重度子癇前期產(chǎn)后管理、遠(yuǎn)期預(yù)后及再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要內(nèi)容

重度子癇前期產(chǎn)后管理、遠(yuǎn)期預(yù)后及再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要內(nèi)容重度子癇前期是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重階段，是妊娠期特有的疾病，也是目前產(chǎn)科研究最活躍的領(lǐng)域之一。不僅僅增加母兒近期病死率，對(duì)母親和后代的遠(yuǎn)期健康也有深遠(yuǎn)影響。產(chǎn)科醫(yī)生不能僅限于滿足每例重癥孕產(chǎn)婦的救治成功，更要關(guān)注母兒雙方最佳預(yù)后和生存期健康問(wèn)題。1產(chǎn)后管理胎兒及胎盤的娩出迄今仍是重度子癇前期的根治療法，通常產(chǎn)后最初幾天即呈現(xiàn)出臨床體征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)自發(fā)、迅速甚至完全的緩解。然而，在產(chǎn)后48?72h甚至產(chǎn)后1周內(nèi)，發(fā)生肺水腫、急性腎功能不全、HELLP綜合征、子癇、心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍持續(xù)存在。產(chǎn)后血流動(dòng)力學(xué)的改變及管理治療措施是否得當(dāng)是并發(fā)癥發(fā)生的敏感因素。因此，在此期間需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及適宜的治療。1.1監(jiān)測(cè)患者需在康復(fù)室加強(qiáng)監(jiān)測(cè)24?48h，包括觀察意識(shí)狀態(tài)、對(duì)外界反應(yīng)、陰道及手術(shù)傷出血量，血壓、血流動(dòng)力學(xué)（以無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)為主）、液體出入量及尿量的監(jiān)測(cè)，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血液生化指標(biāo)。同時(shí)，臨床醫(yī)生也要注意患者的主訴及臨床查體，如心、肺的聽(tīng)診。1.2解痙治療硫酸鎂有預(yù)防子癇發(fā)作、輕度降壓、改善臟器微循環(huán)的作用，其效果優(yōu)于其他的抗痙攣藥物，所以仍然是目前治療重度子癇前期的首選藥物。產(chǎn)后硫酸鎂需要繼續(xù)應(yīng)用24h，注意觀察尿量、呼吸及腱反射。對(duì)于重度子癇前期病情沒(méi)有改善或HELLP綜合征病情持續(xù)惡化的患者，硫酸鎂治療可以維持更長(zhǎng)時(shí)間。Fontenot等一項(xiàng)硫酸鎂治療重度子癇前期的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)表明，以產(chǎn)后出現(xiàn)利尿現(xiàn)象(連續(xù)2h尿量>1mL/h)作為確定終止重度子癇前期產(chǎn)婦硫酸鎂治療的臨床參考指標(biāo)，結(jié)果顯示無(wú)不良結(jié)局發(fā)生，且不需重新啟動(dòng)治療。為產(chǎn)后硫酸鎂的合理應(yīng)用提供了循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。1.3降壓治療因25%子癇前期患者產(chǎn)后可出現(xiàn)病情惡化，產(chǎn)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，尤其是分娩后3?6d。重度子癇前期尤其是早發(fā)型子癇前期患者，產(chǎn)后需行降壓治療，使收縮壓<160mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒張壓<110mmhg<span=,,,l>;產(chǎn)后非重度高血壓但有合并癥，如糖尿病、腎病患者，應(yīng)使血壓控制在130?139/80?89mmHg。哺乳期可用的抗高血壓藥物包括：硝苯地平、拉貝洛爾、甲基多巴、卡托普利和依那普利。但是目前尚無(wú)足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明哪種降壓藥效果最好。1.4液體治療及利尿子癇前期患者應(yīng)盡可能減少液體入量，以避免肺水腫及心衰的發(fā)生。其液體攝入總量常規(guī)應(yīng)限于80mL/h或1mL/(kgh)，當(dāng)出現(xiàn)少尿(<15ml<span="">/h)，尤其是產(chǎn)后6h內(nèi)，若無(wú)慢性腎疾病和血清肌酐升高，可不予治療，密切監(jiān)測(cè)液體出入量即可。傳統(tǒng)觀念一般不主張應(yīng)用利尿劑，但當(dāng)出現(xiàn)腦水腫、心衰等情況時(shí)可以應(yīng)用，在使用過(guò)程中需注意利尿劑可能造成機(jī)體水、電解質(zhì)失調(diào)。而近期國(guó)外一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)包括264例病人）結(jié)果顯示，對(duì)重度子癇前期患者產(chǎn)后短期應(yīng)用利尿劑伽速尿，20mg/d，連用5d）可以使其血壓更快降為正常，并且減少降壓藥物的需要。國(guó)內(nèi)亦有相關(guān)研究證明，積極干預(yù)子癇前期患者的液體失衡對(duì)降低急性肺水腫的發(fā)生有非常重要的意義，同時(shí)發(fā)現(xiàn)干預(yù)組平均動(dòng)脈壓水平明顯降低，血壓得到有效地控制，減少了降壓藥物的使用及腦血管意外的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)重度子癇前期患者產(chǎn)后利尿劑的應(yīng)用提出了新的觀點(diǎn)，但尚需進(jìn)一步深入、大樣本的研究支持。1.5產(chǎn)褥期常見(jiàn)并發(fā)癥1.5.1HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，該病以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)。產(chǎn)后HELLP綜合征約占HELLP綜合征的30%，且大多發(fā)生于產(chǎn)后48h內(nèi)，故產(chǎn)后24?48h內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，多數(shù)患者可于產(chǎn)后48h內(nèi)癥狀減輕或消失。72h病情無(wú)緩解，甚至惡化或伴有多器官功能衰竭時(shí)，可以用血漿置換療法，補(bǔ)充部分血漿因子，促進(jìn)血管內(nèi)皮恢復(fù)，使病情緩解，必要時(shí)轉(zhuǎn)相關(guān)科室繼續(xù)治療。1.5.2產(chǎn)后出血重度子癇前期患者常因病情危重需在足月前行剖宮產(chǎn)終止妊娠，所以其發(fā)生產(chǎn)后出血的臨床常見(jiàn)原因以子宮收縮乏力和凝血功能障礙多見(jiàn)，而胎盤因素及軟產(chǎn)道損傷較少。重度子癇前期患者的病理過(guò)程常累及多個(gè)臟器，故治療需兼顧心臟、腦、腎臟等重要臟器功能，臨床處理及監(jiān)護(hù)需更加嚴(yán)密細(xì)致。除一般的復(fù)蘇措施外，尤其注意輸液時(shí)輸注速度不宜過(guò)快，以免誘發(fā)肺水腫、心力衰竭；由于重度子癇前期患者血壓高，心血管系統(tǒng)負(fù)荷重，產(chǎn)后宮縮劑的應(yīng)用除縮宮素外均會(huì)受到一定的限制，常規(guī)方法治療無(wú)效時(shí)應(yīng)盡早行外科手術(shù)治療。無(wú)血塊形成及穿刺點(diǎn)滲血時(shí)應(yīng)首先考慮凝血功能障礙，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子。應(yīng)保持纖維蛋白原＞1.g/L，血小板計(jì)數(shù)＞50X109/L，紅細(xì)胞壓積在0.30左右。上述膠體液及血液的輸注需嚴(yán)密控制速度并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及尿量。1.5.3腦血管意外腦血管意外主要分為出血性和缺血性兩類，前者包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，后者為腦血栓形成、腦梗死。子癇前期患者如果出現(xiàn)血壓迅速升高，伴惡心、頭痛、上腹部疼痛和明顯的水腫等癥狀時(shí)，常提示病情惡化，有發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診，采取緊急干預(yù)措施，并行CT或MRI檢查確診。因疾病往往進(jìn)展迅速，因此，觀察臨床癥狀的變化比實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化更有價(jià)值。一般處理包括保持安靜，減少搬動(dòng)及干擾，頭部抬高并敷冰袋，保持局部低溫，減少出血及降低局部腦代謝率。保持呼吸通暢，防止誤吸，根據(jù)血氧合狀態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)行氧療。保持水電解質(zhì)平衡，在解痙治療的基礎(chǔ)上，依據(jù)卒中類型選擇相應(yīng)的內(nèi)科治療方法。對(duì)于預(yù)防妊娠期及產(chǎn)褥期的腦卒中，控制血壓為第一要?jiǎng)?wù)。HELLP綜合征患者如果合并收縮壓顯著增高，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)謹(jǐn)慎，因有增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。1.5.4腎功能衰竭因腎小球血液灌注量和腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎小管壞死或腎皮質(zhì)壞死而致急性腎衰。因此，早期診斷并積極治療，適時(shí)終止妊娠是防止子癇前期腎衰的關(guān)鍵。在治療子癇前期并發(fā)腎衰時(shí)除病因治療外，血液透析治療起了關(guān)鍵的作用，可有效地糾正患者的高鉀血癥、水中毒、氮質(zhì)血液及酸中毒，加之血透時(shí)需用肝素，對(duì)合并DIC患者有利于改善血液高凝狀態(tài)，減少微血栓的形成。腎功能損傷一旦進(jìn)入少尿期，使鎂離子排出困難，易蓄積中毒，此時(shí)應(yīng)停用硫酸鎂。1.5.5多器官功能障礙綜合征(MODS)重度子癇前期患者的全身小動(dòng)脈痙攣，引起母體心、腦、肝、腎等重要器官缺血缺氧，極易發(fā)生MODS。資料顯示，重度子癇前期、產(chǎn)后出血是產(chǎn)科MODS的主要病因。危重孕產(chǎn)婦應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行強(qiáng)化治療，由ICU專業(yè)人員、產(chǎn)科醫(yī)師和相關(guān)學(xué)科醫(yī)師共同組成的一個(gè)團(tuán)隊(duì)，采用多學(xué)科監(jiān)護(hù)和救治方法，對(duì)發(fā)生功能障礙器官系統(tǒng)地給予積極的臟器支持治療，如及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣。對(duì)于水負(fù)荷過(guò)重、少尿的急性腎功能衰竭患者積極進(jìn)行連續(xù)性腎替代治療(CRRT)。應(yīng)用抗血栓素解除血小板聚集的藥物如阿司匹林，潘生丁?？刂瞥鲅?，糾正貧血，預(yù)防凝血功能障礙，輸注低分子右旋糖苷、新鮮冰凍血漿、血小板及成分血。常規(guī)進(jìn)行肝臟超聲檢查，觀察肝臟大小及肝包膜下有無(wú)血腫。MODS孕產(chǎn)婦病情變化快、發(fā)展迅猛，處理不及時(shí)死亡率可能更高。如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)誘因并采取正確的治療措施，患者往往能夠康復(fù)，這是產(chǎn)科不同于其他MODS患者搶救的特別之處。1.6其他子癇前期患者應(yīng)考慮對(duì)產(chǎn)后血栓的預(yù)防，尤其是產(chǎn)前臥床時(shí)間超過(guò)7d或剖宮產(chǎn)術(shù)后患者。但是產(chǎn)后移除硬膜外導(dǎo)管患者，至少2h后才能開始使用低分子肝素。1.7產(chǎn)后隨訪及健康指導(dǎo)有重度子癇前期病史婦女尤其早發(fā)型子癇前期)，應(yīng)篩查有無(wú)慢性高血壓、潛在腎疾病和血栓形成傾向。進(jìn)行宣教，告知患者下次妊娠與此次妊娠的時(shí)間間隔＜2＜span=""＞年或》5年時(shí)，可能再度發(fā)生子癇前期。鼓勵(lì)超重婦女減輕體重，以減少未來(lái)妊娠風(fēng)險(xiǎn)和保持健康。如果產(chǎn)后高血壓持續(xù)超過(guò)6周，則說(shuō)明患者有慢性高血壓可能，需要?？漆t(yī)生治療。2遠(yuǎn)期預(yù)后2.1罹患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)觀察到重度子癇前期婦女產(chǎn)后高血壓、急性心肌梗死、慢性缺血性心臟病、心絞痛、中風(fēng)等心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。我國(guó)女性人群高血壓的患病率為7.3%?10.3%，據(jù)報(bào)道重度子癇前期病史婦女慢性高血壓發(fā)病率可達(dá)18%。盧潔等研究顯示重度子癇前期病史婦女在產(chǎn)后1?3年內(nèi)高血壓的患病率高達(dá)33.9%。Magnussen等的研究結(jié)果相似，有重度子癇前期病史的婦女患高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)為對(duì)照組的3倍調(diào)整后OR=3.1，95%CI2.2?4.3)。重度子癇前期患者血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)水平明顯升高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL)水平明顯減低，隨機(jī)血糖水平升高，并且體重指數(shù)顯著增加。其與心血管疾病有著相似的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，均表現(xiàn)為代謝異常狀態(tài)、炎癥應(yīng)答增強(qiáng)、血液高凝狀態(tài)及內(nèi)皮功能紊亂。正是這些多系統(tǒng)的病理生理變化導(dǎo)致或部分導(dǎo)致了其遠(yuǎn)期心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。亦有學(xué)者提出，子癇前期是冠狀動(dòng)脈疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并建議以股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈中一內(nèi)膜厚度（IMT）作為篩查評(píng)價(jià)指標(biāo)。疾病嚴(yán)重程度重、產(chǎn)次多及復(fù)發(fā)性子癇前期均增加遠(yuǎn)期心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。2.2罹患腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)重度子癇前期患者遠(yuǎn)期發(fā)生微量蛋白尿、終末期。腎病的風(fēng)險(xiǎn)增高。在重度子癇前期疾病過(guò)程中，血管內(nèi)皮損傷因子進(jìn)入母體循環(huán)系統(tǒng)，引起全身廣泛性內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，包括腎臟，其典型表現(xiàn)為“腎小球內(nèi)皮增生”，屬于血栓性微血管病范疇。尤其是早發(fā)型重度子癇前期對(duì)腎臟疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響更為明顯，顯著高于其他因素，如肥胖、血脂異常、心血管疾病等的影響。2.3罹患代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)有研究表明重度子癇前期患者產(chǎn)后遠(yuǎn)期II型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3.68倍。子癇前期患者表現(xiàn)以內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂及脂類改變?yōu)樘卣鞯囊葝u素抵抗綜合征和高胰島素血癥，并產(chǎn)后仍然存在胰島素敏感性受損。研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期患者甲狀腺功能減退的發(fā)生率很高，且T3、T4降低程度與子癇前期嚴(yán)重程度相關(guān)，這提示子癇前期患者存在甲狀腺功能的變化。子癇前期患者的抗血管生成因子，如可溶性Endoglin（sEng）和可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（sFlt-1高表達(dá)，而高濃度的抗血管生成因子可能對(duì)甲狀腺造成損害，并遺留遠(yuǎn)期傷害。2.4罹患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)一項(xiàng)大型的流行病學(xué)研究，證實(shí)妊娠期高血壓疾病，尤其是子癇前期患者其乳腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（OR=0.7，95%CI0.5?1.0），而復(fù)發(fā)性子癇前期患病風(fēng)險(xiǎn)則更低（OR=0.3，95%CI0.1?0.9）。有研究報(bào)道，子癇前期患者與正常妊娠者相比，有著不同的激素水平，其血液循環(huán)中雌激素、類胰島素樣生長(zhǎng)因子水平較低，而雄激素、一胎兒球蛋白、HCG水平較高。但也有學(xué)者得出相反的結(jié)論。因此，其可能的生物學(xué)機(jī)制尚須進(jìn)一步研究?？梢钥闯觯囟茸影B前期和慢性系統(tǒng)性疾病共享諸多高危因素。重度子癇前期對(duì)母親遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，很可能是全身血管病變持續(xù)影響的結(jié)果。3再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估雖然不同的研究得出的數(shù)據(jù)不盡相同，但均顯示有子癇前期病史者，再次妊娠時(shí)子癇前期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，尤其是前次妊娠為重度子癇前期者。在無(wú)子癇前期病史的女性中，再次妊娠子癇前期發(fā)生率為0.7%?1.8%，但在有子癇前期病史的女性再次妊娠時(shí)，總體再發(fā)率為6.8%?14.7%，而重度子癇前期患者再發(fā)率甚至高達(dá)50%。3.1發(fā)病孕周和分娩孕周對(duì)再發(fā)率的影響前次妊娠發(fā)病孕周與再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，即發(fā)病孕周愈早再發(fā)率愈高，其中發(fā)病孕周<28<span="">周的重度子癇前期再發(fā)率為21%。分娩孕周也是重度子癇前期再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素之一，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨初次分娩孕周的增加而降低。分娩孕周33-36周者，再次妊娠時(shí)子癇前期發(fā)生率21.9%;而分娩孕周<28<span="">周者，子癇前期再發(fā)率可高達(dá)38.6%。3.2疾病嚴(yán)重程度對(duì)再發(fā)率的影響研究顯示，重度子癇前期尤其是早發(fā)型重度子癇前期再次妊娠時(shí)更易發(fā)生子癇、胎盤早剝、HELLP綜合征、腎功能衰竭、心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于單純蛋白尿者。有報(bào)道伴發(fā)HELLP綜合征的患者，再次妊娠子癇前期發(fā)病率達(dá)43%,HELLP綜合征再發(fā)率27%。一項(xiàng)前瞻性研究表明，盡管接受了良好的產(chǎn)前保健，有子癇病史的女性再次妊娠仍有16%再次發(fā)生子癇。3.3出生體重對(duì)再發(fā)率的影響目前觀點(diǎn)認(rèn)為胎兒生長(zhǎng)受限和子癇前期均為胎盤源性疾病，兩者在基因表達(dá)方面有共同性。首次妊娠胎兒生長(zhǎng)受限是再次妊娠發(fā)生子癇前期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)，子癇前期發(fā)病越早、疾病越嚴(yán)重，胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生率也越高。前次妊娠出生體重＜25g＜span=""＞的病例，相比正常出生體重者，再次妊娠子癇前期再發(fā)率升高(11.9%vs6.6%)。3.4易栓癥對(duì)再發(fā)率的影響有證據(jù)表明，重度子癇前期及早發(fā)型重度子癇前期與遺傳性或獲得性易栓癥顯著相關(guān)。在重度子癇前期患者中，伴易栓癥者母親發(fā)病率及再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均明顯增高(46.7%vs25.9%)。因此，需對(duì)有重度子癇前期病史的女性進(jìn)行易栓因子的篩查。對(duì)陽(yáng)性結(jié)果者給予預(yù)防性低分子肝素，以防止不良結(jié)局的發(fā)生。但目前尚需大樣本、前瞻性研究的支持。3.5其他因素對(duì)再發(fā)率的影響母親年齡、吸煙、體重指數(shù)(BMI)、妊娠間隔及體重變化、多胎等因素對(duì)子癇前期再發(fā)率也有影響。母親年齡＞35歲、吸煙均增加再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。肥胖和超重的女性，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于BMI正常者。而在兩次妊娠間期BMI降低者子癇前期總體再發(fā)率12.8%,BMI維持不變者再發(fā)率14.8%,BMI增加者再發(fā)率則升至18.5%。再次妊娠的時(shí)間間隔＜2＜span=""＞年或》5年時(shí)，再度發(fā)生子癇前期的可能性增加。對(duì)比單胎，初次為雙胎妊娠者子癇前期再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低一半以上(14.%VS.6.8%),提示雙胎子癇前期發(fā)病機(jī)制與單胎不同。3.6再次妊娠圍生期結(jié)局重度