《病歷討論》課件

病歷討論解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科張曉軍現(xiàn)病史患者男性，68歲，主因發(fā)現(xiàn)右肺多發(fā)結節(jié)影12天入院病程中無咳嗽、咳痰及呼吸困難無咯血、胸痛無發(fā)熱、乏力、盜汗等不適癥狀有高血壓、糖尿病、前列腺增生、十二指腸球部潰瘍病史無免疫缺陷性疾病病史無特殊理化毒物及生物接觸史無動物接觸史有種植花草愛好多年吸煙史40年，已戒6年既往史實驗室檢查

血常規(guī)：WBC:7.06*10e9/L，N:0.565，L:0.368,Hb:164g/L，Plt:152*10e9/L，RBC:7.04*10e12/L

血沉：5mm/h：

CRP：0.08mg/dL

肝功、腎功能、電解質正常腫瘤標記物：正常中性粒細胞堿性磷酸酶染色：正常細胞免疫：CD3淋巴細胞亞群測定0.76N,CD4淋巴細胞亞群測定0.38L,CD8淋巴細胞亞群測定0.30H,NK細胞0.10N，B淋巴細胞0.07N

免疫球蛋白：正常結核抗體陰性；結明三項陰性；痰查抗酸菌陰性痰病理檢查陰性，痰病原學檢查無特殊發(fā)現(xiàn)

ANCA、ANA、抗GBM抗體均（-），類風濕因子（-）心電圖:正常腹部超聲檢查:前列腺增生，余未見異常胸部CT檢查:右上肺多發(fā)結節(jié)影，其中一個稍大，邊緣稍毛糙，見胸膜凹陷征和血管集束征，其余結節(jié)表現(xiàn)為磨玻璃樣密度頭顱CT:未見異常圖1入院胸片(2008-6)圖2入院胸部CT小結

1.患者無不適，查體CT發(fā)現(xiàn)右上肺多發(fā)結節(jié)。

2.CT表現(xiàn)：分布特點:病變見于右上肺,多在胸膜下或靠近胸膜。形態(tài)學特點：大小不一致，大約8~9個，最大的約10mm，余0.2~0.6mm，邊緣模糊;最大者密度尚均勻，見胸膜凹陷征和血管集束征，余呈磨玻璃樣密度縱隔及雙肺門淋巴結不大診斷?右肺多發(fā)結節(jié)性質待查?常見的病因有:1.支氣管-肺感染性病變:包括細菌(如金黃色葡萄球菌、結核桿菌)、真菌(如曲霉菌、隱球菌、放線菌)、病毒、寄生蟲等;2.腫瘤:肺泡癌、血源性或淋巴轉移性肺癌；3.結締組織性疾病:如皮肌炎、硬皮病、肺出血_腎炎綜合征等。4.結節(jié)病;5.間質性肺疾病;1.多發(fā)結節(jié)型細支氣管肺泡癌2.肺轉移性腫瘤，磨玻璃影的肺轉移瘤3.

肺多發(fā)性結核結節(jié)4.

肉芽腫性疾?。孩俑腥拘匀庋磕[：細菌、真菌感染②非感染性肉芽腫：結節(jié)病進一步檢查？進一步檢查？①繼續(xù)多次痰病原學檢查②G實驗，GM實驗③纖維支氣管鏡檢查④PET/CT檢查⑤增強胸部CT

⑥CT引導下經皮穿刺肺活檢檢查結果G實驗、GM實驗均陰性PET/CT：右肺多發(fā)結節(jié)，部分伴異常放射性濃聚，不除外惡性可能，最大結節(jié)SUV5.14右腎上腺可疑濃聚雙腎上腺MR平掃+動態(tài)增強：未見異常診斷？

1.多發(fā)結節(jié)型細支氣管肺泡癌？

2.炎性肉芽腫待排CT引導下經皮穿刺肺活檢肺隱球菌病病理學改變：查見隱球菌菌體：呈圓形，淡藍或灰色，直徑為4－7μm，菌體大小有差異.菌體周見透明的空隙。特征性的診斷依據(jù)：

PAS染色菌體外膜呈鮮紅色。肺隱球菌病肺隱球菌病

新型隱球菌在土壤中廣泛存在。干燥鴿糞飛揚形成氣溶膠經呼吸道吸入致病。多發(fā)于青壯年多見于30~50歲;約1/3病人無癥狀;免疫功能正常的宿主,年發(fā)病率約為0.4/10萬~0.9/10萬,而免疫功能損害者,特別是AIDS患者,肺隱球菌發(fā)病率約為6%~10%。

常年養(yǎng)花→接觸有隱球菌的土壤→吸入新型隱球菌孢子→呼吸道→右上肺

不通風

直接鏡檢:下呼吸道分泌物,支氣管盥洗液,痰等標本進行印度墨汁染色,見到外圈透光的厚壁菌體;分離培養(yǎng)隱球菌培養(yǎng)仍然是確診的“金標準”。分離培養(yǎng)能確診隱球菌，需時2~5天。病原學檢查免疫學檢查方法血標本隱球菌抗原檢測能早期快速診斷，具有重要的臨床價值。隱球菌抗原:膠乳凝集試驗檢測新生隱球菌莢膜多糖抗原,是一種簡便、快速、有效診斷隱球菌感染的實驗室方法。病灶靠近胸膜者可行經皮肺穿刺活檢，陽性率可達80%~90%肺隱球菌病的X線表現(xiàn)類型多樣,有下列表現(xiàn):

(1)結節(jié)或團塊狀陰影:約占40%~60%,可為單個或多個,也可為單側或雙側,常位于胸膜下,結節(jié)大小不一,直徑為1~10cm。邊界可清楚銳利,也可模糊或帶有小毛刺；(2)肺實質浸潤:占20%~40%；(3)空洞性病變:約占20%；(4)混雜性改變：表現(xiàn)為結節(jié)、斑片、團塊、大葉實變等多樣化病灶共存；(5)間質性改變,少數(shù)患者可表現(xiàn)為磨玻璃樣改變和微小結節(jié)性損害；(6)其他:胸腔積液,常伴隨胸膜下結節(jié)。對于免疫功能正常的肺隱球菌病患者:無癥狀者：密切觀察或口服氟康唑200~400mg/d,3~6個月。輕~中度癥狀者：氟康唑200~400mg/d,6~12個月;或伊曲康唑200~400mg/d,6~12個月;若不能口服,可予兩性霉素B0.5~1mg/kg/d(總量1~2g)重癥患者：兩性霉素B0.5~0.8mg/kg/d+5-氟胞嘧啶37.5mgq6h口服,培養(yǎng)轉陰（約6周）后;改用氟康唑200mg/d口服,可持續(xù)至24個月合并隱球菌腦膜炎患者：兩性霉素B0.7~1.0mg/kg/d+5-氟胞嘧啶100mg/kg/d,連續(xù)2周;然后再用氟康唑400mg/d,至少10周，或兩性霉素B脂質體3~6mg/kg/d單藥連續(xù)治療6~10周。治療美國感染病學會IDSA對于免疫功能異常的肺隱球菌病患者：(1)培養(yǎng)陰性的肺隱球菌病患者，推薦治療方案同免疫功能正常的肺隱球菌病患者;(2)培養(yǎng)陽性的肺隱球菌病患者，呼吸道癥狀屬于輕到中度，氟康唑或伊曲康唑200~400mg/d

，終身使用?；蚍颠?00mg/天+氟胞嘧啶100~150mg/kg/d，共10周;(3)對重癥患者則按照中樞神經系統(tǒng)隱球菌感染方案治療。美國感染病學會IDSA2008-6-112008-11-52009-5-9治療：氟康