④X線顯示距下關(guān)節(jié)復(fù)位和Bohler角恢復(fù)。優(yōu)：滿足上述4條；良：缺少上述任何一條；可：缺少上述任意二條；差：缺少上述任意三條。第六十四頁，共七十頁。Kerr評定標(biāo)準(zhǔn)無痛 18 輕痛 12 休息時中度痛 6 嚴(yán)重痛 0 疼痛36分無痛 18 輕痛 12 活動時中度痛 6 嚴(yán)重痛 0 工作能力25分 未改變原工作 25 適當(dāng)改變(或減輕)原工作 16 被迫改變原工作 8 不能工作 0 行走能力25分