外科主治醫(yī)師資格筆試基礎知識考點解析 (1)：沖刺精講

2020年外科主治醫(yī)師《基礎知識》《基礎知識》沖刺精講 第1頁沖刺班使用方法

1.為基礎班延伸課程，非替代課程

2.只講最高頻考點及難點，其他參閱基礎班視頻

3.結合刷題班

一、水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡

1.三種脫水等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水別稱急性/混合性缺水（外科多急）慢性/繼發(fā)性缺水（內(nèi)科多見）原發(fā)性缺水血Na＋135～150mmol/L＜135mmol/L＞150mmol/L病因①消化液急性丟失（大量嘔吐、腸外瘺）

②體液急性丟失如腸梗阻、燒傷（燒傷后24小時以內(nèi)）①消化液的慢性丟失慢性腸梗阻、長期胃腸減壓、大創(chuàng)面慢性滲液

②使用排鈉性利尿劑①水分攝入↓（食道癌）

②大量出汗（汗液濃度0.45%，為低滲液，大量出汗致～）③高血糖昏迷④溶質(zhì)性利尿⑤大面積燒傷提問：尿崩癥屬于哪個類型脫水？等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水臨表惡心、嘔吐、乏力少尿，不口渴；丟失量＞5%可休克不口渴、惡心、嘔吐、乏力；站立時易暈倒，休克口渴（Na＋＞150）、乏力狂躁、幻覺、甚至譫妄血壓降低嚴重降低易休克正常；嚴重時降低尿比重增加＜1.010增加補液平衡鹽液（復方氯化鈉：1.86%乳酸鈉＝2：1或1.25%碳酸氫鈉：等滲鹽水＝1：2）具體方法見后

PS：Na：17mmol/g5%葡萄糖溶液

0.45%鹽水公式丟失量＋日需量（2L＋NaC●4.5g）補Na＋＝（142mmol/L-測量Na＋）×kg×0.5/0.6補水量ml＝（正常鈉-測得鈉）×kg×4附：低滲性缺水的臨床表現(xiàn)及治療程度缺NaCl/kg體重血清Na＋臨床表現(xiàn)補鈉方法輕度0.5g＜135mmol/L疲乏、手足麻木、口渴不明顯；尿Na＋減少根據(jù)公式，先快后慢，補充量＋4.5（日需要量）＋需水量2L/d。余下一半第2天補中度0.5～0.75g＜130mmol/L可出現(xiàn)休克：尿少，尿中不含Na＋、Cl-重度0.75～1.25g＜120mmol/L神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神志不清、肌痙攣性抽痛。腱反射減弱或消失，木僵甚至昏迷：休克表現(xiàn)休克者，先補充血容量，再靜滴5%NS200～300ml附表高滲性缺水的臨床表現(xiàn)（剛考查）程度缺水比重臨床表現(xiàn)輕度2%～4%僅有口渴中度4%～6%極度口渴；干燥、皮膚彈性差、眼部凹陷；尿少，尿比重增加重度＞6%上述表現(xiàn)＋腦功能（神經(jīng)系統(tǒng)）障礙（燥狂、幻覺、譫妄）患者男性，××，表現(xiàn)為極度口渴，屬于哪類電解質(zhì)失衡2.血鉀的異常低鉀血癥高鉀血癥血鉀＜3.5mmol/L＞5.5mmol/L病因●長期禁食

●丟失多：應用排鉀利尿劑

●分布異常：K＋向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（Glu＋Ins大量輸注）堿中毒●攝入太多、庫血

●排出障礙：保鉀性利尿劑、腎排鉀功能減退

●分布異常：K＋由細胞內(nèi)移出（溶血、擠壓傷綜合征）酸中毒臨表最早—肌無力

四肢→軀干→呼吸肌

腱反射↓、精神萎靡、嗜睡肢軟、精神萎靡

心動過緩，心律不齊ECGT波降低變寬，雙相倒置

ST下移，QT間期延長、U波早期T波高尖，QT間期延長

后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長合并堿中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性堿性尿治療尿量＞40ml/h后再靜脈補K＋

補K＋濃度：＜40mmol/l

速度＜20mmol/l

補K＋量3～6g/d1）護心：葡萄糖酸鈣

2）堿化抗K：碳酸氫鈉

3）葡萄糖溶液及胰島素

無效透析3.其他電解質(zhì)異常

A.低鈣：肌肉興奮↑→易激動＋口腳麻＋抽搐等+Chvostek（沃斯特克）征和Trousseau征陽性（引出潛在抽搐神經(jīng)肌肉興奮↑）

B.低鎂：面色蒼白，記憶力減退、精神緊張、易激動，煩躁不安、手足徐動癥樣運動——補鈣抽搐不緩解應考慮缺鎂的可能4.代酸與代堿的鑒別代酸代堿病因●堿性物質(zhì)丟失過多：腹瀉、各種消化道瘺

●酸性物質(zhì)攝入過多：休克、組織缺氧、DM酸中毒

●腎功能不全●胃酸丟失過多：嘔吐

●堿性物質(zhì)攝入過多（蘇打片、庫存血）

●缺鉀——低鉀

利尿劑（呋塞米）臨表呼吸深快，酮味。面色潮紅

肌張力↓，腱反射↓。尿酸性一般無癥狀，呼吸淺慢

時有神經(jīng)精神癥狀治療消除病因；寧酸勿堿

[HCO3-]＞16～18mmol/L無須補堿

[HCO3-]＜10mmol/L立即補堿治療原發(fā)病

一般不特殊處理；重者（PH＞7.65，HCO3-45～50mmol/L）補充稀鹽酸附：血氣分析★指標正常值臨床意義動脈血氧分壓（PaO2）95～100mmHg＜60mmHg提示呼吸衰竭二氧化碳分壓（PaCO2）35～45mmHg呼酸、代堿↑；呼堿、代酸↓PaCO2＞50mmHg呼衰血液酸堿度（pH）7.35～7.45＞7.45堿中毒

＜7.35酸中毒碳酸氫鹽（HCO3-）22～27mmol／L＞27代堿

＜22代酸剩余堿（BE）±3mmol/L血液標本滴定至pH7.4時，消耗酸或堿的量，加酸為正值，加堿為負值方法

四步曲

二、外科輸血

1.失血量與臨床表現(xiàn)失血量表現(xiàn)處理＜總血容量10%

500ml無血容量

不足表現(xiàn)可不輸血＜總血容量20%

500～800ml結合臨床

HGB、HCT首選輸入晶體液、膠體液或少量血漿增量劑，適當選用濃縮紅細胞。＞總血容量20%

1000ml周圍循環(huán)衰竭＜30%不輸全血

＞30%全血及濃縮紅各半

＞50%全血并補充血小板等2.輸血適應癥

A.大量失血

B.貧血或低蛋白血癥

C.重癥感染

D.凝血功能障礙

3.輸血反應輸血反應表現(xiàn)對策非溶血性發(fā)熱反應最常見，輸血1～2h內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，伴頭痛、惡心持續(xù)10分鐘至1～2小時后緩解蕁麻疹和過敏反應數(shù)分鐘后皮膚局限或全身蕁麻疹，呼吸困難，神志不清，乃至休克皮下注射腎上腺素（或）靜脈滴注糖皮質(zhì)激素溶血反應（7～10天后發(fā)生的為遲發(fā)型溶血反應）最嚴重的并發(fā)癥，輸入幾十毫升血后，立即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰背酸痛、呼困、BP下降、休克、少尿、血紅蛋白尿停輸血，抗休克，堿化尿液，利尿，血漿置換等循環(huán)超負荷一老一小輸注過快后→呼吸急促、粉紅泡沫痰停輸血，利尿強心細菌污染反應煩躁不安、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、發(fā)紺、腹痛和休克

PS：最易污染血制品是血小板（G-常見）立即停止輸血，使用抗生素，血袋做血培養(yǎng)4.紅細胞使用原則懸浮/濃縮紅洗滌紅細胞少白細紅細胞輻照紅細胞離心去除血漿后，加/不加保存液制成懸浮紅去白膜后再洗，血漿蛋白含量很少離心法&濾器法γ射線照射最常用，一般人群①輸入全血或血漿后發(fā)生過敏反應；

②高鉀血癥及肝腎功能障礙

③免疫性溶貧血和PNH①多次妊娠或反復輸血已產(chǎn)生白細胞抗體引起發(fā)熱反應的患者；②需長期反復輸血的患者①免疫功能低下的受血者；②欲輸注的血液來自親屬，或是HLA配型的血小板5.其他血制品

骨髓衰竭引起PLT減少合并出血＋PLT＜10×109／Ｌ+骨髓衰竭＋要手術者需要輸注PLT＞50×109/L+輕微出血且PLT＜20×109/L＝輸血小板

新鮮冰凍血——凝血功能障礙

三、外科休克

1.本質(zhì)：各種原因?qū)е碌难萘坎蛔?/p>

2.臨床表現(xiàn)

A.代償期（輕度）：收縮壓N或↑，舒張壓↑

B.休克抑制期：收縮壓70～90mmHg或收縮壓（中）＜70mmHg或無（重）提問：P95/65mmHg尿量5ml/h是考慮血容量不足？還是容量血管過度收縮？

3.休克的診斷與監(jiān)測一般監(jiān)測精神狀態(tài)淡漠、煩躁、暈厥表示循環(huán)血量不足休克指數(shù)脈率/收縮壓（0.5～正常；0.5～1.0-休克前期；＞1.0～1.5-休克；＞2.0-嚴重休克）血壓高壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg提示休克尿量反應腎血流灌注指標，尿量大于30ml/h代表休克糾正；尿量小于25ml/h提示血容量不足特殊監(jiān)測CVP中心靜脈壓正常值5～10cmH20（變化比動脈壓早）PCWP肺毛細血管楔壓反映肺靜脈，左心房和左心室的功能.正常值6～15mmHg較CVP敏感；增高表肺循環(huán)阻力增加4.治療——首選平衡鹽補充血容量+糾正原發(fā)病

A.CVP與補液關系BPCVP原因處理原則正常高容量血管過度收縮（V收縮）舒張血管正常低血容量不足（低）補充血容量（適當補液）低高血容量相對過多（高）或心功能不全（衰）給強心藥物，糾酸中毒，舒張血管低低血容量嚴重不足（低）充分補液低正常心功能不全（衰）或血容量不足（低）補液試驗：確定是“衰”還是“低”

補液后無效是“衰”有效是“低”B.頭軀干抬高20～30度，下肢抬高15～20度

C.感染性休克的治療病因治療（首先）原則是抗感染、抗休克同時進行。在休克未糾正前，應著重治療休克，同時治療感染；在休克糾正后，應著重治療感染控制感染應用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶酸堿平衡常伴有嚴重的酸中毒，此時給予補堿5%碳酸氫鈉200ml心血管藥物的應用經(jīng)補充血容量、糾正酸中毒而休克未見好轉(zhuǎn)時，應采用血管擴張藥物治療皮質(zhì)激素應用限于早期、用量宜大，可達正常量的10～20倍。維持不宜超過48小時四、麻醉

1.全身麻醉（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松三方面作用）吸入麻醉藥恩氟烷、異氟烷、七氟烷和氧化亞氮（笑氣）靜脈麻醉藥硫噴妥鈉、氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯和咪唑安定麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡、哌替啶（度冷?。⒎姨岬燃∷伤幏浅龢O肌松藥應用最廣泛，有泮庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨2.局麻藥代表藥物一次限量酯類普魯卡因1000mg丁卡因80mg酰胺類利多卡因400mg布比卡因150mg羅哌卡因250mg分娩鎮(zhèn)痛使用布比卡因較利多卡因更好，其理由是

A.布比卡因幾乎不抑制胎兒

B.利多卡因是酯類局部麻醉藥

C.利多卡因不易透過胎盤

D.高濃度布比卡因比利多卡因更容易達到感覺和運動分離

E.布比卡因即使大劑量也不導致心毒性

『正確答案』A布比卡因用藥極量是

A.150mg

B.200mg

C.300mg

D.350mg

E.400mg

『正確答案』A鎮(zhèn)痛作用最強，且有呼吸抑制作用

A.芬太尼

B.嗎啡

C.納洛酮

D.哌替啶

E.曲馬多

『正確答案』A硫噴妥鈉在麻醉當中應用的作用是

A.可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力

B.缺

C.缺

D.缺

E.缺

『正確答案』A3.局麻藥的不良反應

A.引起局麻藥毒性反應常見的原因：

①一次用量超過病人的耐量；

②誤入血管內(nèi)；

③作用部位血供豐富，吸收增快；

④病人因體質(zhì)衰弱等原因，耐受力降低。

B.毒性反應表現(xiàn)：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)最為重要（輕：口舌發(fā)麻、耳鳴；嚴重者：抽搐或驚厥、心臟停搏）。4.椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）硬膜外麻醉原理局麻藥→蛛網(wǎng)膜下腔→腦脊液擴散達到阻滯神經(jīng)根目的硬膜外腔與顱腔不通，腔內(nèi)有豐富的靜脈叢，藥物能被迅速吸收備注前根麻醉—阻滯運動神經(jīng)（肌松）和交感神經(jīng)傳出纖維（擴血管、緩脈等）

后根麻醉—感覺神經(jīng)（感覺消失）和交感神經(jīng)傳入纖維局麻藥擴散至椎間孔→神經(jīng)根麻痹

或麻藥經(jīng)蛛網(wǎng)膜絨毛逐漸吸收→入蛛網(wǎng)膜下腔達到麻醉效果A.椎管內(nèi)麻醉的主要阻滯對象是脊神經(jīng)根，脊神經(jīng)根被阻滯后，相應區(qū)域出現(xiàn)痛覺消失，肌肉松弛現(xiàn)象。

B.由于神經(jīng)纖維粗細不同，阻滯有先后，最細的交感神經(jīng)最先被阻滯，運動神經(jīng)最粗，最晚被阻滯。

對應：血壓、心率↓→感覺（痛覺）→運動神經(jīng)

C.硬膜外腔阻滯最嚴重的并發(fā)癥是全脊髓麻醉，發(fā)生全脊髓麻醉時，首先出現(xiàn)的癥狀是呼吸停止、血壓下降。

D.頸叢阻滯麻醉患者出現(xiàn)聲音嘶啞或失聲最可能的原因是喉返神經(jīng)阻滯。

五、多器官功能障礙綜合癥

1.病因：各種急危重癥疾病

2.發(fā)病機制：全身炎癥反應綜合征（SIRS）→MODS→多器官功能衰竭（MSOF）

3.急性腎衰竭：尿量突然減少，無尿？少尿？正常1～2L/d腎前性血容量急劇減少（最常見）腎性腎實質(zhì)損傷（腎小管壞死最常見、原因主要是中毒如：慶大霉素，重金屬，膿毒血癥等）腎后性尿路梗阻治療：少尿期或無尿期（死因為高鉀和水中毒）治療

多尿期—補液、預防感染、糾正電解質(zhì)平衡。

透析指征：血肌酐＞442μmol/L+血鉀＞6.5mmol/L。4.急性呼吸窘迫綜合征（創(chuàng)傷性濕肺）

A.發(fā)?。篈LI→ARDS

B.病因：重癥肺炎（我國最多見）

C.機制：炎癥因子損傷（疾病發(fā)生和發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)）→毛細血管通透性增高、微血栓形成→肺水腫和肺不張→通氣/血流失調(diào)，彌散障礙→低氧血癥

D.表現(xiàn)：呼吸加快（最早）+早期胸片無異常+血氣（ALI氧合指數(shù)≤300mmHg；ARDS≤200mmHg）

那么診斷ARDS最有價值的是血氣

5.應激性潰瘍

A.Curling潰瘍：中度、重度燒傷，可繼發(fā)胃、十二指腸的急性炎癥及潰瘍。

B.Cushing潰瘍：腦傷、顱內(nèi)手術或腦病變，可繼發(fā)胃、十二指腸或食管的急性炎癥。

C.其他：大創(chuàng)傷、手術、休克等也可誘發(fā)。

D.表現(xiàn)：嘔血+黑便。

E.治療：拉唑+硫糖鋁+止血（鹽水、去甲腎、胃鏡）+必要時手術。

6.急性肝衰竭

A.病因：乙肝最常見+化學中毒+創(chuàng)傷、休克等

B.表現(xiàn)：肝性腦?。↖情II睡III嗜IV迷）+黃疸+肝臭+出血傾向

C.輔助檢查：轉(zhuǎn)氨酶可不高+膽紅素越高，預后越差+電解質(zhì)紊亂+腎功能受損等

D.治療：營養(yǎng)支持+可用葡萄糖和支鏈氨基酸、不用脂肪乳劑、限用一般的氨基酸合劑+口服乳果糖+口服甲硝唑+人工肝對于肝衰竭患者輸液錯誤的是

A.脂肪乳

B.葡萄糖

C.支鏈氨基酸

D.清蛋白

E.新鮮冰凍血漿

『正確答案』A

六、圍手術期處理

1.外科手術類型

2.胃腸道準備總原則主要針對胃腸道手術，術前1～2天開始進流質(zhì)飲食胃手術術前應清潔洗胃結直腸手術應行清潔灌腸，并于術前2～3天開始口服腸道抗菌藥物，以減少術后感染機會其他手術術前12小時禁食，術前4小時禁水，防誤吸、窒息或吸入性肺炎3.特殊準備

（1）營養(yǎng)不良：白蛋白＜30g/L，需補充

（2）腦血管病：近期有腦卒中史者，擇期手術應至少推遲2周，最好6周。

（3）高血壓：160/100mmHg以上，手術當天早晨降壓藥。

（4）心臟?。盒募」Ｋ勒?個月內(nèi)不施行擇期手術。

心衰最好在心衰控制3～4周后手術

手術耐受力甚差的是急性心肌炎、心梗和心衰

手術耐受力良好的是：非發(fā)紺型先天性心臟病、風濕性和高血壓心臟病

（5）糖尿?。和ㄟ^飲食控制者，無特殊

通過口服藥控制者，服用至術前一天晚上（長效藥物除外）

通過胰島素控制者，術晨停用

控制血糖于5.6～11.2mmol/L

（6）呼吸功能障礙

A.停止吸煙2周

B.術前3～5天開始應用抗菌藥物

C.經(jīng)常發(fā)作哮喘的患者，可給口服地塞米松

D.麻醉前給藥量要少

（7）腎臟疾病

凡有腎病者，均應進行腎功能檢查，腎功能損害程度可根據(jù)24小時內(nèi)生肌酐清率和血尿素氮測定值判斷4.術后并發(fā)癥術后出血胸腔手術后，引出血液＞100ml/h，就提示有內(nèi)出血（進行性血胸是200ml/h，持續(xù)3小時）發(fā)熱術后最常見的癥狀，術后24h內(nèi)，非感染性；術后3～6d發(fā)熱，感染術后尿潴留麻醉排尿反射受抑、切口疼痛→膀胱和后尿道括約肌痙攣；病人不習慣床上排尿；先安慰再熱敷，必要導尿，如導出的尿液量500ml以上，應留導尿管1～2天，利于膀胱功能恢復。尿路感染是基本病因呼吸系統(tǒng)肺膨脹不全（肺不張），多見上腹手術，鼓勵病人深呼吸，咳嗽，解除支氣管阻塞切口裂開多發(fā)生在術后1w內(nèi)，常見于腹腔內(nèi)壓力驟然增高，如腹脹、咳嗽等，處理為減張縫合（14天拆線）切開感染拆開、清創(chuàng)、引流5.拆線

頭面頸部4～5d；下腹會陰6～7d；胸上腹背和臀部7～9天；四肢10～12d；減張縫線14d。6.術后切口及愈合的分類Ⅰ類：清潔切口，如甲狀腺切除Ⅱ類：可能污染切口，如胃大切Ⅲ類：污染切口，如闌尾穿孔切口甲級愈合：愈合良好的切口I/甲II/甲III/甲乙級愈合：愈合有炎癥，但未化膿I/乙II/乙III/乙丙級愈合：切口化膿，需切開引流I/丙II/丙III/丙女性，35歲。行甲狀腺腺瘤切除術后3天，出現(xiàn)切口輕微紅腫，無滲出，體溫正常，血白細胞計數(shù)正常，考慮切口紅腫的原因是

A.切口感染

B.正常的組織反應

C.患者體質(zhì)過敏

D.線結反應

E.脂肪液化

『正確答案』D

七、外科病人的營養(yǎng)支持

1.正常人能量需要：1800～2000kcal，25kcal/kg

2.禁食24h后：需消耗蛋白質(zhì)：75g/d

3.創(chuàng)傷或感染后機體代謝變化

A.蛋白質(zhì)分解加速——尿氮排出↑，負氮平衡

B.糖異生活躍——脂肪分解加快，體重減輕

C.高代謝和分解代謝——程度與創(chuàng)傷和感染的嚴重程度成正比

D.糖的利用率↓——易發(fā)生高血糖、尿糖

E.能量需要量——增加100%～200%，手術是創(chuàng)傷，分解期持續(xù)3～7日65kg女性基礎需要量是

A.1625kcal/kg

B.1200kcal/kg

C.1100kcal/kg

D.1150kcal/kg

E.1450kcal/kg

『正確答案』A4.營養(yǎng)支持

A.原則：能腸內(nèi)不腸外

B.腸內(nèi)營養(yǎng)

C.腸外營養(yǎng)2w內(nèi)周圍V補給3～5%氨基酸和10%GS或氨基酸、10～20%脂肪乳劑長期上腔V插管24小時連續(xù)滴注營養(yǎng)液氨基酸必需：非必需氨基酸一般為1：2，氨基酸和GS同時輸注氮（g）：熱量1：628-837kJ（1：150-200kcal）電解質(zhì)K：N5mmol：1gMg：N1mmol：1gP每4184kJ（1000kcal）供磷5～8mmol腸外營養(yǎng)適應證：嚴重外科及消化系統(tǒng)疾病●不能正常進食高位腸瘺、小腸過短●嚴重燒傷和嚴重感染●胃腸道需休息或消化不良潰瘍性結腸炎●特殊病情壞死性胰腺炎，肝衰腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥：其中以感染和高滲性非酮性昏迷最為嚴重原因并發(fā)癥預防技術性氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞、導管扭結等正確操作代謝性電解質(zhì)紊亂；微量元素缺乏；必須脂肪酸缺乏，低或高血糖，肝功受損要注意胰島素用量及速度；膽石泥形成、膽汁淤積及糖代謝紊亂導致肝功能損害、腸屏障受損對癥補充電解質(zhì)，保護胃黏膜等感染性導管性膿毒癥（必須拔管）導管護理A.高血糖

B.氣體栓塞

C.膽汁淤積膽管炎

D.臂叢神經(jīng)損傷

E.導管扭結腸外營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥

『正確答案』C腸外營養(yǎng)最嚴重的并發(fā)癥

『正確答案』B第八章外科感染

附表：按病菌種類舉例致病菌臨床表現(xiàn)非特異性感染（化膿性感染或一般感染）癤、癰、丹毒、急性闌尾炎金葡菌、溶鏈、大腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）通常先有急性炎癥反應，繼而局部化膿特異性感染結核、破傷風、氣性壞疽、炭疽、念珠菌病結核桿菌、破傷風梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、炭疽桿菌、白念珠菌病變獨特：病程演變和防治方法與非特異性感染不同附表：按病程分類分類特點舉例急性感染3周以內(nèi)如癤慢性感染超過2個月如結核亞急性感染介于急性和慢性感染之間；除由急性感染遷延形成外，常與致病菌有耐藥性有關變形梭菌導致的泌尿系感染、白念珠菌病急性感染的最長病程是

『正確答案』A外科慢性感染是指病程超過

『正確答案』E

A.3周

B.1周

C.2周

D.4周

E.8周幾種軟組織急性感染癤☆☆癰☆☆急性蜂窩織炎丹毒急性淋巴管&結炎概念單個毛囊及其周圍的急性化膿性感染多個毛囊的化膿性感染疏松結締組織的急性感染皮膚淋巴管網(wǎng)急性炎癥也稱流火致病菌從癤等感染處經(jīng)皮→淋巴間隙→淋巴管及其周圍組織炎致病金葡金葡鏈球，金葡乙型溶鏈溶鏈，金葡癤☆☆癰☆☆蜂窩織炎丹毒淋巴管/結炎特點危險三角的癤可→顱內(nèi)感染紅腫熱痛好發(fā)于肩背部，紫紅色，邊界不清，好發(fā)DM患者不易局限迅速擴散，無明顯分界，明顯毒血癥——頜底需切開引流很少壞死或化膿，皮膚紅疹，中間稍淡燒灼樣痛分深淺兩種，淺表者在傷口近側(cè)出現(xiàn)一條或多條紅線治療局部治療為主＋或＋＋字切口，清除壞死組織。超過病變少許，深達筋膜，唇癰切忌切開抗生素，廣泛切開引流抗生素（首選青霉素），局部熱敷，50%硫酸鎂濕敷①著重治療原發(fā)病灶（如癤、癰等）；

②若出現(xiàn)紅線—50%硫酸鎂濕敷；

③若出現(xiàn)膿腫—引流+抗炎

一、破傷風

預防破傷風最可靠的方法是注射破傷風類毒素破傷風選擇最佳的被動免疫法是使用

A.破傷風免疫球蛋白

B.TAT

C.類毒素

D.免疫球蛋白

E.青霉素

『正確答案』A

二、氣性壞疽

第九章創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷

1.影響創(chuàng)傷愈合的因素

局部因素

①感染：最常見的原因

②異物存留或失活組織過多

③血流循環(huán)障礙

④局部制動不夠

全身性因素

①營養(yǎng)不良（主要）

②大量使用細胞增生抑制劑（皮質(zhì)激素等）

③免疫功能低下

④全身性嚴重并發(fā)癥2.創(chuàng)傷并發(fā)癥并發(fā)癥特點感染開放性傷口一般均有污染，深的傷口要注意厭氧菌感染的可能休克早期失血性休克；晚期膿毒癥脂肪栓塞常見于多發(fā)性骨折，主要栓塞肺應激性潰瘍多發(fā)胃十二指腸，Cushing及Curling潰瘍凝血功能障礙凝血因子消耗＋抗凝增強所致（凝血功能障礙＋低體溫＋酸中毒＝死亡三聯(lián)征）器官功能衰竭組織嚴重損傷→組織壞死→持久炎癥反應。容易ARF及ARDS，乃至MODS開放傷處理傷口類別定義備注或處理清潔傷口無菌手術的切口縫合后一般都能達到一期愈合沾染程度輕的意外創(chuàng)傷的傷口處理后→清潔傷口污染傷口細菌但尚未感染的傷口，傷后8h內(nèi)屬于此類傷口特點傷口沾染嚴重或細菌毒性強4～6小時即可變成感染傷口頭面部傷口傷后12小時仍可按污染傷口處理污染傷口細菌但尚未感染的傷口，傷后8h內(nèi)屬于此類處理特點傷口污染重或＞8～12h無污染-縫線不結扎-24～48h后無感染可縫合發(fā)生感染-取下縫線-按感染處理感染傷口滲液、膿液、壞死組織包括延遲處理的開放性創(chuàng)傷，膿腫切開，手術切口感染等引流換藥后達到二期愈合異物存留傷后組織內(nèi)有異物原則傷后立即取出異物深部異物/異物分散若不損傷重要組織，可保留戰(zhàn)傷的緊急救治原則

1.復合傷多，如火氣傷復合燒傷，燒傷復合沖擊傷，放射復合傷（核武器），化學復合傷。

2.分級救治：戰(zhàn)區(qū)——后方各級救治機構，在保持繼承性和連續(xù)性的前提下共同完成。

傷口處理原則：盡早清創(chuàng)，除頭、面、手和外陰部，一般禁止初期縫合。

火器傷

（一）創(chuàng)傷彈道的損傷特點

1.入口與出口

按出入口的形態(tài)可分為四種。

1）切線傷：入口與出口相連成溝狀者。

2）反跳傷：入口和出口幾乎在同處者。

3）盲管傷/非貫通傷：只有入口而無出口者，有彈丸和彈片存留體內(nèi)。

4）貫通傷：是既有入口又有出口。第十章腫瘤

兩種腫瘤特點情況定義舉例交界性腫瘤形態(tài)上屬良性，但常浸潤性生長，切除后易復發(fā)，多次復發(fā)有的可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，從生物學行為上顯示良性與惡性之間的類型包膜不完整的纖維瘤、黏膜乳頭狀瘤等良性腫瘤惡性行為腫瘤雖為良性，但由于部位與器官特性可導致惡性后果，顯示生物學行為惡性的腫瘤如：顱內(nèi)良性腫瘤伴顱內(nèi)高壓；腎上腺髓質(zhì)腫瘤伴惡性高血壓；胰島素瘤伴低血糖①化學因素

已確認為人類致癌物的化合物?；衔镎T發(fā)腫瘤部位化合物誘發(fā)腫瘤部位工業(yè)性接觸石棉胸、腹膜α（或β）萘胺膀胱石棉加吸煙肺、胸、腹膜聯(lián)苯胺（4，4-二氨基聯(lián)苯）膀胱苯骨髓4-氨基-及4-硝基聯(lián)苯膀胱芥子氣呼吸系統(tǒng)雙-（氯甲基）醚肺藥物性接觸雙-（2-氯乙基）-硫化物呼吸道N，N雙-（2氯乙基）-2萘胺膀胱氯乙烯肝間充質(zhì)己烯雌酚陰道煙垢、瀝青、油類皮膚、肺嗜好品鉻化合物肺紙煙煙霧肺、泌尿道、胰腺鎳化合物肺、鼻竇檳榔、嚼煙頰黏膜②物理因素物理因素相關腫瘤X線防護不當皮膚癌、白血病吸入放射污染粉塵骨肉瘤、甲狀腺腫瘤紫外線皮膚癌石棉纖維肺癌滑石粉胃癌燒傷深瘢痕的存在容易癌變③生物因素生物因素相關腫瘤EBV鼻咽癌、伯基特淋巴瘤單純皰疹病毒、乳頭瘤病毒宮頸癌C型RNA病毒白血病、霍奇金病乙肝病毒肝癌Hp胃癌日本血吸蟲大腸癌華支睪吸蟲肝癌埃及血吸蟲膀胱癌良惡性腫瘤區(qū)別良性腫瘤惡性腫瘤分化分化好，異型性小分化差，異型性大鏡下無或少核分裂象多見核分裂象生長緩慢較快生長方式膨脹性或外生性生長，有包膜，分界清楚浸潤性或外生性生長，無包膜，邊界不清區(qū)分他們的關鍵是異型性的大小！

續(xù)表良性腫瘤惡性腫瘤繼發(fā)很少發(fā)生壞死、出血常發(fā)生壞死、出血、潰瘍轉(zhuǎn)移不轉(zhuǎn)移常轉(zhuǎn)移復發(fā)切除后很少復發(fā)手術切除后較多復發(fā)影響較小較大腫瘤轉(zhuǎn)移方式轉(zhuǎn)移途徑備注直接蔓延晚期宮頸癌向前蔓延達膀胱，向后可至直腸淋巴道上皮源性惡性腫瘤最常見，多為局域可“跳躍性”種植轉(zhuǎn)移胃癌種植到雙側(cè)卵巢，為Krukenberg瘤血行轉(zhuǎn)移

肉瘤最常見的轉(zhuǎn)移方式

同血液循環(huán)一致①腹內(nèi)腫瘤經(jīng)門V轉(zhuǎn)移到肝臟

②侵入體循環(huán)（絨毛膜癌）轉(zhuǎn)移到肺（最常見）

③侵入肺靜脈的瘤細胞經(jīng)左心入主動脈隨動脈系統(tǒng)而致全身播散到骨、腦

④經(jīng)椎旁靜脈系統(tǒng)進行轉(zhuǎn)移（乳癌、甲狀腺癌、前列腺癌）惡性腫瘤轉(zhuǎn)移方式由椎旁靜脈系統(tǒng)發(fā)生的是

A.Krukenberg瘤

B.絨毛膜癌轉(zhuǎn)移至肺

C.前列腺癌發(fā)生骨盆轉(zhuǎn)移

D.腎癌轉(zhuǎn)移至肺

E.乳腺癌腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移

『正確答案』C腫瘤標記物尿Bence-Jones蛋白多發(fā)性骨髓瘤堿性磷酸酶AKP肝癌、骨肉瘤、阻塞性黃疸乳酸脫氫酶肝癌、惡性淋巴瘤α-酸性糖蛋白肺癌癌胚抗原CEA結腸癌、胃癌、肺癌、乳癌甲胎蛋白AFP原發(fā)性肝癌、生殖性胚胎源性腫瘤；活動性肝病CA199胰腺癌（部分消化道腫瘤）CA125卵巢癌（部分婦科腫瘤）化療

藥物分類細胞毒素類藥物（烷化劑）如環(huán)磷酰胺（骨髓抑制）、氮芥抗代謝類藥如5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷抗生素類如絲裂霉素、阿霉素（常引起心臟毒性）、爭光霉素、更生霉素等生物堿類長春新堿（常引起周圍神經(jīng)炎）激素類他莫昔芬（三苯氧胺）、乙烯雌酚屬于細胞毒素藥物的是

A.長春新堿

B.氮芥

C.5-氟尿嘧啶

D.甲氨蝶呤

E.阿糖胞苷

『正確答案』B放射治療高度敏感淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、性腺腫瘤、腎母細胞瘤等低分化腫瘤中度敏感鱗癌低度敏感腺癌、骨肉瘤等副反應抑制骨髓，白細胞減少，血小板減少；皮膚黏膜改變及胃腸道反應等癌癥的三級預防：分級別稱目的Ⅰ級預防病因預防消除或減少可能致癌的因素，降低發(fā)病率Ⅱ級預防早期發(fā)現(xiàn)與治療提高生存率，降低死亡率Ⅲ級預防診治后的康復提高生存質(zhì)量，減輕痛苦，延長生命第十一章復蘇與重癥監(jiān)測

概論

ICU是集中各有關專業(yè)的知識和技術，對重癥患者進行生理功能的監(jiān)測和積極治療的專門單位。

收治對象：各種重癥可能緩解者，但哪些不收治？

①急性傳染病；

②晚期惡性腫瘤病人；

③病因不能糾正的瀕死病人；

④腦死亡病人；

⑤各種慢性傳染??；

⑥精神病病人。

呼吸功能監(jiān)測和呼吸治療

（一）常用呼吸功能的監(jiān)測

非重點

（二）機械通氣的臨床應用

適應證：呼吸衰竭，分為通氣和換氣功能衰竭血流動力學監(jiān)測

（一）監(jiān)測指標

動脈血壓和中心靜脈壓（CVP）是常用監(jiān)測指標。

（二）臨床應用

從血流動力學、監(jiān)測和計算的結果，判斷心臟前負荷、后負荷及心肌收縮性的狀態(tài)。根據(jù)CVP、PCWP指導擴容治療。內(nèi)容建議胸部按壓C胸部按壓胸骨中下1/3交界處。正確姿勢：一手掌根部放在胸骨正中雙乳頭平面的胸骨上，掌根部橫軸和胸骨長軸一致，保證手掌根部壓力在胸骨上，而非肋軟骨和劍突，另一只手重疊放在第一只手上，肘關節(jié)伸直，雙肩在雙手的正上方，以髖關節(jié)為支點，依靠肩部和背部的力量垂直下按壓按壓速率100～120次/分（100次/分）按壓深度5～6cm（4～5）胸廓回彈保證每次按壓后胸廓回彈；醫(yī)務人員每2分鐘交換一次按壓職責開放氣道A暢通呼吸通道，清理口腔、鼻腔異物或分泌物，如有假牙一并清除，暢通氣道。開放氣道手法，仰頭提頦法，用一只手按壓傷病者的前額，使頭部后仰，同時用另一只手的食指及中指將下頦托起人工呼吸B開放氣道→捏鼻子→口對口→“正?！蔽鼩狻徛禋猓?秒以上），病人胸廓明顯抬起為標準（吹氣量500～600ml）→松口、松鼻→氣體呼出，胸廓回落→再進行下一次人工呼吸。

注意：避免過度通氣單人搶救時按壓-通氣比每胸外按壓30次，俯下做口對口人工呼吸2次（30：2）除顫盡快連接并使用自動體外除顫器（AED）。盡可能縮短電擊前后的胸外按壓中斷；每次電擊后立即從按壓開始心肺復蘇心肺復蘇終止指標①病人已恢復自主呼吸和心跳；

②確定病人已死亡；

③心肺復蘇進行30分鐘以上，檢查病人仍無反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮后期復蘇（利用設備接著來）項目特點呼吸道的管理氣管插管，必要時施行氣管切開呼吸器的應用簡易呼吸器、呼吸囊一活瓣一面罩裝置和多功能呼吸器監(jiān)測后期復蘇期間，尤應重視呼吸、循環(huán)和腎功能的監(jiān)測胸內(nèi)心臟擠壓心臟托于掌心，除拇指以外的四指握住心臟對準大魚際肌群部藥物治療給藥途徑首選途徑為靜脈給藥，或由氣管內(nèi)給藥常用藥物腎上腺素是最常用、最有效的藥物；阿托品用于緩慢型心律失常；碳酸氫鈉糾正代酸輸液治療適當擴容，保持循環(huán)功能的穩(wěn)定室顫和電除顫單相波360J，雙相波120～200J起搏治療嚴重心動過緩、房室傳導阻滯用復蘇后治療維持良好的呼吸功能對腦復蘇病例尤為重要確保循環(huán)功能的穩(wěn)定保證一切復蘇措施能奏效的先決條件防治腎衰竭呼吸、心跳停止可能損害腎功能，應強調(diào)預防腦復蘇

定義指防治心跳停止后缺氧性腦損傷治療激素盡早使用，可預防組織水腫脫水治療甘露醇最常用，呋塞米為輔低溫治療頭部降溫以冰帽效果好低溫是降低大腦代謝的有效方法，腦復蘇時，要求維持肛溫在

A.36℃～34℃

B.34℃～32℃

C.32℃～30℃

D.30℃～28℃

E.28℃～26℃

『正確答案』B第十二章器官移植

一、分類分類特點舉例自體移植自己給自己腎動脈狹窄時，將腎血管與髂血管吻合，腎臟移植至髂窩（無排斥反應）同種移植別人給自己狹義的腎移植，術后需免疫抑制劑異種移植豬給人豬腎移植到人體，目前停留在動物實驗階段器官的保存：常用液備注單純冷卻法4℃平衡液或乳酸林格液較短時間內(nèi)保持器官的正常活力連續(xù)灌注法無細胞蛋白質(zhì)溶液800～1200ml經(jīng)灌注機的加熱器和加氧器處理后與器官連接進行循環(huán)灌注

二、排斥反應超急性加速性急性慢性機制不可逆的體液免疫反應，受者體內(nèi)抗體所致→血管內(nèi)凝血體液免疫為主，有免疫球蛋白、補體和纖維蛋白沉積細胞免疫反應，臨床最常見Th1、Mφ→炎癥（移植物功能喪失的常見原因）發(fā)生時間數(shù)分鐘或數(shù)小時術后2～5天多發(fā)生于術后1個月內(nèi)移植數(shù)月后臨表移植物腫脹，表面變紫色，器官迅速衰竭移植物功能迅速減退和衰竭突然畏寒、發(fā)熱，移植物腫大，移植物功能驟然惡化移植器官功能緩慢減退，增加免疫抑制藥無效病理器官實質(zhì)內(nèi)明顯水腫、出血和壞死，毛細血管和小血管內(nèi)血栓形成小動脈纖維蛋白樣壞死和明顯的血管內(nèi)血栓形成大量的單核細胞和淋巴細胞浸潤移植物血管周圍炎、內(nèi)膜增生硬化、動脈管腔狹窄閉塞，最終萎縮處理切除移植物，重新移植激素沖擊治療＋血漿置換大劑量激素沖擊或調(diào)整免疫抑制方案唯一有效療法是再次移植預后無法逆轉(zhuǎn)，肝對超急性排斥反應耐受性良好有逆轉(zhuǎn)可能大多數(shù)可逆轉(zhuǎn)較差

三、常見器官移植

（一）腎移植：療效最顯著。

（二）肝移植適應證：

原則上為進行性、不可逆性和致死性終末期肝病，且無其他有效治療方法，包括良性病變和惡性腫瘤。第十三章常見的體表腫物

一、色素痣類型特點備注交界痣分布在表、真皮的交界位置交界痣有惡變傾向，可發(fā)展