9鞏膜病10晶狀體病

第九章鞏膜病齊魯石化醫(yī)院集團中心醫(yī)院龐松然第一節(jié)概述鞏膜是眼球壁的最外一層﹐由致密的膠原和彈性纖維構(gòu)成﹐主要起著保護眼球的作用。其外表由球結(jié)膜和筋膜覆蓋不與外界接觸﹐深層幾無血管。內(nèi)外表毗鄰脈絡(luò)膜上腔。因此鞏膜病變較少﹐一旦發(fā)生病變﹐修復力差﹐反響緩慢﹐病程冗長﹐治療效果差﹐且易復發(fā)。1、炎癥---表層鞏膜〔血管〕

解剖部位：前和后鞏膜炎

病變的深度：表層鞏膜炎和鞏膜炎即鞏膜深部炎癥2、鞏膜變性---鞏膜本身第二節(jié)表層鞏膜炎定義：是一種復發(fā)性、暫時性、自限性鞏膜表層組織的非特異性炎癥。分類：結(jié)節(jié)性、單純性結(jié)節(jié)性表層鞏膜炎特征：局限性、充血性結(jié)節(jié)樣隆起、可推動，結(jié)節(jié)及周圍結(jié)膜充血和水腫，壓痛。2-4周可反復發(fā)作單純性表層鞏膜炎特征：發(fā)作突然、疼痛輕微、局限性或彌漫性充血和水腫。1-數(shù)天鑒別：結(jié)膜炎1球結(jié)膜充血鞏膜充血起源結(jié)膜血管表層鞏膜血管部位近穹隆部重局限性顏色鮮紅色紫紅色壓痛無明顯結(jié)膜移動性可隨結(jié)膜移動不隨之移動1‰腎上腺素滴眼可消失不消失病種結(jié)膜病鞏膜病治療1-2周內(nèi)自愈對癥：局部滴用血管收縮劑減輕充血抗炎：局部、全身激素第三節(jié)鞏膜炎定義：為鞏膜基質(zhì)層的炎癥，其病情及預后遠比表層鞏膜炎嚴重，對眼的結(jié)構(gòu)和功能有一定破壞性。特點：40-60歲，女性多，50%以上累及雙眼。分類：前和后鞏膜炎病因：感染、自身免疫、代謝及其他如外傷等。前鞏膜炎彌漫性：40%，預后好。鞏膜呈彌漫性充血，球結(jié)膜水腫。結(jié)節(jié)性：44%。壞死性：14%，破壞性大，視力損害。單眼發(fā)病。多發(fā)生眼部及全身并發(fā)癥。病理改變?yōu)殪柲ね鈱友馨l(fā)生閉塞性脈管炎。無血管—壞死變薄可向后蔓延。結(jié)節(jié)性：44%，局部鞏膜呈紫紅色充血，炎癥浸潤與腫脹形成結(jié)節(jié)樣隆起，結(jié)節(jié)質(zhì)硬、壓痛、不能推動。壞死性鞏膜炎以斑片狀無血管區(qū)為特點非壞死性鞏膜炎以鞏膜深層血管充血為特點，可形成結(jié)節(jié)或異常交通支。后鞏膜炎赤道前方及視神經(jīng)周圍的一種肉芽腫性炎癥。2%，單眼發(fā)病多。病癥：程度不同的眼痛和壓痛、視力減退，也可頭痛。體征：①眼瞼及球結(jié)膜水腫，充血不明顯或無，如眼外肌受累可致運動受限或復視。②眼底檢查：脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜皺褶和條紋、視盤和黃斑水腫、局限性隆起等。輔助檢查：B超、CT、MRI顯示后鞏膜增厚，熒光素眼底血管造影有助于與其他眼底病鑒別。鑒別：眶蜂窩織炎〔眼球突出更明顯，并伴有發(fā)熱、白細胞增高等全身中毒病癥〕治療盡早發(fā)現(xiàn)，及時治療1、對因：2、對癥：3、抗炎：非甾體激素類抗炎，禁用結(jié)膜下注射。4、手術(shù)：5、并發(fā)癥治療：第四節(jié)鞏膜葡萄腫定義：由于鞏膜的先天性缺陷或病理損害使其變薄、抵抗力減弱時，在眼內(nèi)壓作用下鞏膜以及深層的葡萄膜向外擴張膨出，并顯露出葡萄膜顏色而呈藍黑色，稱為鞏膜葡萄腫。第十章晶狀體病晶狀體特點：由晶體囊、晶體上皮及蛋白含量豐富的晶體纖維組成。——雙凸面——有彈性——無血管主要病變：白內(nèi)障晶狀體異位第一節(jié)白內(nèi)障概述：晶狀體混濁稱為白內(nèi)障。老化、遺傳、代謝異常、外傷、輻射、中毒和局部營養(yǎng)不良等可引起晶狀體囊膜損傷，使其滲透性增加，喪失屏障作用，或?qū)е戮铙w代謝紊亂，使晶狀體蛋白發(fā)生變性，形成混濁。分類：1、病因：老年性、外傷性、并發(fā)性、代謝性、中毒性、輻射性、發(fā)育性、后發(fā)性等。2、時間：先天性、后天性3、形態(tài)：點狀、冠狀、板層。4、部位：皮質(zhì)性、核性、囊膜下。5、程度：未成熟、成熟、過熟。病癥：視力障礙：比照敏感度下降：屈光改變：近視、散光單眼復視或多視畏光、眩光：色覺：看物體顏色較暗或呈黃色視野缺損：*二、年齡相關(guān)性白內(nèi)障分皮質(zhì)性，核性和后囊膜下三類。[病因]環(huán)境、營養(yǎng)、遺傳、紫外線、外傷、[臨床表現(xiàn)]漸進性、無痛性視力減退畏光、眩光單眼復視或多視1、皮質(zhì)性白內(nèi)障〔1〕初發(fā)期〔incipientstage〕〔2〕膨脹期〔intumescentstage〕或未成熟期〔immaturestage〕〔3〕成熟期〔maturestage〕〔4〕過熟期〔hypermaturestage〕皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空泡、水裂和板層別離。〔1〕初發(fā)期混濁首先在晶體周邊部出現(xiàn)，呈楔形其尖端指向中心，散瞳后可見到眼底紅反光中有黑色楔形暗影，集合成輪輻狀。瞳孔區(qū)仍透明，視力無影響〔右上圖〕?！?〕膨脹期體積漸增大，虹膜被推向前方，前房變淺，有發(fā)生青光眼的可能。混濁加重，視力明顯減退。在未成熟期晶體前囊下皮質(zhì)尚未完全混濁，用斜照法檢查時，可在光源同側(cè)瞳孔區(qū)看到新月形投影，這是此期的特征〔以下圖〕。虹膜投影〔3〕成熟期晶體全部混濁，虹膜投影消失。視力降至眼前手動或光感。此時晶體囊腔內(nèi)的張力降低，晶體囊與皮質(zhì)易別離，是白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)最理想的時期?！?〕過熟期晶體體積縮小，對虹膜的支持力減弱，可見前房加深、虹膜震顫現(xiàn)象。晶體核下沉〔見以下圖〕，患者視力可以突然提高。并發(fā)癥：乳化狀的晶體皮質(zhì)進入前房，可刺激產(chǎn)生晶體源性葡萄膜炎；假設(shè)皮質(zhì)被巨噬細胞吞噬，堵塞房角可產(chǎn)生晶體溶解性青光眼。過熟期白內(nèi)障2、核性白內(nèi)障早期周邊部皮質(zhì)為透明，散大瞳孔后用徹照法檢查，在周邊部環(huán)狀紅色反光中，中央有一盤狀暗影?！灿疑蠄D〕核的密度增大，屈光指數(shù)增加，病人常訴說老視減輕或近視增加。中央和周邊部的屈光力不同，單眼復視或多視。3、后囊膜下白內(nèi)障在晶體后極部囊膜下的皮質(zhì)淺層出現(xiàn)棕黃色顆粒，其中夾雜著小空泡，外觀似鍋巴狀。常與皮質(zhì)及核混濁同時存在，因混濁位于視軸區(qū)，早期即影響視力。治療當白內(nèi)障的開展影響到工作及日常生活時，應當考慮手術(shù)治療。囊外摘除〔超聲乳化〕+人工晶體植入術(shù)囊內(nèi)摘除術(shù)，術(shù)后給予眼鏡、角膜接觸鏡矯正視力。三、先天性白內(nèi)障先天性白內(nèi)障是在胎兒發(fā)育過程中晶體發(fā)育障礙的結(jié)果。表現(xiàn)為各種形態(tài)的混濁。其病因有二類：一是由遺傳因素決定的，多屬常染色體顯性遺傳。二是孕期母體或胚胎的病變對胚胎晶體的損害，常合并有眼及全身其他先天畸形。分類：極性白內(nèi)障〔polarcataract〕分前極和后極兩種。分別位于視軸區(qū)前后囊，為局限性混濁，靜止性，后極性混濁邊緣不齊，對視力影響較大〔以下圖〕。冠狀白內(nèi)障對稱性的周邊深層皮質(zhì)混濁。呈放射狀排列形如花冠，靜止性，中央部及周邊部透明，多不影響視力。治療：恢復視力、減少弱視和盲目的發(fā)生對視力影響不大者：觀察明顯影響視力者：及早手術(shù)，最遲不超過6個月。風疹綜合征患兒不宜過早手術(shù)。

無晶體眼：需進行屈光矯正、視力訓練，防治弱視，促進融合功能的發(fā)育。眼鏡矯正：影像差是22～35％。角膜接觸鏡：影像差是8％。人工晶體植入術(shù)：單眼最早2歲。保守治療：雙側(cè)不完全白內(nèi)障如果視力在0.3以上，那么不必手術(shù)。但嬰幼兒無法檢查視力，，如果白內(nèi)障位于中央，通過清亮的周邊局部能見到眼底，可不考慮手術(shù)，可不考慮手術(shù)，可長期用擴瞳劑，直到能檢查視力時，決定是否手術(shù)。但是阿托品擴瞳，產(chǎn)生了調(diào)節(jié)麻痹，因此閱讀時需戴眼鏡矯正。四、外傷性白內(nèi)障

1、眼部鈍挫傷：Vossius環(huán)狀混濁，瞳孔緣虹膜色素上皮破裂脫落在晶體外表，可在數(shù)日后消失，也可長期存在。玫瑰把戲白內(nèi)障：由于晶體受到打擊后，其纖維和縫的結(jié)構(gòu)被破壞，液體向縫間和板層間移動，形成放射狀混濁，如玫瑰把戲。傷后數(shù)小時或數(shù)周內(nèi)發(fā)生，局部可以吸收；另外一些傷后數(shù)年才發(fā)生，多為永久性的。板層白內(nèi)障：因囊膜完整性受到影響，滲透性改變。全白內(nèi)障：較嚴重的挫傷能使晶體囊膜破裂，房水進入皮質(zhì)內(nèi)，晶體可在短時間內(nèi)完全混濁，皮質(zhì)可局部吸收。除白內(nèi)障外，還伴有其他眼外傷表現(xiàn)。2、穿通傷引起的白內(nèi)障

多數(shù)是晶體囊膜破裂后，房水進入皮質(zhì)引起晶體很快混濁，可同時伴發(fā)虹膜睫狀體炎，繼發(fā)性青光眼及眼內(nèi)感染。3、爆炸傷引起的白內(nèi)障

鈍挫傷及穿通傷兩種可能觸電引起前囊及前囊下皮質(zhì)混濁。多靜止診斷在檢查外傷性白內(nèi)障病人時，必須高度注意有無眼內(nèi)異物。有時鞏膜的傷口不易發(fā)現(xiàn)而造成誤診。

3、電擊傷引起的白內(nèi)障治療：視力影響不大：觀察視力影響明顯：手術(shù)有并發(fā)癥者：抗炎、降眼壓等治療后手術(shù)摘除混濁的晶體，并且盡可能植入人工晶體。五、代謝性白內(nèi)障因代謝障礙引起的晶狀體混濁〔一〕糖尿病性白內(nèi)障：〔二〕半乳糖性白內(nèi)障：〔三〕手足搐搦性白內(nèi)障：又稱低鈣性白內(nèi)障〔一〕糖尿病性白內(nèi)障：是糖尿病的并發(fā)癥，可分為二種類型：真性糖尿病性白內(nèi)障和糖尿病患者的年齡相關(guān)性白內(nèi)障。后者較多見，與老年性白內(nèi)障相似，但發(fā)生較早，進展較快，容易成熟。前者多發(fā)生于30歲以下、病情嚴重的幼年型糖尿病患者。雙眼，進展迅速，可在數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月內(nèi)全混。可伴有屈光變化，血糖升高，近視；血糖降低，遠視。治療：控制糖尿病，手術(shù)?！捕嘲肴樘切园變?nèi)障：為常染色體隱性遺傳生后數(shù)日或數(shù)周內(nèi)發(fā)生多為繞核性白內(nèi)障治療：無乳糖或半乳糖飲食〔三〕手足搐搦性白內(nèi)障：由血清鈣過低引起有手足搐搦、骨質(zhì)軟化和白內(nèi)障三項典型改變雙眼晶狀體前后皮質(zhì)內(nèi)有輻射狀或條紋狀混濁，與囊膜間有透明帶隔開，囊膜下可見紅、綠或藍色結(jié)晶微粒。治療：①補鈣。②手術(shù)，術(shù)中容易出血應予注意。六、并發(fā)性白內(nèi)障是由于眼部其它疾病如葡萄膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜色素變性、眼內(nèi)腫瘤和高度近視等影響晶體的營養(yǎng)和代謝而引起的晶體混濁。原發(fā)病表現(xiàn)，單眼。治療：①治療原發(fā)病。②手術(shù)。③先控制炎癥，再手術(shù)。④術(shù)后激素量大，時間長。七、藥物及中毒性白內(nèi)障長期應用或接觸對晶狀體有毒性作用的藥物或化學品，可導致晶狀體渾濁。1、糖皮質(zhì)激素：2、縮瞳劑：3、氯丙嗪：4、三硝基甲苯：治療：合理用藥，注意查晶體；發(fā)現(xiàn)后停藥；手術(shù)。八、放射性白內(nèi)障因放射線所致的晶狀體混濁1、紅外線所致的白內(nèi)障2、電離輻射所致的白內(nèi)障3、微波所致白內(nèi)障治療：防護鏡；手術(shù)。是指白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后，或外傷性白內(nèi)障局部皮質(zhì)吸收后所形成的晶狀體后囊膜混濁〔PCO〕。囊外摘除術(shù)后PCO的發(fā)生率可高達50％。兒童期白內(nèi)障術(shù)后幾乎均發(fā)生PCO。影響視力時，可用Nd：YAG激光治療，或手術(shù)將瞳孔區(qū)的晶體后囊膜刺開或剪開。術(shù)后滴用糖皮質(zhì)激素，并觀測眼壓。九、后發(fā)性白內(nèi)障十、白內(nèi)障手術(shù)與人工晶體植入術(shù)

*〔一〕白內(nèi)障手術(shù)的適應癥：視力：當白內(nèi)障的開展影響到工作及日常生活時，即可考慮手術(shù)治療。矯正視力低于0.3者。醫(yī)療：青光眼、糖尿病美容：白瞳〔二〕術(shù)前準備視功能檢查：低于0.08，查光感、光定位和色覺。眼壓：檢查眼前段：檢查晶體混濁情況：Ⅰ透明，無核，軟；Ⅱ黃白色和黃色，核軟；Ⅲ深黃色，中等硬度核；Ⅳ棕色或琥珀色，硬核；Ⅴ棕褐色或黑色，極硬核。了解眼后段的情況：彩超測量和計算：角膜曲率、眼軸全身情況：血壓正常；糖尿病者空腹血糖在8.3mmol/L以下；心臟、凝血等。沖洗淚道和結(jié)膜囊：抗感染藥物：2-3天，tid；一天，Q2h；6小時，半小時一次。散瞳〔三〕手術(shù)方法1、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)〔ECCE〕操作方法：①開瞼②牽引③結(jié)膜切口④角鞏膜緣切口⑤擴大切口⑥挽核⑦縫合⑧去除殘留皮質(zhì)⑨植入IOL⑩分層縫合。特點：保存后囊膜，減少內(nèi)眼的干擾，減少眼后段并發(fā)癥，可植入后房型人工晶體。切口較大，術(shù)后反響重，恢復慢，并有散光可能。2、白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)操作方法：①開瞼②角膜緣內(nèi)切口③輔助切口④環(huán)行撕囊⑤水別離⑥超乳碎核⑦吸除殘留皮質(zhì)⑧植入IOL⑨吸除粘彈劑⑩檢查刀口是否滲漏。特點：具有ECCE優(yōu)點的同時，還具有手術(shù)切口小，手術(shù)時間短，術(shù)后反響輕，切口愈合快,術(shù)后散光小，且更容易矯正或控制。3、白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)〔ICCE〕包括囊膜在內(nèi)的晶狀體完整摘除優(yōu)點：操作簡單，瞳孔區(qū)透明，不會發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障缺點：術(shù)后易發(fā)生后節(jié)并發(fā)癥。*〔四〕白內(nèi)障術(shù)后的視力矯正人工晶體：最好方法--多焦點物像放大1%~2%，術(shù)后迅速恢復視力、雙眼單視和立體視覺，無環(huán)形暗點，周邊視野正常。眼鏡：高度正球面鏡，物像放大20%~35%，單眼術(shù)后易出現(xiàn)復視。角膜接觸鏡：物像放大7%~12%，無環(huán)形暗點，周邊視野正常。摘戴麻煩。白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥〔1〕術(shù)后并發(fā)切口滲漏引起的淺前房；〔2〕脈絡(luò)膜脫離伴有切口滲漏；〔3〕瞳孔阻滯；〔4〕持續(xù)性角膜水腫；〔5〕少量前房積血或伴高眼壓；〔6〕上皮植入前房的治療效果不好，預后較差；〔7〕白內(nèi)障術(shù)后的葡萄膜炎；〔8〕白內(nèi)障術(shù)后青光眼的治療應局部和全身進行降壓處理的同時進行病因治療?！?〕人工晶狀體位置異常保守治療無效時一般均采取手術(shù)復位，必要時將人工晶狀體取出或更換人工晶狀體；〔10〕白內(nèi)障后囊膜混濁；〔11〕對視網(wǎng)膜并發(fā)癥，黃斑囊樣水腫；〔12〕視網(wǎng)膜脫離；第二節(jié)晶狀體異位和脫位出生時晶狀體就不在正常位置，稱為晶狀體異位。出生后由于先天因素、外傷或一些疾病使晶狀體位置改變，稱為晶狀體脫位。病因：先天、外傷、炎癥