市醫(yī)院醫(yī)療糾紛索賠協(xié)議書(shū)

第頁(yè)共頁(yè)市醫(yī)院醫(yī)療糾紛索賠協(xié)議書(shū)甲方：(患者姓名)身份證號(hào)碼：(身份證號(hào)碼)乙方：(醫(yī)院名稱(chēng))統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：(統(tǒng)一社會(huì)信用代碼)根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療事故處理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方本著平等、自愿、公正、合法的原則，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議：第一條協(xié)議內(nèi)容1.甲方為患者，于（日期）入院就診于乙方醫(yī)院，患（疾病名稱(chēng)）。期間發(fā)生了（疾病或醫(yī)療）糾紛。2.本協(xié)議是甲、乙雙方依法和平解決醫(yī)療糾紛，共同維護(hù)患者合法權(quán)益的約定。第二條糾紛認(rèn)定與責(zé)任確認(rèn)1.經(jīng)甲乙雙方自愿遵循診療規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)，共同確定本次（疾病或醫(yī)療）糾紛責(zé)任。2.乙方無(wú)過(guò)錯(cuò)的情況下，乙方不承擔(dān)責(zé)任，不支付任何賠償金額。3.乙方部分有過(guò)錯(cuò)的情況下，甲方與乙方一致認(rèn)定甲方方承擔(dān)（比例）的責(zé)任，乙方負(fù)責(zé)承擔(dān)（比例）的賠償責(zé)任。第三條賠償金額及支付方式1.根據(jù)糾紛責(zé)任情況，本次賠償金額為人民幣（金額）元。2.賠償金額在簽署本協(xié)議之日起（支付方式）支付。第四條解除協(xié)議的情形1.在履行本協(xié)議的過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)甲方隱瞞或提供虛假情況，乙方有權(quán)解除本協(xié)議。2.甲方違反本協(xié)議約定的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議并追究其相應(yīng)法律責(zé)任。第五條法律責(zé)任1.甲、乙雙方均承諾在解決本次醫(yī)療糾紛過(guò)程中遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，積極配合政府有關(guān)部門(mén)的調(diào)查，并按時(shí)、按規(guī)定履行協(xié)議的義務(wù)。2.如因一方違反協(xié)議而給對(duì)方造成經(jīng)濟(jì)、名譽(yù)或其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第六條爭(zhēng)議解決1.因執(zhí)行本協(xié)議所發(fā)生的爭(zhēng)議，甲、乙雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的可提交有關(guān)機(jī)構(gòu)或仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解或仲裁。2.本協(xié)議的解釋、生效、變更和終止均適用中華人民共和國(guó)法律法規(guī)。第七條協(xié)議生效1.本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字并加蓋公章后即為生效，具有法律效力。2.本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，均具有同等的效力。甲方（患者）乙方（醫(yī)院）簽字：