外科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)知識(shí)考點(diǎn)解析 (50)：泌尿男生殖其他疾病

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)相關(guān)專業(yè)知識(shí)/專業(yè)知識(shí)第8頁(yè)第五十四章泌尿男生殖其他疾病泌尿男生殖其他疾病

【考試大綱】精索靜脈曲張病因、表現(xiàn)、診斷與鑒別、治療②+③熟練掌握鞘膜積液病因、類型、表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療②+③熟練掌握【精索靜脈曲張】

（一）病因

1.先天解剖因素：

①精索靜脈瓣膜不健全，行徑長(zhǎng)，周圍支持結(jié)締組織薄弱；

②左側(cè)呈直角回流入左腎靜脈，血流阻力大。

③左側(cè)精索靜脈受到前側(cè)乙狀結(jié)腸的壓迫；

④腸系膜上動(dòng)脈和主動(dòng)脈在搏動(dòng)時(shí)壓迫左腎靜脈。

2.后天因素：

能使精索靜脈血液回流受障礙的機(jī)械性壓迫：腹腔內(nèi)或腹膜后腫物，特別是腎癌，腎靜脈或下腔靜脈癌栓，促使單側(cè)或雙側(cè)精索靜脈曲張，屬癥狀性精索靜脈曲張。（二）臨床表現(xiàn)

病變較輕：

一般無(wú)任何癥狀，而于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

常見(jiàn)癥狀：

陰囊下墜感和下腹部牽拉不適感，站立、行走過(guò)多或體力勞動(dòng)時(shí)加重，甚至引起疼痛，平臥或休息后好轉(zhuǎn)。

嚴(yán)重者：

站立時(shí)，陰囊松弛下垂，陰囊內(nèi)可看到或捫及蚯蚓團(tuán)狀性腫物。平臥后團(tuán)狀腫物明顯減輕或消失。

（三）診斷

在絲蟲(chóng)病流行區(qū)，應(yīng)與絲蟲(chóng)病所引起的陰囊內(nèi)淋巴管擴(kuò)張相鑒別。

根據(jù)曲張的程度可分為3度：

Ⅰ度：站立時(shí)看不到曲張的靜脈，觸診不明顯，患者屏氣增加腹壓（Valsalva試驗(yàn)）時(shí)方可觸及曲張的靜脈。

Ⅱ度：觸診可摸到曲張的靜脈，外觀正常。

Ⅲ度：曲張的靜脈成團(tuán)如蚯蚓狀，觸診明顯，從陰囊皮膚外觀可以見(jiàn)到曲張的靜脈。

（四）鑒別診斷

發(fā)病年齡多在30歲以上，平臥時(shí)曲張的精索靜脈并不縮小，尤其是右側(cè)的精索靜脈曲張要應(yīng)提高警惕，常為腹膜后病變所致。（五）治療

無(wú)明顯癥狀并能正常生育者：一般無(wú)需手術(shù)治療。

伴有不育或精液異常者：

無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)手術(shù)治療。

青少年的精索靜脈曲張：盡早地手術(shù)治療。

癥狀不典型或伴有精神官能癥：可采用非手術(shù)治療，包括使用陰囊托帶、局部冷敷、避免性生活過(guò)度等。

腹膜后腫瘤或腎腫瘤引起的癥狀性精索靜脈曲張：

應(yīng)積極尋找原發(fā)病，并給予適當(dāng)?shù)闹委?。手術(shù)治療的并發(fā)癥：

①睪丸鞘膜積液：發(fā)生率為3%～33%，主要原因與局部淋巴回流受阻有關(guān)。

②精索內(nèi)動(dòng)脈損傷和結(jié)扎：低位切口損傷了精索內(nèi)動(dòng)脈可造成睪丸的萎縮，因此可借助于手術(shù)放大鏡仔細(xì)操作，保護(hù)精索內(nèi)動(dòng)脈。

③復(fù)發(fā)：往往是因?yàn)槁┰鷱埖撵o脈所致。

【鞘膜積液】

（一）病因

鞘膜積液是圍繞睪丸的鞘膜腔內(nèi)液體積聚超過(guò)正常量而形成的囊腫病變。

在胎兒發(fā)育過(guò)程中，睪丸由腹膜后下降，經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰囊時(shí)，同時(shí)有兩層腹膜進(jìn)入陰囊。這部分隨睪丸和附睪下降的腹膜稱鞘狀突。（二）分類

1.睪丸鞘膜積液：

睪丸固有鞘膜內(nèi)積液增加，這是最常見(jiàn)的一種?？煞衷l(fā)性和繼發(fā)性，前者病因不明，后者可因外傷、或附睪炎和睪丸腫瘤等引起。

2.精索鞘膜積液：腹膜鞘狀突兩端閉合，而中間的精索部分未閉，腫物位于陰囊上方或腹股溝管，呈橢圓形。

3.睪丸、精索鞘膜積液（嬰兒型）：

腹膜鞘狀突在內(nèi)環(huán)處閉合而其他部分未閉合。精索部分的鞘膜與睪丸固有鞘膜形成一體的積液，呈梨形，但與腹腔不通。

4.交通性鞘膜積液（先天性）：

由于腹膜鞘狀突未閉，上與腹腔、下與睪丸鞘膜腔相通。陰囊部積液實(shí)為腹腔液，積液量可隨體位的改變而變化。

（三）臨床表現(xiàn)

小兒鞘膜積液并無(wú)明顯癥狀，常為偶然發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者訴陰囊有腫物，

陰囊下墜感，一般無(wú)疼痛；

巨大的鞘膜積液常影響行走和勞動(dòng)。

（四）診斷與鑒別診斷

斜疝：

回納后壓迫外環(huán)，咳嗽時(shí)有沖擊感，如內(nèi)容為腸管，可間及氣過(guò)水聲，透光試驗(yàn)為陰性，無(wú)波動(dòng)感。

睪丸腫瘤：

質(zhì)實(shí)而硬，透光試驗(yàn)陰性。

繼發(fā)性鞘膜積液：

為了明確診斷，可行診斷性穿刺，但睪丸惡性腫瘤引起的積液，切勿穿刺，以防促其轉(zhuǎn)移。

（五）治療

1.非手術(shù)治療：

嬰幼兒?jiǎn)渭冃郧誓しe液往往可以自行吸收，也無(wú)需手術(shù)治療；病程緩慢，積液較少并且無(wú)明顯癥狀：無(wú)需特殊治療。

急性癥狀性或外傷引起的鞘膜積液：對(duì)原發(fā)病的治療后，可以自行消退

疼痛癥狀嚴(yán)重：穿刺減壓，緩解癥狀。

2.手術(shù)治療

原則：切除多余的鞘膜，然后將剩余的鞘膜進(jìn)行翻轉(zhuǎn)縫合。下列對(duì)睪丸鞘膜積液特點(diǎn)的描述中，不正確的是

A.疼痛，并因積液增多疼痛加重

B.睪丸固有鞘膜內(nèi)積液增加

C.多呈卵圓形，位于陰囊內(nèi)，表面光滑，囊性感，睪丸被包裹不易觸及

D.原發(fā)性病因不明

E.繼發(fā)性可因外傷、睪丸或附睪炎和睪丸腫瘤引起

『正確答案』A下列對(duì)精索鞘膜積液特點(diǎn)的描述中，錯(cuò)誤的是

A.位于陰囊上方或腹股溝內(nèi)

B.腹膜鞘狀突兩端閉合，而中間的精索部分未閉

C.囊內(nèi)積液與腹腔和睪丸固有鞘膜均不相通

D.與睪丸分界不清楚

E.呈橢圓形或菱形，下方可觸及睪丸、附睪

『正確答案』D下列選項(xiàng)中，哪項(xiàng)不是繼發(fā)性鞘膜積液的病因

A.陰囊外傷

B.腹外疝

C.急性睪丸炎

D.附睪炎

E.精索炎

『正確答案』B鞘膜積液的手術(shù)治療，最常用的方法是

A.鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)

B.睪丸鞘膜折疊術(shù)

C.鞘膜切