外科主治醫(yī)師資格筆試基礎(chǔ)知識考點解析 (15)：現(xiàn)代外科診療技術(shù)

外科主治醫(yī)師考試輔導基礎(chǔ)知識第10頁第十四章現(xiàn)代外科診療技術(shù)選擇性血管造影

介入治療

經(jīng)內(nèi)窺鏡診療技術(shù)

超聲診斷和介入超聲學

核素診斷

電子計算機X線斷層（CT）一、選擇性血管造影

最常應(yīng)用Seldinger（塞爾丁格）經(jīng)股動脈穿刺法，或根據(jù)需要經(jīng)肱動脈、腋動脈或鎖骨下動脈穿刺插管，行腹腔內(nèi)臟器、腦、盆腔、四肢、冠狀動脈等造影。

主要用于：

①確定血管有無阻塞、狹窄及動靜脈畸形等；

②確定體內(nèi)臟器出血和判定出血部位；

③確定腫瘤、膿腫、囊腫等占位性病變；

④了解局部血管解剖狀況。

（一）選擇性腹部動脈造影

可選擇的動脈有：腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、肝動脈、脾動脈、胃左動脈等。了解情況舉例堵塞、狹窄腸系膜動脈急性阻塞和慢性缺血綜合征畸形腹部血管的血管瘤、動靜脈畸形出血肝、脾、胰、腎等的出血，出血速度超過0.5ml／min即可顯影占位肝、脾、胰、腎等的腫瘤、囊腫等占位性病變血管解剖脾動脈或腸系膜上動脈造影顯示門靜脈等

腹部選擇性動脈造影的不良反應(yīng)：

1.惡心、嘔吐。

2.腹部脹痛。

3.腰痛等。（二）選擇性冠狀動脈造影

用于確定冠狀動脈硬化及其阻塞病變的部位、范圍和嚴重程度，對決定冠狀動脈旁路移植術(shù)指征和手術(shù)方法有重要價值。

（三）選擇性腦血管造影

主要用于顱內(nèi)腫瘤、膿腫、血腫、動脈瘤、動靜脈畸形、動脈阻塞性病變以及顱腦外傷后等的診斷和定位。二、介入治療

介入治療是指在X線影像監(jiān)視下應(yīng)用穿刺針穿刺或?qū)Ч懿迦塍w腔內(nèi)，采集標本，灌注藥物等進行診斷和治療的技術(shù)。

（一）選擇性動脈栓塞術(shù)操作步驟選擇性動脈造影（確定病變性質(zhì)、部位和范圍）→導管置于擬栓塞部位→造影劑證實部位合適→注入栓塞物栓塞物自體血凝塊、明膠海綿、碘油乳劑、聚乙烯醇、不銹鋼圈等使用范圍止血臟器的急性動脈出血腫瘤原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤的姑息治療（控制出血、減輕疼痛，使腫瘤縮小，灌注化療藥物）血管病治療動靜脈畸形或異常術(shù)前處理作為某些手術(shù)前的處理，以減少手術(shù)出血不良反應(yīng)選擇性動脈栓塞術(shù)的反應(yīng)與栓塞部位和范圍有關(guān)。多見腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)以及頭痛、發(fā)熱等全身反應(yīng)，異位栓塞、并發(fā)感染致膿毒血癥等是較嚴重的并發(fā)癥（二）經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)及血管內(nèi)支架管置放

A.經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)基本方法診斷性導管做造影（并且狹窄位置）→進導絲→置球囊→擴球囊適用范圍動脈粥樣硬化引起的動脈狹窄；心臟瓣膜狹窄；Budd-Chiari綜合征等主要并發(fā)癥1.穿刺部位出血；2.血栓形成；3.假性動脈瘤；4.血管穿孔等B.血管內(nèi)支架管置放術(shù)（成形術(shù)搞不定用支架）

金屬內(nèi)支架有：

1.熱形狀記憶式

2.自膨式

3.球囊擴張式

C.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）步驟右頸靜脈穿刺→置入導管（肝內(nèi)穿刺使肝V和門V形成通道）→球囊導管擴張通道→置入支架保持其通暢適應(yīng)證1.肝硬化門脈高壓癥

2.食管靜脈曲張反復(fù)出血或伴頑固性腹水

3.食管靜脈曲張不能手術(shù)的急性大出血（三）灌注藥物治療適應(yīng)證注入藥物消化道出血血管升壓素、生長抑素等惡性腫瘤氟尿嘧啶、表阿霉素、絲裂霉素等溶栓治療鏈激酶、尿激酶、蝮蛇抗栓酶等腸缺血（腸系膜血管閉塞、周圍血管痙攣性疾?。├浰趬A、妥拉唑啉等（四）非血管性介入治療

1.經(jīng)皮穿刺活組織檢查。

2.經(jīng)皮穿刺抽吸引流或造瘺術(shù)。

3.膽道及泌尿道的介入性取石、碎石。

4.管道狹窄的擴張及支撐導管或內(nèi)支架管置放。

三、內(nèi)鏡外科

（一）纖維胃鏡、十二指腸鏡

用途備注定位診斷食管、胃、十二指腸的炎癥、糜爛、潰瘍、息肉、腫瘤、憩室、靜脈曲張可診斷和治療內(nèi)鏡電凝切除息肉等良性病變經(jīng)內(nèi)鏡下止血電凝止血適用于直徑小的動靜脈和毛細血管出血注射硬化劑靜脈曲張的緊急出血常用曲張靜脈結(jié)扎靜脈曲張常用緊急出血常用逆行胰膽管造影

（ERCP）適應(yīng)證梗阻性黃疸的鑒別診斷中有重要意義（腫瘤、結(jié)石、炎癥、狹窄）并發(fā)癥胰腺炎0ddi括約肌切開術(shù)適應(yīng)證乳頭部的良性狹窄或較小的膽總管結(jié)石并發(fā)癥急性膽管炎、急性胰腺炎、乳頭出血、十二指腸乳頭部腹膜后穿孔等（二）纖維結(jié)腸鏡觀察范圍整個結(jié)腸，甚至可達末端回腸20～50cm適用范圍出血原因不明的下消化道出血的定位和診斷腫瘤良性/惡性腫瘤活檢明確性質(zhì)息肉可摘除其他鋇餐不能診斷或不適用者，結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)查并發(fā)癥最主要和嚴重的并發(fā)癥是穿孔，穿孔多發(fā)生在乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸交界和結(jié)腸脾區(qū)等處

該處腸腔相對狹窄，結(jié)腸系膜長，腸管迂曲游離性大，鏡檢時易拉長游離的腸管或鏡身容易結(jié)襻，易造成乙狀結(jié)腸穿孔（三）纖維膽道鏡

纖維膽道鏡可以進入三級甚至更細的膽管。

作用：

1.直接觀察膽道內(nèi)部情況。

2.可以通過取石鉗、取石網(wǎng)、活檢鉗等通過T管竇道清除肝內(nèi)外膽管結(jié)石。

3.可以進行活組織檢查以明確肝內(nèi)外膽管狹窄的性質(zhì)以及發(fā)現(xiàn)腫瘤。

并發(fā)癥：發(fā)熱、竇道穿破、膈下及肝下膽汁積聚等。

（四）泌尿系統(tǒng)內(nèi)鏡

在傳統(tǒng)的硬性膀胱鏡基礎(chǔ)上，近年來又發(fā)明了輸尿管腎盂鏡、經(jīng)皮腎鏡及可曲性的纖維膀胱尿道鏡等。

（五）關(guān)節(jié)腔內(nèi)鏡

可以通過小切口在直視下對關(guān)節(jié)內(nèi)的組織和病變進行診斷，并完成手術(shù)。

目前已用于髖、膝、肩、肘、距小腿（踝）等關(guān)節(jié)。

四、超聲診斷和介入超聲學

（一）超聲

常用的超聲儀器類型：

1.A型超聲診斷儀：亦稱超聲示波儀。

2.B型超聲診斷儀：亦稱超聲顯像儀，應(yīng)用最廣泛。

3.M型超聲心動圖儀：主要對心血管疾病的診斷具有特殊的意義。

4.D型超聲血流儀：是應(yīng)用多普勒效應(yīng)探測血液流動和臟器活動。

超聲診斷在外科的應(yīng)用：檢查部位作用腹部常用B超診斷和區(qū)別各種囊性、均質(zhì)或非均質(zhì)實質(zhì)性占位病變心血管瓣膜及心腔先天性心臟疾病、房室瓣膜和心室腱索疾病、心腔內(nèi)占位、心室壁改變以及心包腔積液等提供很有價值血管D型超聲可用于血管疾病如頸動脈、四肢動脈狹窄和阻塞性疾病，可顯示出狹窄和阻塞部位甲狀腺可有助于區(qū)分腫物的良惡性，明確囊性或?qū)嵭悦谀蛏诚的I結(jié)石，腎積水，膀胱腫瘤等（二）介入超聲

指應(yīng)用超聲顯像設(shè)備通過介入性方法達到診斷目的的技術(shù)，主要有：

1.超聲引導下穿刺活檢和標本采集。

2.超聲引導下經(jīng)皮穿刺造影。

3.超聲引導下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)或治療。

4.內(nèi)鏡超聲。

5.術(shù)中超聲。五、放射性核素診斷

當放射性藥物進入人體后，放射性核素集聚在某些臟器和組織后參與某些代謝過程，或流經(jīng)某些通道。通過放射性探測器在體表測定放射性活度和變化，便可判斷體內(nèi)某組織和臟器的解剖和生理改變。

臨床應(yīng)用的放射性核素和放射性藥物中99mTc應(yīng)用最廣泛。放射性核素診斷技術(shù)幾乎應(yīng)用到全身各個系統(tǒng)。

在外科的應(yīng)用：檢查部位適用范圍甲狀腺甲狀腺結(jié)節(jié)的功能判斷（高功能腺瘤）和良惡性的鑒別診斷肝膽系統(tǒng)包括肝實質(zhì)、膽道、肝血池和肝內(nèi)腫瘤顯影腎臟放射性核素圖和腎顯影技術(shù)，用以判斷腎功能、尿路梗阻和移植腎功能的監(jiān)測骨原發(fā)性骨惡性腫瘤在放射性核素骨顯影中的陽性率達70%～90%，且常較X線平片更早期發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。

骨轉(zhuǎn)移性腫瘤放射性核素顯影陽性率較高神經(jīng)系統(tǒng)對腦腫瘤顯影陽性率達78%～97%，對腦血栓、腦出血、腦膿腫以及顱腦損傷的診斷均有幫助心血管及肺冠心病、心肌梗死以及肺動脈栓塞等的診斷

六、電子計算機X線斷層掃描（CT）檢查部位適用范圍頭顱顱腦病變的首選方法，可診斷腦腫瘤、腦血管病并發(fā)癥（梗死或出血）、腦膿腫、腦外傷、寄生蟲病及先天發(fā)育畸形腹部原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性、良性或惡性腫瘤，診斷的正確率可達90%，對腹腔腫塊及腹膜后腫塊的發(fā)現(xiàn)及鑒別診斷，CT均優(yōu)于B超檢查胸部縱隔病變、肺內(nèi)小病灶的檢出有較高的診斷價值盆部可用于膀胱、子宮及附件腫瘤的診斷，并能檢出盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1.血管造影的并發(fā)癥哪個應(yīng)除外

A.穿刺部位血腫

B.血管內(nèi)膜剝脫

C.假性動脈瘤

D.原發(fā)病加重

E.血管破裂

『正確答案』D2.介入性超聲的應(yīng)用范圍應(yīng)除外

A.入院查體

B.治療性穿刺

C.超聲導向診斷性穿刺

D.內(nèi)鏡超聲

E.術(shù)中超聲

『正確答案』A3.核素檢查的特點，除外

A.可顯示器官和病變的大小、形態(tài)

B.是一種靜態(tài)顯像

C.可顯示器官和病變的位置

D.能提供器官組織生理、生化和代謝變化

E.是一種動態(tài)顯像

『正確答案』B4.對于懷疑惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，使用下列哪種檢查方法最好

A.核素全身骨掃描

B.CT掃描

C.透視

D.X線平片

E.MRI

『正確答案』A5.男性，60歲，左側(cè)腹部隱痛2個月，大便次數(shù)增多，有黏液及膿血便，查體：左腹部可觸及包塊，有輕壓痛，最有診斷意義的檢查是

A.全消化道造影

B.乙狀結(jié)腸鏡檢查

C.B超檢查

D.CEA檢查

E.血常規(guī)加便潛血檢查

『正確答案』B6.女性，21歲，因心慌、乏力消瘦就診。查體：心率126次/分，雙手細顫，雙眼稍突，頸部明顯增粗，雙側(cè)甲狀腺Ⅲ腫大，光滑，未觸及結(jié)節(jié)，聽診有血管雜音，明確診斷可選哪項檢查

A.雙側(cè)甲狀腺核素掃描

B.頸部多普勒超聲

C.頸部平片

D.頸部CT

E.選擇性血管造影

『正確答案』A