神經(jīng)內(nèi)科一例由血液病誘發(fā)的腦梗死病例分析專題報(bào)告

神經(jīng)內(nèi)科一例由血液病誘發(fā)的腦梗死病例分析專題報(bào)告急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）早期的死亡原因主要為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）引起的出血，隨著全反式維甲酸（ATRA）的應(yīng)用，血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加。為探討ARTA在治療APL過(guò)程中易引起腦梗死及血栓形成的機(jī)制，現(xiàn)對(duì)我院收治的1例以腦梗死為首發(fā)癥狀的APL患者臨床資料進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。一、病例資料患者，男性，48歲。于2016年3月30日因胸悶、氣短5d，突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力1d入住我院神經(jīng)內(nèi)科。入院前1天外院胸部X線片提示慢性支氣管炎，未治療。轉(zhuǎn)院就醫(yī)過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性左眼視物模糊。急診磁共振成像（MRI）檢測(cè)提示左側(cè)大腦半球多發(fā)腦梗死病灶，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄。發(fā)病以來(lái)神志清楚，無(wú)頭痛、惡心嘔吐及意識(shí)改變。無(wú)發(fā)熱、心悸、頭暈、齒齦出血等癥狀。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史。否認(rèn)吸煙、飲酒史。入院查體：體溫36.7℃、血壓126/68mmHg。全身皮膚黏膜無(wú)出血癥狀，淺表淋巴結(jié)不大，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音粗，肝、脾肋緣下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚，智能反應(yīng)正常。四肢肌張力正常，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)，右下肢病理征陽(yáng)性。左側(cè)肢體肌力5級(jí)，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)，病理征陰性。頸部無(wú)抵抗，腦膜刺激征陰性，右側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)笨拙。入院后檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）3.65×109/L，血紅蛋白（Hb）70g/L，血小板計(jì)數(shù)（Plt）32×109/L。凝血酶原時(shí)間14.1s，活化部分凝血活酶時(shí)間33.5s，纖維蛋白原1.678g/L。腹部B型超聲提示脾臟略大（脾門處厚4.0cm）。胸部X線片、心電圖均正常。結(jié)合患者臨床癥狀及頭顱MRI檢查明確診斷急性腦血管?。X梗死）。給予改善腦循環(huán)、穩(wěn)定斑塊治療，患者病情穩(wěn)定。雙下肢血管彩色多普勒超聲均無(wú)異常。免疫學(xué)檢查陰性。4月1日骨髓穿刺示：骨髓增生明顯活躍，?！眉t=26.2∶1，原始粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞占0.944（原始粒細(xì)胞占0.216）。3P試驗(yàn)陰性，D-二聚體（D-D）5.09mg/L。免疫分型示：細(xì)胞表面CD123、CD64、CD33、CD13、CD9陽(yáng)性，胞質(zhì)內(nèi)MPO陽(yáng)性。PML-RARα（bcr3）融合基因陽(yáng)性。明確診斷為APL，予ATRA口服。4月2日病情開始加重，行頭顱CT檢查提示左額頂葉多發(fā)腦梗死，梗死灶較前增大。停用ATRA。4月3日患者家屬放棄治療出院。二、討論本例患者以急性發(fā)作的胸悶、氣短及右側(cè)肢體無(wú)力就診。查體見右側(cè)肢體輕偏癱，結(jié)合入院時(shí)頭顱CT及MRI檢查腦梗死診斷明確。既往身體健康，無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病以及吸煙、飲酒等腦血管病危險(xiǎn)因素，心臟檢查及免疫學(xué)檢查陰性，基本可排除動(dòng)脈硬化及心臟病變所致的腦梗死可能?；颊哐笕稻?，骨髓穿刺證實(shí)為APL，故認(rèn)為腦梗死由APL引起?；颊逜TRA治療第1天出現(xiàn)失語(yǔ)及右側(cè)肢體無(wú)力加重，考慮與ATRA治療有關(guān)。ATRA對(duì)APL的應(yīng)用可迅速糾正凝血異常，同時(shí)也增加了血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。APL是一種極其兇險(xiǎn)的急性髓系白血病，早期死亡的主要原因是由DIC和纖維蛋白過(guò)度溶解所致嚴(yán)重出血。盡管出血是APL早期死亡的主要原因，但APL早期血栓并發(fā)癥也并不少見，隨著ATRA的應(yīng)用進(jìn)一步加重了血栓的形成。在ATRA治療前，單純化療治療時(shí)，APL的血栓發(fā)生率為2%，ATRA治療時(shí)血栓發(fā)生率高達(dá)10%~15%。以腦梗死為首發(fā)癥狀的APL其發(fā)病機(jī)制可能為：（1）APL早幼粒細(xì)胞的嗜天青顆粒，含有大量蛋白溶解酶，當(dāng)細(xì)胞破壞時(shí)，它們被釋放入血流，即可直接激活因子Ⅹ，導(dǎo)致高凝狀態(tài)及血栓形成。（2）白血病細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)顱內(nèi)的小血管及毛細(xì)血管，損傷其內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致因子Ⅻ接觸激活及內(nèi)皮細(xì)胞因子的釋放，促使凝血過(guò)程及血栓形成的發(fā)生。（3）白血病細(xì)胞在血管內(nèi)淤滯引起栓塞。（4）感染及藥物等因素致使血小板活化，破壞及釋放反應(yīng)加強(qiáng)，從而成為高凝狀態(tài)及血栓形成的因素之一。（5）與其他類型的白血病相比，APL細(xì)胞表達(dá)更高水平的癌性促凝物，同時(shí)在APL患者的血漿中可檢出帶有組織因子的微粒。（6）血漿中α2-抗纖溶酶含量增高，導(dǎo)致血管壁表面纖溶活力減弱。腦梗死患者以APL為病因者少見，若患者潛在的血液病變?cè)谥委熤斜缓鲆?，將?duì)其生命造成嚴(yán)重威脅。該病例提示我們臨床上處理急性腦卒中患者時(shí)，除了關(guān)注常見病因外還應(yīng)考慮到有無(wú)合并血液系統(tǒng)疾病可能，因?yàn)槿毖阅X卒中還涉及急性溶栓治療和抗凝治療的問(wèn)題。同時(shí)ATRA在APL的治療過(guò)程中有可能增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，