大三下診斷檢體止血與血栓

止血與血栓檢測(cè)

ExaminationofHemostasis&Thrombosis

鐘寧Email:2ShandongUniversity3ShandongUniversityConcept1、PrincipleofHemostasis2、BleedingDisorders3、LaboratoryTestsBook1：《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》（供八年制、七年制）P.125~153/P.104~130Book2：UseandAssessmentofClinicalLaboratoryResults(LotharThomas,2004,上?？茖W(xué)技術(shù)出版社）4ShandongUniversity止血、凝血的機(jī)制小血管、微血管(smllvessel)血小板(Platelet)凝血系統(tǒng)(CoagulationProteinSystem)抗凝系統(tǒng)(AnticoagulationProteinSystem)纖溶系統(tǒng)(FibrinolysisSystem)抗纖溶系統(tǒng)(AntifibrinolysisSystem)5ShandongUniversityHemostasisCoagulationActivationBVInjuryPlateletActivationPlt-FusionBloodVessel

ConstrictionStableHemostaticPlugThromibn,FibrinReducedBloodflowTissueFactorPrimaryhemostaticplugNeural6ShandongUniversity止血的過(guò)程（一）BloodVesselSystem1、通過(guò)神經(jīng)反射使血管收縮。2、激活血小板釋放TXA2、5-HT、ET等使血管收縮。3、分泌vWF（vonWillbrandfactor)、血小板激活因子PAF、TXA2。4、因子Ⅻ激活啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；因子Ⅲ釋放啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。5、內(nèi)皮細(xì)胞釋放u-PA,t-PA-抗纖溶作用。7ShandongUniversity8ShandongUniversity9ShandongUniversity止血的過(guò)程（二）PlateletSystem：粘附功能（Adhesion）聚集功能（Aggregation）釋放功能（Release）（三）CoagulationSystem10ShandongUniversity11ShandongUniversity12ShandongUniversity凝血因子的命名因子I纖維蛋白原fibrinogen因子VIII抗血友病因子因子II凝血酶原prothrombin因子IX血漿凝血?jiǎng)┟窩hrismas因子因子III組織因子tissuefactor因子X斯圖亞特因子Stuart因子因子IV鈣離子calciumion因子XI血漿凝血酶前質(zhì)因子V前加速因子

proaccelerin因子XII接觸因子因子VII前轉(zhuǎn)變因子因子XIII穩(wěn)定因子13ShandongUniversity凝血的過(guò)程內(nèi)源性凝血XIIaXIaXaIIIVIIaCa2+VIIIaCa2+IXaPF3VaPF3Ca2+外源性凝血IIaIaStableHemostaticPlugXIII14ShandongUniversityIntrinsic12,11,9,8(aPTT-)Extrinsic-7(PT)ProthrombinThrombinFibrinogenFibrinCommonPath(TT)FXFXaScreeningTestsforCoagulationDisorders15ShandongUniversity（四）Anti-coagulationsystem：1、細(xì)胞抗凝：?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬、清除血液中的促凝物及凝血因子。2、體液抗凝：

1)AT-III:AT-III/Heprin→IIa，IXa，Xa，XIa，XIIa

2)PC,PS：APC-IIa→Va,VIIIa

3)TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor):TFPI+Va+VIIa+III

AntiCoagulation16ShandongUniversity17ShandongUniversity（五）纖溶、抗纖溶系統(tǒng)作用：FXIIa，IIa，t-PA、u-PA等可激活纖溶酶原（PLG）成為纖溶酶（PL）。纖溶：uPA，tPA，PL

抗纖溶：PAI,a2-AP18ShandongUniversity19ShandongUniversity20ShandongUniversity止血與凝血性疾病的分類血管因素血小板數(shù)量和質(zhì)量異常凝血因子異常纖溶蛋白溶解亢進(jìn)病理性循環(huán)抗凝物質(zhì)增多21ShandongUniversity實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血管壁的檢測(cè)CRT，BT（二）血小板的檢測(cè)PLT（三）凝血因子的檢測(cè)CT,APTT,PT（四）抗凝物質(zhì)的檢測(cè)TT，AT-III（五）纖溶系統(tǒng)的檢測(cè)3P,D-dimer22ShandongUniversity

血管因素所致出血性疾?。ㄒ唬┫忍煨匝鼙诋惓?．遺傳性（出血性）毛細(xì)血管擴(kuò)張癥2．家族性單純性紫癜3．巨大海綿狀血管瘤

4．先天性血管壁周圍支撐組織異常

（1）艾-唐氏綜合征（Ehlers-Danlos綜和征）

（2）馬凡綜合征（Marfan綜合征）

（3）彈性假黃瘤

（4）骨生成缺陷（二）獲得性血管壁結(jié)構(gòu)、功能異常（統(tǒng)稱血管性紫癜）1．免疫性：

（1）過(guò)敏性紫癜（Schonlein-Henochsyndrome）

（2）藥物過(guò)敏性紫癜

（3）自身免疫性紫癜（自身紅細(xì)胞及DNA過(guò)敏）2．非免疫性：

（1）感染性紫癜（病毒、細(xì)菌、真菌及原蟲等）

（2）化學(xué)因素性紫癜：非過(guò)敏藥物性、毒物性

（3）代謝因素性紫癜：營(yíng)養(yǎng)性（維生素C、維生素P缺乏、皮質(zhì)激素性、老年性、糖尿病性）

（4）機(jī)械因素性紫癜：外傷性、體位性（直立性）、毛細(xì)血管阻塞性（DIC、異常球蛋白血癥）（5）其他因素性紫癜：暴發(fā)性、單純性、色素沉著性、惡病質(zhì)性、23ShandongUniversity（一）血管壁的檢測(cè)1、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（CRT）：又稱毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)或束臂試驗(yàn)Capillaryfragility(resistance)test,CFT/CRT

【原理】給毛細(xì)血管一定的壓力，觀察其完整性及脆性。

【臨床意義】1)血管壁結(jié)構(gòu)或（和）功能異常，如過(guò)敏性紫癜；2)血小板量和（或）質(zhì)異常，如原發(fā)或繼發(fā)性血小板減少癥；原發(fā)性血小板增多癥3)vonWillebranddisease,vWD4)VitaminC缺乏癥、敗血癥等24ShandongUniversity2、出血時(shí)間測(cè)定（BleedingTime，BT）【原理】將毛細(xì)血管刺破，血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間?！九R床意義】BT延長(zhǎng)1）血小板明顯減少，如血小板減少性紫癜；2）血小板功能異常，血小板無(wú)力癥等3）血管異常，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；4）藥物，如服用乙酰水楊酸等。25ShandongUniversity（二）血小板的檢測(cè)2ndcriticalcomponentofhemostasisProducedintheBMthroughphases2-4μm,Youngerpltslargerthanolderones.Nonucleus,cytoplasmlightblue,red-purplegranules.Verysensitivecells,respondtominimalstimulation.Strongerstimulationcausesstrongerresponsewithinthecirculation.AdhesionAggregationReleasePlateletCount（PC或plt）【參考值】（100～300）×109／L【臨床意義】1）血小板減少：PC＜100×109／L。見于①血小板生成障礙②血小板破壞或消耗增多③血小板分布異常2）血小板增多：PC＞400×109／L。見于：①原發(fā)性增多，如原發(fā)性血小板增多癥；②反應(yīng)性增多，如急性感染等。26ShandongUniversity27ShandongUniversity1．血小板生成減少：

（1）先天性：先天性巨核細(xì)胞再生障礙、先天性血小板生成素（TPO）缺乏癥

（2）獲得性：再生障礙性貧血、純巨核細(xì)胞再生障礙、腫瘤骨髓浸潤(rùn)（白血病等）、理化因素所致巨核細(xì)胞及血小板生成受抑（放射性、藥物性、感染性）2.血小板消耗或破壞過(guò)多：

（1）免疫性：特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、藥物免疫性血小板減少性紫癜、同種免疫性血小板減少性紫癜（輸血后紫癜）、SLE等自身免疫病

（2）非免疫性：感染性血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、溶血尿毒癥綜合癥（HUS）、藥物性非免疫性血小板減少性紫癜、肝素性血小板減少癥血小板數(shù)量異常所致出血28ShandongUniversity（三）凝血因子的檢測(cè)1、凝血時(shí)間測(cè)定（clottingtime）

【原理】血液離體后，自采血至血液凝固所需的時(shí)間?！九R床意義】?jī)?nèi)源性凝血功能障礙CT延長(zhǎng)見于：①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ減少如A、B型血友??；②凝血酶原減少，如嚴(yán)重肝??；③纖維蛋白原減少，如纖維蛋白原缺乏癥；④應(yīng)用抗凝藥物；⑤纖溶亢進(jìn)；⑥循環(huán)抗凝物增加等。CT縮短：見于高凝狀態(tài)。29ShandongUniversity2、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定ActivatedPartialthromboplastinTime,

APTT【原理】受檢血漿中加入APTT試劑和Ca2＋后，觀察凝固時(shí)間?！緟⒖贾怠?2～43秒，較正常對(duì)照值延長(zhǎng)10秒以上為異常?！九R床意義】同凝血時(shí)間（ClottingTime）測(cè)定30ShandongUniversity3、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定ProthrombinTime,PT【原理】受檢血漿中加入Ca2＋和組織因子，觀察凝固時(shí)間?！緟⒖贾怠?1～13秒，較正常對(duì)照值延長(zhǎng)3秒以上為異常?！九R床意義】1）PT延長(zhǎng)見于：①先天性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏；②后天性缺乏，如嚴(yán)重肝病、DIC、VitK缺乏等。2）PT縮短見于：DIC早期、心肌梗死等ISI：為國(guó)際敏感度指數(shù)（InternationalSensitivityIndex）的縮寫，是用多份不同凝血因子水平的血漿與國(guó)際參考制品（IRP）作嚴(yán)格的校準(zhǔn)，通過(guò)回歸分析求得回歸斜率而得到的，代表凝血活酶試劑對(duì)凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低則敏感性越高，進(jìn)口凝血活酶試劑均標(biāo)有ISI值，可用此值計(jì)算出INR值。ISI越接近于1.0，其檢測(cè)結(jié)果越準(zhǔn)確。1.3、INR：為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（InternationalNormalizedRatio）的縮寫。用凝血活酶所測(cè)得的參比血漿與正常血漿的PT比值和所用試劑標(biāo)出的ISI值計(jì)算出INR，使不同的凝血活酶試劑測(cè)得的結(jié)果具有可比性。INR計(jì)算：INR=PTRISI或INR=antilog（ISI×lgPTR）31ShandongUniversity32ShandongUniversity4、血漿纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)g）【參考值】2~4g/L【臨床意義】1）增高：血栓前狀態(tài)；糖尿病、心梗、大手術(shù)、多發(fā)性骨髓瘤，妊高征。2）減低：DIC，原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，嚴(yán)重的肝臟疾病。33ShandongUniversity（四）抗凝物質(zhì)的檢測(cè)1.凝血酶時(shí)間（Thrombintime，TT）【原理】受檢血漿中加入足量的標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶，觀察血液凝固的時(shí)間?！緟⒖贾怠?6-18s【臨床意義】延長(zhǎng)見于：低纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥，F(xiàn)DP增多等2.AT-III：A增高：急性出血期，口服抗凝藥物減低：先天或獲得性AT-III缺乏，DIC,血栓性疾病等34ShandongUniversity（五）纖溶系統(tǒng)的檢測(cè)1）D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。2）D-二聚體是深靜脈血栓(DVT)，肺栓塞(PE)，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的關(guān)鍵指標(biāo)。D二聚體（D-Dimer）35ShandongUniversity1、3P試驗(yàn)（plasmaprotamineparacoagulationtest）【原理】血漿中的sFM與FbDP形成復(fù)合物（SFMC)，能夠被硫酸魚精蛋白釋出，并自行聚合成纖維蛋白絲，稱為副凝試驗(yàn)?！緟⒖贾怠筷幮浴九R床意義】1）陽(yáng)性：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。DIC時(shí)可陽(yáng)性，其它組織損傷引發(fā)的繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。2）陰性：原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，DIC晚期。DisseminatedIntravascularCoagulation(DIC)Activationofcoagulationsequence:thrombithroughoutmicrocirculationConsumptionofplateletsandcoagulationfactorstosub-hemostaticlevelsActivationoffibrinolysisTissuehypoxia;microinfarctsHemorrhagefrom(minor)traumaduetoconsumption/depletionofclottingfactorsandfibrinolysisdestroyingclots36ShandongUniversity37ShandongUniversity

SYSTEMICACTIVATIONOFCOAGULATIONIntravasculardepositionoffibrinDepletionofplateletsandcoagulationfactorsThrombosisofsmallandmidsizevesselsBleedingOrganfailureDEATHDICDisseminatedIntravascularCoagulation38ShandongUniversity2、DIC的診斷試驗(yàn)1）PLT<100×109／L2)Fg<1.5g/L,進(jìn)行性下降3）PT時(shí)間延長(zhǎng)3s以上4）3P試驗(yàn)陽(yáng)性5)D-dimer,TT延長(zhǎng)6）優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短篩選實(shí)驗(yàn)確證實(shí)驗(yàn)？39ShandongUniversity出血性疾病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的選擇一期：BloodRoutine，BT，CRT二期：APTT，PTDIC的診斷血栓前狀態(tài)：APTT，